王云夢，王瑞霞

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)［1］，約占妊娠總數(shù)的0.4%～0.8%［2］。該病病因復(fù)雜，目前已明確的病因有免疫、遺傳、解剖、內(nèi)分泌等因素，但仍有約50%患者病因不明［3］。基因檢測、免疫療法等治療手段因不良反應(yīng)不明確及費用昂貴而應(yīng)用受限。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)嚴(yán)重影響女性身心健康和家庭和諧，尋求經(jīng)濟、有效的治療方法迫在眉睫。

張晉峰教授為國務(wù)院津貼專家，山西省中醫(yī)院名中醫(yī)，從事婦科臨床工作近40年，診治婦科疑難病癥有獨特見解，善將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，形成獨具一格的診療理念。張教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)多采用“清、種、安”三步階梯式療法，取得確切療效。張教授治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主張分期論治：“清”即清理胞宮，預(yù)培其損；“種”即滋陰補陽，調(diào)經(jīng)種子；“安”即補腎安胎，穩(wěn)固胎元，針對臨床常見免疫性流產(chǎn)張教授又自擬經(jīng)驗方抑亢助孕湯對癥下藥，靈活變通。

1 病因病機

1.1 腎陰虛為本復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”等范疇。腎為先天之本，藏精主生殖，“陰精之施也，陰血能攝也，精成其子，血成其胎”，精血足則胎易成。卵為生殖之精，精藏于腎，腎陰依賴于腎陽溫煦，陰長至“重”時，在天癸協(xié)作下得以滋養(yǎng)、生化，從而促使卵泡發(fā)育成熟、排出。腎為胞絡(luò)之所系，沖任之本在腎，若稟賦不足或經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)耗傷腎精，陰虛則“重陰”不足，腎中陰陽動態(tài)轉(zhuǎn)換受制，影響精卵發(fā)育成熟；“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”，陰損及陽，腎陽虛則鼓動、生發(fā)功能失調(diào)，胞宮失于溫煦，胎元生長受限，故見屢孕屢墮。

1.2 瘀血、肝郁為標(biāo)針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，王清任最早提出瘀血致病論，言“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地……胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)。”為后世醫(yī)家從“瘀”論治滑胎提供理論依據(jù)。張教授認為，現(xiàn)在大多人久坐少動的生活方式易損傷脾胃之氣，令氣血乏源，氣為血之帥，氣虛則血液運行遲緩，日久化瘀，阻于胞宮；意外妊娠多次人工流產(chǎn)易損傷腎氣，傷及血絡(luò)，惡血留內(nèi)新血不生，以致再次妊娠氣血不足以下灌胞宮養(yǎng)胎，故致“小產(chǎn)”。瘀血既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，瘀血不去，新血難生，故祛瘀通絡(luò)，調(diào)暢沖任，令氣血通降和順，胎元方安。

婚久不孕或?qū)以袑覊櫿咭讘n思多慮，肝氣郁結(jié)，再次妊娠難免精神緊張，五志化火皆可耗傷陰液，使機體呈“陰常不足”之態(tài)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)生殖功能，肝陰不足則肝體失養(yǎng)，疏泄功能失常，沖任氣血失于和順，血行逆亂，故而無子；“蓋沖任之血，肝所主也”，肝藏血，儲存血液、調(diào)節(jié)血量，肝血不足則沖任失養(yǎng)，卵泡缺乏生長物質(zhì)，子宮內(nèi)膜養(yǎng)護乏源，日久胞脈瘀阻，胞宮氣血運行受限，故孫思邈提倡婦人妊娠期間要“無悲哀思慮驚動”“和心志”以調(diào)心神、和性情。

臟腑功能紊亂及氣血陰陽失調(diào)均可影響沖任二脈導(dǎo)致先兆流產(chǎn)，張教授認為，該病與肝、腎關(guān)系最為密切，瘀血既為其病理產(chǎn)物又為致病因素。腎主封藏，肝主疏泄，二者藏泄有度月經(jīng)方可按時來潮，肝藏血，精血同源，腎精虧虛則沖任不充，系胎無力，肝體失養(yǎng)則氣機失調(diào)，氣血逆亂，瘀血內(nèi)生，影響生殖。腎中陰陽動態(tài)轉(zhuǎn)換、天癸至竭有度、胞宮藏瀉有時是妊娠的必備條件?；诖?，張教授總結(jié)出腎陰虛為本，瘀血、肝郁為標(biāo)的發(fā)病機理，臨床施治不離滋陰補腎之大法，并注重活血祛瘀、調(diào)暢情志以和順氣血。

2 三步階梯式療法

2.1 清理胞宮，預(yù)培其損“瘀者，積血也”，現(xiàn)代病理研究表明，流產(chǎn)為基底蛻膜出血、蛻膜海綿層出血壞死或血栓形成所致，基底蛻膜反復(fù)出血可使胚胎絨毛與蛻膜層分離，刺激子宮收縮，故而流產(chǎn)［4］。瘀血即離經(jīng)之血，或溢于脈外，或阻于經(jīng)脈、臟腑內(nèi)，既是病理產(chǎn)物又是致病因素。反復(fù)人工流產(chǎn)、宮腔鏡、腹腔鏡等操作易損傷胞脈，形成瘀血，阻滯沖任?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！睆?fù)發(fā)性流產(chǎn)者體內(nèi)瘀血日久，營血虧損，易感寒邪，唯有散寒化瘀方可使胞宮溫煦，沖任通暢，胎有所養(yǎng)。張教授在治療第一階段秉承“有故無殞，亦無殞也”的治療理念巧用益母生化湯化瘀通絡(luò)、清理胞宮，促進子宮復(fù)舊。

生化湯是傅青主為“產(chǎn)后多虛多瘀”者所立方劑，由當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草等5味藥物組成，具有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，該方有消炎止痛、抑制粘連、促進子宮收縮等作用［5］。張教授臨床用藥結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，衷中參西，自擬益母生化湯靈活運用于臨床，該方在生化湯基礎(chǔ)上加生蒲黃、益母草、五靈脂、馬齒莧、女貞子、墨旱蓮而成，通利與溫補并用，加強原方祛瘀復(fù)舊之效。方中益母草性滑而利，有保護神經(jīng)、抗感染、抗癌、抑制血小板聚集等效［6］，可加強當(dāng)歸活血化瘀之功；馬齒莧清熱解毒涼血，與益母草合用可促進子宮收縮，減少出血；蒲黃、五靈脂合用可“直取厥陰之滯”，有推陳致新之功；女貞子“補肝腎，安五臟，強腰膝”，與墨旱蓮合用共同補益先天之本，滋養(yǎng)肝腎之陰。

滑胎防重于治，故第一階段清理胞宮時要進行反復(fù)流產(chǎn)的病因篩查，以便對癥下藥，避免再次誘發(fā)流產(chǎn)，待去除潛在病因后方可行“種子”階段。張教授臨床將其歸為“瘀毒”范疇，認為腎陰虧虛，瘀熱互結(jié)是其發(fā)病機制，治療應(yīng)從調(diào)節(jié)免疫力、消除炎癥感染入手，張教授自擬經(jīng)驗方抑亢助孕湯（熟地黃、山藥、赤芍、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸、續(xù)斷、牛膝、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、苧麻根、半枝蓮等）靈活運用于臨床，該方首取玉屏風(fēng)散扶正祛風(fēng)、益氣固表、增強免疫力，次用六味地黃湯益氣滋陰，“壯水之主，以制陽光”；后借牛膝、半枝蓮等藥清熱活血解毒，引血下行，使瘀毒之邪有出路，全方共奏滋陰補腎、清熱活血解毒之功。

2.2 滋陰補陽，調(diào)經(jīng)種子腎中陰陽隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性消長變化是月經(jīng)按時來潮的關(guān)鍵?！澳芯珘?，女經(jīng)調(diào)”，兩精相合，方可受孕，數(shù)墮胎患者耗傷沖任氣血，損傷腎氣，胞宮藏泄失度，月經(jīng)多不能按期而至，故胞宮復(fù)舊后，張教授順應(yīng)其藏瀉功能先予調(diào)經(jīng)，同時把握時機，順勢而為，助孕種子。

行經(jīng)期血室正開，治療應(yīng)“通因通用”，促進胞宮行血，張教授此期選用調(diào)經(jīng)散活血行氣，促進胞宮“瀉而不藏”。調(diào)經(jīng)散在五味調(diào)經(jīng)散（丹參、赤芍、益母草、艾葉、五靈脂）的基礎(chǔ)上加澤蘭、牛膝、車前子等活血利濕藥，促使瘀血經(jīng)水下行。

經(jīng)后期胞宮空虛，子宮藏而不瀉，“精滿方可攝精成孕，血足胞宮易于容物”，故選補腎養(yǎng)血，促進陰精增長之品，張教授此期用助孕一號方補腎填精，促進卵泡發(fā)育。助孕一號方在《傅青主女科》養(yǎng)精種玉湯基礎(chǔ)上加覆盆子、菟絲子、山藥、白術(shù)、香附等5味中藥而成，覆盆子、菟絲子相須為用，補腎益氣，助長先天之精，山藥、白術(shù)健脾益氣，補益后天之精，并佐香附疏肝行氣，理氣寬中。諸藥合用，共奏補腎養(yǎng)血、填精助孕之效。

經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，為陰陽轉(zhuǎn)化的氤氳時期，治療不離滋陰補陽、補腎活血之法，張教授此期常用桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁等藥行氣活血，并結(jié)合微觀辨證適時選用紫石英、穿山甲、皂角刺、桔梗等促使卵泡排出。

經(jīng)前期陽氣漸長，此期胞脈氣血滿盈，可以攝精成孕，“種植窗口期”即在此期，治療應(yīng)以維持黃體功能，補腎助孕為主，張教授自擬坐胎方（艾葉、黃芪、香附、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、紫河車、仙茅、淫羊藿、鹿角霜、枸杞子、巴戟天等）補腎填精、益氣養(yǎng)血安胎，諸藥配伍既能補益腎氣，又可鞏固沖任，使胎有所系，孕有所成。

2.3 補腎安胎，穩(wěn)固胎元連墮數(shù)次者，孕后積極服藥穩(wěn)固胎元，久則可以留，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者多責(zé)之腎精虧虛，沖任失養(yǎng)，再次妊娠易生胎漏、胎動不安等，此類患者孕后保胎尤為重要。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者行保胎治療應(yīng)盡早，無須等到出現(xiàn)臨床癥狀，且保胎時間應(yīng)超過以往流產(chǎn)孕周，并注意臥床休息，調(diào)暢情志。

壽胎丸是清代張錫純治療滑胎經(jīng)典方，張教授自擬保胎方即在此方基礎(chǔ)上加減而成，方中太子參、白術(shù)、甘草、生地炭、白芍、當(dāng)歸、黃芪為八物湯去滑利之茯苓、辛香之川芎加黃芪而成，八物湯可改善激素水平，與黃芪共同調(diào)節(jié)免疫功能［7］；菟絲子具類雌激素作用［8］，合杜仲、鹿角霜、川續(xù)斷補腎益精、固沖安胎；阿膠可改善血液動力［9］，與苧麻根、白及、仙鶴草共同收斂止血安胎；白芍抑制子宮收縮［10］，與甘草合用既可酸甘化陰，又可緩急止痛；丹參改善血液循環(huán)，與三七合用活血止血，補中有瀉；最后巧用酸棗仁養(yǎng)心安神，緩解焦慮情緒。諸藥合用，共奏滋腎養(yǎng)血、固沖安胎之效。

3 驗案舉隅

田某，女，29歲，2018年3月14日初診。以連續(xù)自然流產(chǎn)3次、間斷腹痛半年為主訴就診。訴每于妊娠60余天胎兒停止發(fā)育，既往月經(jīng)規(guī)律，周期28～32 d，經(jīng)期5～7 d，有血塊。末次月經(jīng)2018年3月4日，末次流產(chǎn)時間2017年12月。自身抗體檢測：抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體陽性。性激素、優(yōu)生優(yōu)育、支原體、衣原體、婦科彩超、甲狀腺功能及男方精液常規(guī)未見明顯異常?？滔掳Y見：間斷下腹疼痛，面色黯，眼眶黧黑，腰困，情志不暢，胸悶不舒，余未見明顯不適。舌暗紅有瘀點，苔薄白，脈細澀。婦科彩色超聲提示：盆腔積液，未見明顯器質(zhì)性改變。中醫(yī)診斷：滑胎（腎虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。治法：補腎活血、清理胞宮、祛瘀復(fù)舊。益母生化湯加減，具體藥物組成：阿膠6 g，益母草15 g，生蒲黃10 g，馬齒莧15 g，當(dāng)歸10 g，五靈脂10 g，桃仁10 g，川芎6 g，炮姜炭6 g，丹參10 g，雞血藤15 g，巴戟天10 g，酸棗仁10 g，甘草3 g，共10劑，免煎水沖服，每日1劑，分早晚服用。

2018年4月8日二診，末次月經(jīng)2018年4月3日，血塊減少，無痛經(jīng)，眼眶暗，面色始紅，腹痛好轉(zhuǎn)，舌暗，苔薄白，脈細澀，上方加紫石英15 g，繼服10劑。

2018年4月20日三診，無腹痛，眼眶周圍顏色變淡，面色轉(zhuǎn)紅，腰困減輕，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細，遂投抑亢助孕湯加減，具體藥物組成：續(xù)斷10 g，牛膝10 g，丹參10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，熟地黃10 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，苧麻根10 g，半枝蓮10 g，蒲公英15 g，茺蔚子10 g。15劑，免煎水沖服，每日1劑，分早晚服用。

2018年5月11日四診，末次月經(jīng)2018年5月4日，無腹痛、腰困，面色紅潤，舌淡暗，苔薄，脈弦細，自述服藥后情緒好轉(zhuǎn)，飲食佳，未見其他不適癥狀，繼續(xù)守方治療10劑，停藥后復(fù)查自身抗體。

2018年6月5日五診，末次月經(jīng)2018年6月2日，無血塊，無痛經(jīng)，胸悶消失，情緒穩(wěn)定，舌淡，苔薄白，脈細滑。復(fù)查自身抗體示抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體均轉(zhuǎn)陰。遂投助孕1號10劑，免煎水沖服，日1劑，分早晚分服。囑其服藥第7天開始隔日查陰超監(jiān)測卵泡大小。

2018年6月17日六診，陰超示：右側(cè)卵巢內(nèi)可見19.2 mm大小卵泡，遂予桂枝茯苓丸加穿山甲、桔梗等促使卵泡排出，3日后陰超監(jiān)測到卵泡排出，后投坐胎方10劑口服。

2018年7月15日因月經(jīng)推遲10余天就診，自測尿早孕陽性，遂查血HCG和婦科彩超確認宮內(nèi)早孕，投以保胎方至孕3個月，胎元穩(wěn)固，脈象滑利停藥。后電話隨訪，患者于2019年3月順產(chǎn)1女，胎兒各項指標(biāo)未見明顯異常，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。

按語：本例患者以“連續(xù)自然流產(chǎn)3次”為主訴，輔助檢查提示抗精子抗體和抗子宮內(nèi)膜抗體陽性，該患者屢孕屢墮，病程日久，瘀血阻于胞宮未得及時清除，故初診先予益母生化湯清理胞宮，促進子宮復(fù)舊；二診癥狀緩解，繼投前方10劑鞏固治療；三診胞宮得清，諸癥好轉(zhuǎn)，此時應(yīng)結(jié)合微觀辨證解決免疫因素，遂投抑亢助孕湯，方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三足鼎立，益氣扶正，提高免疫力，腎主骨生髓，骨髓為免疫系統(tǒng)中樞器官，有賴于腎陰滋養(yǎng)，故用六味地黃湯滋陰補腎，調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮”軸，整體改善免疫、內(nèi)分泌功能；四診患者諸癥向愈，繼續(xù)守方治療，直至抗體轉(zhuǎn)陰，此時預(yù)培其損階段結(jié)束，開始“種子”階段；五診、六診依據(jù)腎中陰陽消長規(guī)律隨癥加減，補腎調(diào)經(jīng)，促進卵泡發(fā)育成熟、排出，排卵后投以溫陽補腎類中藥維持黃體功能、促進胚胎著床；七診確定宮內(nèi)妊娠后隨即投以保胎方補腎安胎，穩(wěn)固胎元，直至超過以往流產(chǎn)月份。張教授整個治療階段將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查巧妙運用于辨證中，臨床施治時分期論治，環(huán)環(huán)相扣，靈活變通，效果顯著。

4 結(jié)語

近年來，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)呈持續(xù)增長之勢，臨床治療方式多樣但療效不滿意。張教授經(jīng)過反復(fù)遣方用藥和不斷臨床驗證，總結(jié)出經(jīng)濟、有效的治療方式。張教授熟練地將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，總結(jié)出該病病因為腎陰虛為本，肝郁、血瘀為標(biāo)，采用“清理胞宮”“種子”“安胎”三步階梯式療法治療，秉承預(yù)培其損、孕后積極保胎的治療理念，臨床診治靈活變通，療效顯著。