朱燃培，鄭玉玲，張亞玲

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

癌性疼痛是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，不僅影響臨床療效，還降低患者生活質(zhì)量［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年新發(fā)癌癥患者約有1 000萬，其中有一半以上患者伴有癌性疼痛［2］。肺癌是發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，第3次國人死亡原因調(diào)查顯示，肺癌病死率為22.7%，位居首位［3-4］。2020年《全球癌癥報告》顯示，肺癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居全球第2，死亡率位居全球第1［5］。原發(fā)性肺癌早期可見痰中帶血、咳嗽、氣喘或氣短、發(fā)熱、咯血、體質(zhì)量下降等；中后期隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)多種臨床并發(fā)癥，如胸痛、聲音嘶啞、胸腔積液、咽下困難、上腔靜脈阻塞綜合征等［6］。在肺癌的多種并發(fā)癥中，由肺癌引起的胸痛，最難治愈，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也不利于后續(xù)放療、化療等治療的開展。

鄭玉玲教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，全國首屆岐黃學(xué)者，全國第六批老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤工作30余年，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，擅用經(jīng)方、時方，對多種惡性腫瘤的治療頗有心得。鄭玉玲教授多以人參敗毒散為基礎(chǔ)方加減治療氣虛型肺癌胸痛，收到了滿意療效。筆者特將此經(jīng)驗與同道分享，以期開拓辨治思路。

1 氣虛邪阻是肺癌胸痛的主要原因

肺癌屬中醫(yī)學(xué)“咳血”“胸痛”“肺積”“咳嗽”“喘證”“息賁”等范疇。古代典籍對胸痛也有諸多描述，如《素問·臟氣法時論》云：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛；虛則少氣不能報息，耳聾嗌干……”《針灸逢源·胸脅痛》云：“胸中引脅下空痛者，肝虛也；引小腹痛者，腎虛也；引背胛臂廉皆痛者，心火盛也……又有痰結(jié)停飲血瘀氣滯者，此皆實(shí)癥也。惟作勞之人，胸痛引背，食少倦怠，遇勞頻發(fā)，此為脾肺虛，宜培元?dú)??！薄稘?jì)生方·癥瘕積聚門》云：“診其脈浮而毛，其色白，其病氣逆背痛，少氣喜忘，目暝膚寒，皮中時痛，或如虱緣，或如針刺?！碧弁纯煞譃閮纱箢悾阂粸椴煌▌t痛，因氣滯、瘀血、痰飲以及病理產(chǎn)物阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，或為癌腫侵犯臟腑經(jīng)絡(luò)，致氣機(jī)阻滯，血脈運(yùn)行不暢，引發(fā)疼痛；二為不榮則痛，因化源不足，或營血虧虛、氣虛血少，臟腑經(jīng)絡(luò)組織失于濡養(yǎng)，故而疼痛［7-9］。邪之所湊，其氣必虛，肺癌引起的癌性胸痛，多是在正氣虧虛、肺氣不足的基礎(chǔ)上，邪氣侵襲，伏于肺絡(luò)，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，因虛而不能驅(qū)散，久久潛藏致肺絡(luò)受損［10］。

2 益氣通絡(luò)是治療肺癌胸痛的常用治法

肺為嬌臟，乃一身之藩籬，肺位最高，最易受到外邪侵襲。肺癌多是在職業(yè)致癌因素、抽煙、大氣污染、六淫邪氣等外因的長期作用下，再加之情志失調(diào)、不良飲食生活習(xí)慣等因素，損傷正氣終致發(fā)?。?1］。肺者，氣之主也，從肺臟的生理功能和病理特性來看，氣虛是伴隨肺癌全程的一個重要致病因素。鄭玉玲教授認(rèn)為，肺癌胸痛多是由于氣血不足，經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；同時又因肺失宣降，痰濕壅滯，氣血不暢。對于肺癌胸痛患者普通的通絡(luò)止痛法恐難以起效，需用扶正祛邪、益氣通絡(luò)之法方可收效。鄭教授臨證時，多采用人參敗毒散加減治療，補(bǔ)而不滯，透邪達(dá)表，給邪氣以出路，補(bǔ)虛扶正治其本虛，散結(jié)通絡(luò)止痛治其標(biāo)，屢試不爽。

3 人參敗毒散方藥考

人參敗毒散首次記載于北宋《太平惠民和劑局方》［12］，書中記載：“人參敗毒散主治傷寒時氣，頭痛項強(qiáng)，壯熱惡寒，身體煩疼，及寒壅咳嗽，鼻塞聲重，風(fēng)痰頭痛，嘔噦寒熱，并皆治之?！薄缎核幾C直訣》［13］曰：“治傷風(fēng)，瘟疫，風(fēng)濕，頭目昏暗，四肢作痛，憎寒壯熱，項強(qiáng)睛疼，或惡寒咳嗽，鼻塞聲重。”人參敗毒散主治氣虛之人復(fù)感風(fēng)寒濕諸邪，風(fēng)寒、濕熱非時之氣發(fā)為時疫，取其疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)之意，使表散邪滯，故稱之為“敗毒”。由人參、茯苓、川芎、獨(dú)活、柴胡、羌活、前胡、枳殼、桔梗、炙甘草等藥物組成，具有散風(fēng)祛濕、益氣解表的功效。清代醫(yī)家喻恩泰稱此為“逆流挽舟法”，用人參敗毒散治療外邪陷里之痢疾，使陷里之邪從表出而愈［14］。越來越多的近代醫(yī)家靈活運(yùn)用人參敗毒散治療各科疾病，均獲良效。岳美中［15］用人參敗毒散治療疥瘡頑癬；陳宗光等［16］用人參敗毒散治療低鉀血癥、牙痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；喬洪華［17］用人參敗毒散治療乙型病毒性肝炎、血尿、心律失常等；董衛(wèi)國［18］用此方治療腰椎間盤突出癥、慢性盆腔炎、病毒性腦炎等；李東東等［19］采用人參敗毒散治療帶狀皰疹、蕁麻疹、放射性皮炎、痤瘡等皮膚病，療效較好。

4 人參敗毒散的臨床應(yīng)用

鄭教授認(rèn)為，肺癌為一實(shí)質(zhì)性病變，腫塊占據(jù)正常肺部組織，無論何種治療方式，手術(shù)、放療或化療等，在形質(zhì)結(jié)構(gòu)上損傷了肺臟，在氣化功能上同樣也影響了肺宣發(fā)肅降、主呼吸、主氣的功能。臨證應(yīng)用此方的肺癌患者，大多已接受手術(shù)、放療、化療、免疫治療等，正氣已虛，肺氣不足，氣虛血運(yùn)不佳，氣為血之帥，血為氣之母，血滯氣無以生，氣血兩虛，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，加之外邪侵襲，遂成本虛標(biāo)實(shí)，引發(fā)臨床諸證?；颊叱Ｒ娕R床癥狀為胸痛隱隱，部位不定，休息后緩解，神疲乏力，少氣不足以息，動則益甚，聲低氣怯，語聲低微，胸悶，咳喘無力，面色淡白，食欲不佳，舌淡，苔白膩，脈虛等癥［20-21］。鄭教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，選用人參敗毒散治療肺癌胸痛，常獲良效。人參敗毒散既能補(bǔ)肺氣之虛，又能祛痰瘀之邪，兼有宣暢胸中氣機(jī)的作用，治療氣虛邪阻型肺癌胸痛，臨床療效確切，收到了滿意效果。方中人參補(bǔ)元?dú)?，茯苓健脾益氣，共為君藥，補(bǔ)肺氣之虧虛；川芎行氣活血，柴胡疏肝理氣，為臣藥；前胡宣肺化痰，茯苓健脾滲濕，獨(dú)活、羌活暢一身氣血，通經(jīng)絡(luò)，鼓邪外出，枳殼理氣降逆，桔梗宣肺升提，一升一降順應(yīng)肺之生理特性，六藥共為佐藥；炙甘草為使，調(diào)和諸藥兼補(bǔ)肺氣。全方祛邪通絡(luò)止痛并益氣扶正補(bǔ)虛，通而無傷，補(bǔ)而不滯，通補(bǔ)兼施。同時也需根據(jù)患者的其他癥狀辨證施治，隨癥加減。合并胸腔積液者加葶藶子、防己、豬苓、澤瀉、桂枝、椒目等；正氣虛甚者取十全大補(bǔ)湯氣血雙補(bǔ)之義加熟地黃、黃芪、當(dāng)歸、白芍、肉桂等；睡眠不佳者加何首烏藤、炒酸棗仁、合歡花等養(yǎng)血寧心安神；食欲不佳者加炒麥芽、炒神曲、炒山楂等健脾開胃消食；頭昏、頭暈者加石菖蒲、遠(yuǎn)志等清頭目、開心竅；腹脹者加萊菔子、廣木香、厚樸行氣除脹；邪實(shí)壅勝者加夏枯草、浙貝母、雞內(nèi)金、郁金、鱉甲、莪術(shù)、三棱等軟堅散結(jié)之藥，或加全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蠶等蟲類藥。

5 人參敗毒散現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參敗毒散有解熱、抗感染、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用［22-23］。方中人參、獨(dú)活、川芎、柴胡、茯苓、枳殼、桔梗所含主要成分具有多種抗腫瘤作用［24-30］。譚暉等［31］通過實(shí)驗研究證實(shí)人參皂苷Rh1通過Wnt信號通路抑制人肺腺癌A549細(xì)胞的增殖。王艷等［32］通過實(shí)驗證實(shí)了人參皂苷Rg3可能通過活化了caspase-3、caspase-8的表達(dá)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而發(fā)揮抗腫瘤作用。王布等［33］研究表明川芎嗪聯(lián)合順鉑具有協(xié)同作用，可明顯抑制Lewis肺癌細(xì)胞的生長，其可能通過降低血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，升高1型血小板結(jié)合蛋白基序的聚素樣金屬蛋白酶表達(dá)，抑制微血管生成，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。

6 典型病案

6.1 病案1樊某，男，51歲，2020年8月30日就診。主訴：右肺腺癌術(shù)后5個月余，化療5次后?；颊?020年2月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診肺癌，并行“肺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：右肺下葉腺癌。術(shù)后以“奈達(dá)鉑＋培美曲塞”化療5個療程，期間出現(xiàn)右胸腔包裹性積液?，F(xiàn)癥見：左右胸脅部活動后疼痛，右側(cè)胸腔中等量積液，輕微胸悶，咳嗽，少量白痰，納可，眠一般，二便調(diào)。舌淡苔白有裂紋。西醫(yī)診斷：右肺腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痛（肺氣虧虛，痰瘀阻絡(luò)型）。治則：益氣宣肺，通絡(luò)止痛，選用人參敗毒散加味，方藥如下：人參15 g，茯苓30 g，柴胡9 g，前胡15 g，枳殼12 g，桔梗15 g，川芎12 g，葶藶子15 g，延胡索30 g，桂枝15 g，羌活15 g，獨(dú)活12 g，石菖蒲15 g，炒麥芽15 g，炙甘草6 g，炒山楂15 g，炒神曲15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年9月6日二診，右脅肋部疼痛減輕、胸悶好轉(zhuǎn)，但仍感左脅肋部有疼痛感，時有咳嗽及胃脹，納，眠一般，二便調(diào)，脈細(xì)弦，舌淡，苔白膩。上方炙甘草加至9 g，另加黨參30 g，炙麻黃9 g，炒杏仁12 g，黃芪30 g。15劑，煎服法同上。

2020年9月20日三診，左側(cè)胸脅痛基本消失，只是在勞累后會感到隱痛，咳嗽等癥狀均消失，納眠一般，二便調(diào)。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡，苔白稍膩，復(fù)查CT示：右胸腔包裹性積液。效不更方，仍以人參敗毒散為基礎(chǔ)方加減治療。調(diào)整劑量為：人參15 g，茯苓30 g，黨參30 g，柴胡15 g，川芎12 g，前胡30 g，桔梗15 g，南沙參15 g，西洋參15 g，北沙參15 g，桂枝15 g，羌活30 g，獨(dú)活15 g，延胡索30 g，川楝子15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，白術(shù)12 g，豬苓30 g，僵蠶15 g，葶藶子15 g，炙甘草6 g，制南星12 g，薄荷6 g，生姜9 g，炒麥芽15 g，炒山楂15 g，炒神曲15 g，大棗10 g，三七6 g（沖服）。15劑，煎服法同上。此后定期隨訪，患者病情基本穩(wěn)定，囑其按此方服用，隨癥加減。

6.2 病案2盧某，男，57歲，2020年12月22日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)縱隔占位3個月余，化療4次后。2020年9月10日患者體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位，2020年9月19日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院查CT：右前上縱隔見團(tuán)狀軟組織密度影，大小約64 mm×59 mm，增強(qiáng)后見不均勻稍強(qiáng)化影，周圍見絮狀高密度影，病變累及上腔靜脈。診斷：右前上縱隔占位，考慮肺癌，累及上腔靜脈。以“白蛋白結(jié)合型紫杉醇＋順鉑”，聯(lián)合帕博利珠單抗治療4個療程。2020年11月11日復(fù)查：縱隔瘤體較前減?。?8 mm×50 mm），腫瘤標(biāo)志物正常?，F(xiàn)癥見：乏力，左胸時有針刺樣疼痛，噯氣多、手足指尖麻木，反酸，口苦，納眠可，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄黃膩，脈弦浮。西醫(yī)診斷：縱隔占位。中醫(yī)診斷：胸痛（肺氣虧虛，痰瘀阻絡(luò)型）。以益氣宣肺、通絡(luò)化瘀止痛為主要治療原則。方選人參敗毒散加味，方藥如下：黨參30 g，茯苓30 g，川芎12 g，柴胡12 g，前胡15 g，獨(dú)活15 g，羌活15 g，枳殼12 g，桔梗15 g，甘草6 g，葶藶子15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，雞內(nèi)金30 g，白芥子12 g，生姜3 g，薄荷6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年12月29日二診，服上方后，手麻木消失，胸部刺痛減輕，各癥狀好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見：運(yùn)動后氣短，余無特殊不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄黃膩，脈浮弦。上方加炒神曲15 g。30劑，煎服法同上。

2021年1月26日三診，近期以“順鉑＋白蛋白紫杉醇＋卡瑞利珠單抗”聯(lián)合治療1周期，化療后出現(xiàn)鼻血，毛細(xì)血管增生明顯，胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)?，F(xiàn)癥見：乏力，納食一般，眠可，二便調(diào)。舌淡胖，苔黃厚膩，脈弦浮。上方去生姜、薄荷、白芥子，加仙鶴草30 g，牡丹皮6 g，連翹15 g，紫草12 g，黃芩6 g。30劑，煎服法同上。后續(xù)隨訪，患者病情穩(wěn)定，胸部疼痛消失，效不更方，囑其按此方服用，隨癥加減。

7 結(jié)語

人參敗毒散雖然臨床應(yīng)用廣泛，但用于肺癌胸痛治療者甚少。鄭玉玲教授認(rèn)為，肺癌胸痛多是在正氣虧虛、肺氣不足的基礎(chǔ)上，邪氣侵襲，潛于肺絡(luò)，因虛不能驅(qū)散，久之伏藏致肺絡(luò)受損而成，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，應(yīng)用此方治療肺癌胸痛，以益氣通絡(luò)為治療大法，以氣虛絡(luò)阻為辨證要點(diǎn)，常獲顯效。此外，鄭教授認(rèn)為，惡性腫瘤為慢性消耗性疾病，長久必會消耗正氣，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，腫瘤患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，臨床用藥多以顧護(hù)胃氣為本，尤其重視患者的飲食調(diào)適，注重扶正祛邪。同時，鄭教授認(rèn)為，中醫(yī)藥治療腫瘤，首先應(yīng)堅持中醫(yī)思維、整體觀念、辨證論治，同時亦應(yīng)不斷吸取西醫(yī)學(xué)研究的新成果、新技術(shù)和新方法，主張中西醫(yī)并重，優(yōu)勢互補(bǔ)。