于明霞，晏軍，侯愛華，王延科，呂明圣，田思強(qiáng)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院，山東 棗莊 277000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100102；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100102

發(fā)熱是臨床常見病，不明原因發(fā)熱（Fever of Undetermined Origin，F(xiàn)UO）是指發(fā)熱持續(xù)時間超過2～3周，體溫大于38.5℃，經(jīng)詳細(xì)的病史詢問、查體及常規(guī)實驗室檢查仍無法明確診斷［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)UO的發(fā)病原因主要包括感染性疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、其他類疾病和未明確病因的疾?。?-3］。有研究顯示，仍有四分之一的患者是不明原因發(fā)熱，這些不明原因發(fā)熱癥狀描述超過200個，死亡率為12%～35%［4］。不明原因發(fā)熱診斷技術(shù)雖然在進(jìn)步，但仍有高達(dá)51%的FUO病例未被診斷［5-6］。不建議對長時間FUO患者進(jìn)行經(jīng)驗性治療，這會偽裝甚至延誤病情，妨礙正確診斷［7］。非甾體類抗感染藥可以作為退燒藥使用，在非常特殊的情況下，需要經(jīng)驗性使用糖皮質(zhì)激素［8］。然而糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗感染藥都只能短暫緩解病情，長期使用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致腎上腺功能不全［9］、機(jī)體對糖皮質(zhì)激素的敏感性及機(jī)體的耐藥性降低、感染擴(kuò)散、創(chuàng)面愈合延遲［10］等。非甾體類抗感染藥也有不良反應(yīng)，長期使用非甾體抗感染藥不僅會增加中風(fēng)及心血管疾病的風(fēng)險［11-12］，而且對于有心臟病病史的患者增加了心臟病復(fù)發(fā)和靜脈血栓栓塞的風(fēng)險［13-14］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)熱分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱，一般長期反復(fù)發(fā)作的不明原因發(fā)熱屬于內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)是臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛［15］。氣、血、陰、陽諸虛所致均屬虛證，而邪留半表半里、氣郁、血瘀、濕滯、瘡毒等屬實證。治療上各有不同，朱良春教授強(qiáng)調(diào)此類疾病從氣血陰陽，結(jié)合臟腑進(jìn)行辨證［16］。國醫(yī)大師熊繼柏認(rèn)為太陽少陽合并發(fā)熱，常選用柴胡桂枝湯；陽明熱盛常選用大承氣湯；少陽濕熱常選用蒿芩清膽湯；熱入血分，常選用犀角地黃湯；陰虛內(nèi)熱，常選用清骨散［17］。李浩源等［18］運用“補(bǔ)”“托”“散”三法治療不明原因發(fā)熱，這些方法治療中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱均取得較好效果。晏軍主任醫(yī)師是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸疾病專家，師從國醫(yī)大師王綿之，善于治療呼吸系統(tǒng)慢性疾病及內(nèi)傷雜病，筆者在跟診期間發(fā)現(xiàn)，晏老師辨證分期治療不明原因發(fā)熱，從調(diào)理氣機(jī)、扶正祛邪、滋陰清熱三期論治，取得良好療效。

1.1 初期重視調(diào)理氣機(jī)從整體氣機(jī)上講，少陽為樞機(jī)，《素問·陰陽離合論》言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！保?9］傷寒大家劉渡舟明確指出：少陽有出入樞機(jī)的作用，外能從太陽之開，內(nèi)能從陽明之闔［20］。太陽表證未解，外邪入里，邪犯少陽，徘徊于半表半里，外與陽爭為寒，內(nèi)與陰爭為熱［21］。邪氣阻礙人體陰陽二氣的正常運轉(zhuǎn)，陰陽開闔樞轉(zhuǎn)不利而“郁熱”。少陽居于半表半里之間，為陰陽開闔之樞機(jī)，可調(diào)節(jié)陰陽消長，調(diào)達(dá)“郁熱”。當(dāng)患者邪氣處于半表半里時，郁于樞機(jī)而使陰陽開闔樞轉(zhuǎn)不利，故而出現(xiàn)反復(fù)“郁熱”，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱。少陽主樞機(jī)，樞機(jī)運轉(zhuǎn)障礙，膽為邪郁，氣機(jī)失暢，橫逆犯胃，則膽胃不和，可見口干、口苦、食少納呆等癥?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“凡十一藏取決于膽也”，肝膽應(yīng)于春季，主升發(fā)，五臟六腑之氣皆賴其升。從黃元御的“一氣周流”觀點看，一氣即中氣，中者，土也，脾胃之氣為機(jī)體氣機(jī)升降、臟腑運動變化的動力和樞紐［22］，為氣機(jī)升降之內(nèi)輪，中軸失調(diào)，脾胃自損，中氣不足，陰火內(nèi)生，或脾胃氣血不能化生陰血，致“中土為軸”的功能失常，脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐、臟腑氣機(jī)升降之關(guān)鍵，如“一氣”失常，則“中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆……中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕”，痰濕內(nèi)生，郁而化火，導(dǎo)致發(fā)熱［23］?！耙粴庵芰鳌崩碚撜J(rèn)為，東方肝木，在左，主升，西方肺金，在右，主降，中氣為軸，四象輪轉(zhuǎn)［24］?！杜R證指南醫(yī)案·虛勞》載：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜”，肝、肺能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，為氣機(jī)升降之外輪。因此，當(dāng)肝氣不暢時，升的作用受到限制，則肺氣不降，出現(xiàn)咳逆等癥。肺主氣，司呼吸，主治節(jié)，其主治節(jié)方面不僅體現(xiàn)在其宣發(fā)肅降，還體現(xiàn)在通過呼吸運動調(diào)節(jié)一身之氣的升降出入，保持全身氣機(jī)調(diào)暢［25］。當(dāng)肺氣不降時，其宣發(fā)作用也會受其影響，出現(xiàn)咳喘，水液失其輸布而成痰。故患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱的同時伴有咳喘、咳痰。

晏老師認(rèn)為，治療初期重視調(diào)理氣機(jī)，不僅調(diào)暢周身氣機(jī)，還調(diào)理“肺”之氣機(jī)、“脾胃”中軸之氣機(jī)，一方面機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，則氣血通暢，另一方面給病邪以出路，故給予小柴胡湯、逍遙散等方劑疏導(dǎo)少陽之氣機(jī)，給予小青龍湯開痰壅，暢肺之氣機(jī)，給予六君子湯調(diào)和脾胃氣機(jī)?？人哉呒尤氚俨?、白前、前胡、桔梗，百部溫而不燥，新舊咳嗽皆有效，前胡可宣暢肺氣，白前瀉肺降痰，桔梗宣通肺氣，可宣降肺氣而化痰止咳。

1.2 中期扶正祛邪兼施《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。患者久病，其氣必虛，虛者：脾胃虧損，正氣不足，脾不升清致精微下流，令精微不能上呈心肺，心肺陰虛而生虛熱［26］。實者：邪留臟腑，郁而化熱，一方面，脾胃、膽、小腸不行升浮之令，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯，邪伏留于血脈，郁而化火；氣機(jī)郁滯，氣不能推動血，氣為血之帥，故出現(xiàn)氣滯血瘀，氣血瘀阻所致“燈籠熱”。另一方面，由虛致實：脾胃虧損，則清氣不升，濁陰不降，氣虛而無力升清降濁，滯于中焦，陽氣郁而不得泄，繼而出現(xiàn)火熱病證，即通常所謂的內(nèi)傷熱中［27］；脾胃虛則水谷不化，反為濕濁，濕氣下流，閉塞下焦，釀成濕熱，濕邪亦可擾動相火形成“虛火”熱證，耗傷氣陰營血。胃主受納腐熟水谷和降濁，脾主運化、升清、統(tǒng)血，共為后天之本和氣血生化之源。脾胃水谷納運協(xié)調(diào)，氣機(jī)升降相因，則水谷化為精微，進(jìn)而化生氣血津液，供養(yǎng)全身［28］，脾胃氣血不足，生化之源不足，肝臟無血以為用，則肝不能調(diào)達(dá)，氣郁化火，形成“氣有余便是火”［23］，此時機(jī)體處于“虛火”與“熱邪”共存的狀態(tài)。“虛火”在里則生內(nèi)熱，內(nèi)熱在肺灼傷肺衛(wèi)，“熱邪”發(fā)于腠理，則生皮疹。

對于虛實夾雜之時，欲祛其實，必傷其虛，欲補(bǔ)其虛，必礙其邪，故當(dāng)扶正祛邪，虛實兼顧。唯有補(bǔ)瀉兼施，祛邪扶正，使其攻不傷正，補(bǔ)不礙邪，方能切中病情［29］?！捌⑽笧楹筇熘尽?，后世張景岳在《景岳全書》曾言：“然脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣”，點明了脾土與其余五臟均有密切聯(lián)系［30］，扶正當(dāng)先益氣健脾，治療上選用補(bǔ)中益氣湯，黃芪、白術(shù)之類可補(bǔ)益脾胃，柴胡、升麻既可升舉清陽，又可透泄邪熱，通過復(fù)其脾氣、中氣而扶其正氣。此扶正既有樞轉(zhuǎn)中土“升陽瀉火”，又有厚土伏火“甘溫除熱”［31-32］。對于因虛致實的“虛熱”及“熱邪”還需透邪外達(dá)，此時可選用青蒿鱉甲湯，青蒿既能達(dá)于表，透發(fā)肌間郁熱，又能入于里，瀉熱透邪，清陰分之伏熱［33］，鱉甲清骨間之邪熱，兩藥配合，清虛熱、退伏邪。知母能清肅肺氣，以瀉肺火，生地黃滋陰清熱，功專滋陰涼血，牡丹皮可瀉血中伏火。若出現(xiàn)皮疹可加用白鮮皮、白蒺藜、鬼箭羽、地膚子清濕熱而止癢［34］。

1.3 后期重視滋陰《素問·逆調(diào)論》云：“陰氣少而陽氣盛，故熱而煩滿也?！遍L期反復(fù)發(fā)熱的患者，久病傷陰，水虧火旺，虛火上炎，對陰液有不同程度損傷，陰精虧虛，水不制火，患者一般處于五臟皆虛的病理狀態(tài)，然陰虛比陽虛更甚，此時患者主要臨床表現(xiàn)是低熱，此時的低熱是余熱，是陰虛甚所致的余熱?！毒霸廊珪吩唬骸胺蔡摶鹱C，即假熱證也，陰虛能發(fā)熱，此真陰虧損，水不制火也?！贝藭r陰虛主要是指肺、腎陰虛不足，腎水不足，陰虛火旺，虛火上炎而傷肺，耗傷肺陰，肺為嬌臟，喜潤惡燥?！稄埵厢t(yī)通·卷四·諸氣門下·咳嗽》云：“亦有勞傷腎水，陰火上炎而傷肺者，”“因水虧火旺，陰火上爍肺金，金燥不能生水，所以至秋則咳?！币虼耍诩膊『笃陉幪摶鹜冉蛲獬鰟t盜汗；肝腎同源，腎陰不足，則出現(xiàn)頭暈耳鳴、雙目干澀，甚至擾心而入睡困難；腎陰虧者兩顴潮紅，五心煩熱［35］，肺陰虧者口燥咽干，干咳等［36］。

在疾病治療過程中，晏老師注重滋陰，通過滋陰液、補(bǔ)腎水，降低陰虛火旺所致虛火，方用生脈散、沙參麥冬湯、金水六君煎、一貫煎等，滋陰清熱藥物有生地黃［37］、地骨皮、桑白皮、知母、石斛、白薇、玉竹等，生地黃功善滋陰清熱，可除五心煩熱，明代陳嘉謨《本草蒙筌》曰：“生干地黃，味苦、甘，氣寒……上達(dá)補(bǔ)頭腦虛，外行潤皮膚燥……入手少陰經(jīng)及手太陽經(jīng)。涼心火血熱，俾去眼瘡。瀉脾土濕熱，長肌肉。骨蒸勞熱可退，五心煩熱堪驅(qū)［38］?！薄堕L沙藥解》曰：“玉竹清肺金而潤燥，滋肝木而清風(fēng)，白薇涼金瀉熱，清肺除煩?！标汤蠋熣J(rèn)為，玉竹、白薇是熱病后期清熱除煩的好藥，故常用白薇、玉竹等滋陰清余熱。肺陰虧虛加天門冬、麥門冬、烏梅、五味子等［39］，肝陰虛加川楝子、延胡索，方劑可用一貫煎、補(bǔ)肝湯、四物湯等［40］，心神不寧、入睡困難加柏子仁、炒酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣，盜汗者加浮小麥、麻黃根。

2 典型病案

張某，女，68歲，主因“反復(fù)發(fā)熱伴咳喘6個月余”于2020年9月29日來診?；颊?月2日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.5℃，并伴有明顯咳嗽、憋喘，就診于某醫(yī)院，超敏C-反應(yīng)蛋白89.09 mg·L-1，血常規(guī)示：白細(xì)胞11.79×109·L-1，中性粒細(xì)胞8.59×109·L-1，血沉47 mm·h-1，巨細(xì)胞病毒抗體IgG（＋），血培養(yǎng)、結(jié)核桿菌、曲霉菌、侵襲性真菌及念珠菌感染均為陰性；抗結(jié)核抗體陰性，胸部CT正常；骨髓常規(guī)：感染樣骨髓象（治療后）；骨髓血片細(xì)胞形態(tài)示：血象，三系基本正常，紅細(xì)胞及血小板描述同骨髓，大部分中性粒細(xì)胞可見中毒顆粒；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血脂正常；腫瘤標(biāo)志物正常；甲狀腺功能正常。給予布洛芬片及抗生素治療，效果欠佳，后于山東省某醫(yī)院住院治療，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞10.15×109·L-1，中性粒細(xì)胞絕對值7.95×109·L-1，超敏C-反應(yīng)蛋白115.43 mg·L-1，血沉87 mm·h-1，復(fù)查血培養(yǎng)、結(jié)核桿菌、曲霉菌、侵襲性真菌及念珠菌感染均為陰性，復(fù)查胸部CT正常；復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、婦科超聲、甲狀腺超聲等均正常，抗核抗體1∶100陽性，核型：均質(zhì)型、顆粒型，診斷為血清陰性系統(tǒng)性疾病。在院期間給予潑尼松龍、美羅培南、更昔洛韋治療，出院后患者繼續(xù)口服潑尼松龍片，每次10 mg，每日3次，服藥期間體溫恢復(fù)正常，停藥后繼續(xù)反復(fù)發(fā)熱?；颊呒韧w健，2019年10月因車禍導(dǎo)致肋骨骨折。

來診癥見：每日正午12時即開始發(fā)熱，最高體溫38.0℃，至次日凌晨5時后方能熱退身靜，體溫可降至37℃以下，熱退身靜后如常人，發(fā)熱時伴有咳嗽，咳白色泡沫樣痰，活動時伴有憋喘，每日如此；平素口干、口苦、咽干，自覺胸悶脹滿，納呆，乏力，睡眠可，大便每日1次，小便正常，舌質(zhì)紅，苔白微黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱；辨證：少陽樞機(jī)不利，肺氣郁閉。治法：和解少陽，開郁瀉熱。處方：小柴胡湯、生脈飲、小青龍湯及瀉白散加減，方藥組成：柴胡10 g，黃芩15 g，黨參20 g，麥冬10 g，五味子10 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，桂枝10 g，白芍15 g，蘇葉10 g，紫蘇梗10 g，瓜蔞18 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，清半夏10 g，茯苓20 g，炙百部12 g，白前10 g，前胡10 g，款冬花10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桔梗10 g，生甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑，早晚分兩次溫服。

二診，患者訴仍發(fā)熱，最高體溫降至37.5℃，每于午后14時起開始發(fā)熱，持續(xù)至凌晨2時左右消失，咳嗽較前減輕，仍憋喘，痰量減少，易咳出，痰色白，氣短乏力，口淡無味，臀部出現(xiàn)紅色皮疹，疹退后局部皮膚脫落皮屑，納呆，眠可，二便正常，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。辨證：正虛邪實，虛實夾雜。治法：扶正祛邪，透邪外出。處方：逍遙散、補(bǔ)中益氣湯及青蒿鱉甲湯加減。方藥組成：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，薄荷（后下）6 g，升麻6 g，黨參15 g，生黃芪15 g，青蒿（后下）12 g，知母10 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，鱉甲（先煎）10 g，桑白皮15 g，地骨皮10 g，川芎10 g，白鮮皮10 g，白蒺藜10 g，炙百部10 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚分兩次溫服。

三診，患者訴發(fā)熱時體溫降至37.3℃，每天17∶00至20∶00發(fā)熱，仍有咳嗽，胸悶，但較前減輕，咳白色泡沫痰，痰出則舒，臀部皮疹已消失，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。辨證屬陰虛余熱未盡，囑前方去白鮮皮、白蒺藜，加白前10 g，前胡10 g，白薇10 g，葳蕤10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分兩次溫服。服藥后體溫恢復(fù)正常，諸癥痊愈，納眠可，二便調(diào)。4周后電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者以反復(fù)發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，前期輔助檢查提示，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞升高，但是胸部CT無異常，在疾病前期使用抗感染藥物及非甾體抗感染藥效果不佳。后于某醫(yī)院再次復(fù)查，根據(jù)檢驗、檢查結(jié)果，排除感染性疾病、腫瘤相關(guān)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，給予規(guī)范化抗病毒及抗感染治療效果不佳，僅糖皮質(zhì)激素可對癥退熱。但長期口服激素不僅容易造成骨質(zhì)疏松，還會導(dǎo)致腎上腺功能亢進(jìn)，并產(chǎn)生消化及心血管并發(fā)癥等?；颊咴欢韧Ｋ?，但停藥即復(fù)發(fā)。從發(fā)病時間來看，患者病發(fā)于“春三月”，少陽樞機(jī)不利，膽為邪郁，肝膽之氣無法升發(fā)，故郁而發(fā)熱。患者反復(fù)發(fā)熱，伴有咳逆，從發(fā)病時間及發(fā)熱特點來看，與氣機(jī)關(guān)系甚密，故治療初期調(diào)暢周身氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢則氣血調(diào)暢，調(diào)暢氣機(jī)給邪氣以出路?；颊弑揪湍昀?，加之患病數(shù)月，疾病前期應(yīng)用大量抗生素，損傷脾胃，癥見氣短乏力、納呆等；脾不升清，精微不能上呈心肺而致心肺陰虛火旺，此時為“因虛致熱”?；颊咄ㄟ^初期的調(diào)理氣機(jī)，半表半里之邪驅(qū)逐至肌表，邪氣郁于肌表，故二診時應(yīng)扶正祛邪，扶正即通過培補(bǔ)后天之本，輔以青蒿、鱉甲、知母等透邪外出，患者反復(fù)發(fā)熱自可減半。三診時，患者體溫已降至37.3℃，熱邪已從陰分透出，此時處于疾病末期，余熱未盡，夜熱早涼，熱病后期灼傷陰津，故而用白薇、葳蕤等清未盡之余熱，葳蕤甘平之品，能清能潤，肺乃津液之源，潤其源，則可生其津。2個月后隨訪患者，未再復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

晏教授認(rèn)為，治療不明原因發(fā)熱需因時、因地、因人制宜，不明原因發(fā)熱雖然涉及多個臟腑，但抓住病機(jī)，辨證論治，通過和解少陽以調(diào)理氣機(jī)，扶正祛邪，滋陰清熱，分期治療，在不明原因發(fā)熱缺乏有效對因治療的情況下頗具優(yōu)勢。