陳娜，陳竹，鄭芝

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025

痰飲是由于津液代謝失常、水液停聚所致的病理產(chǎn)物，與肺、脾、腎功能失調(diào)關(guān)系密切，肺氣失宣，不能通調(diào)水道；脾失健運(yùn)，水濕停留；腎陽虛弱，不能化氣行水，致水飲內(nèi)聚，形成痰飲。而氣道黏液高分泌狀態(tài)是哮喘的重要病理特征，研究發(fā)現(xiàn)［1］，在氣道黏液分泌過程中，正常分泌可維持氣道屏障，維持氣道上皮細(xì)胞功能正常，過度分泌可能導(dǎo)致哮喘患者氣道阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致氣流受限，加重病情，甚至引起死亡?？梢?，氣道黏液高分泌在哮喘演變過程中起重要作用。

1 氣道黏液高分泌與哮喘

兒童哮喘［2］是一種以氣道黏液過度分泌為特征的炎性疾病，氣道杯狀細(xì)胞的分化調(diào)控與氣道黏液的生成和滯留密切相關(guān)，選擇性調(diào)控氣道上皮杯狀細(xì)胞的分化，可以減少氣道黏液的生成。研究表明，哮喘患兒主要?dú)獾啦±碜兓癁闅獾辣谠龊?、水腫，氣道上皮細(xì)胞不完整，基底膜脫落，杯狀細(xì)胞增生、肺泡結(jié)構(gòu)破壞，血管生成及其通透性增加等［3］。而呼吸道黏液分泌是氣道防御屏障的重要組成部分，生理狀態(tài)下，有加溫、濕潤、保護(hù)氣道的作用，且纖毛還可將有害顆粒等排出體外；若黏液分泌異常，長期、過多的黏液分泌，可造成氣道阻塞、氣流受限，還可影響?zhàn)つだw毛功能，加重黏液栓形成，進(jìn)一步加重哮喘。

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育未完善，其氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜較柔嫩，血管豐富，纖毛運(yùn)動及清除功能較差，因此，兒童哮喘發(fā)作時具有黏液分泌多、痰液壅阻氣道、排痰困難、痰喘癥狀重的特點(diǎn)。同時，大量黏液堆積形成黏液栓是導(dǎo)致兒童哮喘病情加重的重要因素。目前，西醫(yī)治療以吸入激素為主，同時配以祛痰、解痙藥物，可以較快緩解咳喘癥狀，但對于痰液壅盛、喉間痰鳴療效欠佳。西醫(yī)對哮喘的研究主要集中在哮喘氣道炎癥及氣道重塑防治方面，對于哮喘氣道黏液高分泌的深入研究較少。隨著對哮喘發(fā)病機(jī)制的深入研究及對現(xiàn)有治療手段局限性的認(rèn)識，很多學(xué)者已經(jīng)日益重視氣道黏液高分泌在哮喘中的作用，加強(qiáng)對哮喘氣道黏液高分泌的研究已成為共識［4-12］。

2 氣道黏液高分泌的西醫(yī)認(rèn)識

氣道黏液是由多種黏液糖蛋白、蛋白質(zhì)、水、補(bǔ)體等組成，包括漿液層和凝膠層，可黏附吸入顆粒、氣體和病原體等有害物質(zhì)。而氣道黏液大分子的主要組成部分就是黏蛋白，該蛋白由MUC基因編碼的高分子量糖蛋白構(gòu)成［13］。其中黏蛋白5AC為最主要的黏蛋白，該蛋白大部分由氣道黏膜上皮的杯狀細(xì)胞分泌。在感染、炎癥、理化因素等刺激下，氣管、支氣管中的腺體和杯狀細(xì)胞增多，黏液分泌異常增加，形成高分泌狀態(tài)。與正常分泌不同，高分泌即痰液的產(chǎn)生可進(jìn)一步加重感染、阻塞氣道，造成氣道損傷，影響纖毛清除能力，病原體及顆粒物質(zhì)滯留氣道，為呼吸道反復(fù)感染提供良好的培養(yǎng)基［14］。其中值得闡述的是［15］，杯狀細(xì)胞數(shù)量的增多，并非指細(xì)胞本身增生，而是氣道上皮細(xì)胞（纖毛細(xì)胞、Clara細(xì)胞等）在多種因素刺激下，由非顆粒分泌細(xì)胞分化為杯狀細(xì)胞前體，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)楸瓲罴?xì)胞所致，杯狀細(xì)胞分化需要在某些生長因子作用下，再次被激活后，進(jìn)而影響下游信號途徑使存活的上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楸瓲罴?xì)胞，促進(jìn)杯狀細(xì)胞增生和黏蛋白合成。所以，氣道黏液高分泌在疾病的發(fā)生、發(fā)展中受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。

3 氣道黏液高分泌的中醫(yī)認(rèn)識

《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋鼋虻纳膳c肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑功能相關(guān)，其中與肺、脾、腎功能最為相關(guān)。

肺主氣，通調(diào)水道，在津液運(yùn)行、痰飲形成方面有著重要作用，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣?！彼染⑴c水液代謝的主要方式是由脾胃化生的水谷之精上轉(zhuǎn)至肺，以肺為中心向全身布散的過程。而肺之所以能調(diào)節(jié)水液代謝，是依賴肺氣能宣發(fā)衛(wèi)氣，輸精于皮毛，調(diào)節(jié)腠理開合，促進(jìn)汗液排出；若肺氣不足，無法完成宣降功能，則津液輸布失常，飲停于肺，形成痰濁。

脾居中焦，主運(yùn)化，在運(yùn)化水谷精微及水濕方面具有重要作用?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸捌⑴c胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！蓖ㄟ^胃的腐熟、消化及大小腸所吸收來的水液（精華部分）均上輸于脾，再通過“脾主升清”的作用上輸于肺，因此，《素問·厥論》言：“脾主為胃行其津液也?！比羝馓澨?，運(yùn)化功能失常，則水谷精微及水濕停聚，致痰飲內(nèi)生。

腎主水，在主持和調(diào)節(jié)水液代謝方面發(fā)揮重要作用，故稱之為“水臟”。表現(xiàn)為以下兩方面，其一，腎臟是水液輸布和排泄的必經(jīng)環(huán)節(jié)，若腎氣虛，開合失度，則水液代謝失常，波及肺脾，生成痰病或飲證；其二，腎為元陰、元陽之本，在五行中，腎為水，脾屬土，若腎陽虛則火不暖土，脾臟失于溫煦，致水濕不運(yùn)，凝聚為痰；若腎陰不足，精氣不能上滋于肺，導(dǎo)致肺腎陰虛，虛火灼肺，煉液為痰。因此，腎的陰陽平衡是五臟六腑功能的平衡，且對痰的生成有著直接和間接的影響，即痰“源于腎，動于脾，貯于肺”。

綜上，痰飲是哮喘最為關(guān)鍵的病理產(chǎn)物，也是哮喘發(fā)生的重要病理環(huán)節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，氣道黏液高分泌是誘發(fā)、加重哮喘的重要病理基礎(chǔ)。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，氣道黏液屬于中醫(yī)之“津”的范疇［16］，津液在體內(nèi)的正常輸布與排泄依賴于臟腑功能的平衡，肺、脾、腎三臟氣機(jī)通暢，水道通調(diào)，津液輸布、濡養(yǎng)臟腑而不凝，則痰無以為生；若肺、脾、腎三臟氣機(jī)阻塞，津液凝滯不行，則聚之成痰飲，痰飲凝滯，沉留于臟腑、經(jīng)絡(luò)，致病廣泛，如痰飲流聚于肺，上儲氣道，易致咳嗽、痰鳴等癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣道黏液高分泌屬“痰”的范疇，痰的內(nèi)涵為“津、液”，正如《醫(yī)學(xué)正傳》所說：“津液粘稠，為痰為飲”。中醫(yī)的“痰”既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，具有雙重性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰是由炎癥因子所產(chǎn)生，而氣道黏液高分泌會產(chǎn)生大量炎癥因子，所以，我們將貯留在支氣管內(nèi)的分泌物——“痰”理解為氣道黏液高分泌。有學(xué)者［17］將“水谷精微及津液代謝的雙重障礙”歸納為痰飲伏肺的總病機(jī)，其中痰是水液輸布障礙所形成的病理產(chǎn)物，故氣道黏液高分泌與中醫(yī)的痰飲關(guān)系密切，其中痰飲伏肺是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4 中醫(yī)治療

運(yùn)脾瀉肺化痰湯為我院名老中醫(yī)黃建業(yè)教授所創(chuàng)，為《醫(yī)方考》清氣化痰丸化裁，該方主要用于治療痰熱壅肺所致的咳嗽、喘息、喉間痰鳴諸癥，由膽南星、全瓜蔞、法半夏、陳皮、黃芩、杏仁、枳殼、檳榔、浙貝母、甘草等組成。痰由脾產(chǎn)生后，貯留于肺，郁而化熱或從陽化熱，釀生痰熱，壅阻肺竅，故黃教授強(qiáng)調(diào)，哮喘痰熱壅肺證要肺脾同治，既要瀉肺，也要運(yùn)脾，一方面清肺化痰止咳，解痙平喘，恢復(fù)肺的宣降功能；另一方面健運(yùn)脾胃，培土生金，治病求本，從根本上祛除伏痰。方中黃芩、浙貝母歸肺經(jīng)；膽南星、全瓜萎、杏仁、法半夏、陳皮、甘草歸肺脾經(jīng)；枳殼、檳榔等歸脾經(jīng)，體現(xiàn)了治病求本的思想?；低瑫r加理氣藥物，如全瓜蔞、陳皮、枳殼、法半夏、檳榔等。脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，肺胃氣機(jī)升降同源，“善治痰者，不治痰而先治氣也”；痰為陰邪，遇寒則聚，遇陽則行，得溫則化，故在治療時應(yīng)加上辛溫藥物，如枳殼、檳榔、半夏等，體現(xiàn)了“溫藥和之”的思想，配以苦寒之膽南星、黃芩、浙貝母，清瀉肺壅痰熱。有學(xué)者［18］研究證實(shí)，清氣化痰丸對慢性阻塞性肺疾病患者血清腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素-8，基質(zhì)金屬蛋白酶9具有調(diào)控作用。陳竹教授發(fā)現(xiàn)，該方可以減少氣道黏液高分泌，減少痰液生成，加速痰液排出，能較好地緩解痰熱壅肺型哮喘癥狀［19-21］。

5 典型醫(yī)案

張某某，男，5歲，2018年4月26日初診，主訴：反復(fù)咳嗽、喘息半月余，加重伴痰鳴3 d。半月前患兒因不慎外感風(fēng)寒，出現(xiàn)咳嗽、痰多色白，呈泡沫狀，伴鼻塞、噴嚏、喘息氣急、夜間不能平臥，經(jīng)西藥（具體不詳）治療后咳嗽癥狀稍減輕，但痰多、氣喘癥狀仍在，以夜間和清晨尤甚，哮喘發(fā)作時氣喘、痰鳴，經(jīng)“丙酸氟替卡松鼻噴霧劑”后癥狀可緩解。近3 d來患者咳喘、痰鳴加重，每次咳嗽約10聲左右，痰多色黃而稠，伴夜間不能平臥，鼻塞不通。精神尚可，飲食減退，大便稍稀，小便可。有哮喘病史2年，對蛋白過敏，否認(rèn)其他過敏史及家族史。查體：形體消瘦，咽紅（＋＋），雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，舌紅，脈滑數(shù)。診斷：哮喘痰熱蘊(yùn)肺證；治法：清熱化痰，宣肺平喘；藥物組成：膽南星6 g，黃芩6 g，半夏9 g，陳皮6 g，竹茹6 g，細(xì)辛3 g，桑白皮9 g，葶藶子6 g，牛蒡子9 g，炙麻黃3 g，射干6 g，甘草6 g。共4劑，水沖服，每次50 mL，每日1劑，避免辛辣之品及冷飲，多飲溫水，喘息明顯時可加噴霧劑。

二診：2018年5月1日?？却瓬p輕，時有痰鳴，已無喘憋癥狀，夜間可平臥，痰量較前減少，鼻塞，噴嚏。查體：咽紅（＋），舌質(zhì)紅，苔白，脈平。患者癥狀較前減輕，在上方中加入全瓜蔞寬胸宣肺理氣。藥物組成：膽南星6 g，全瓜蔞9 g，半夏9 g，竹茹6 g，陳皮6 g，桑白皮9 g，黃芩6 g，葶藶子6 g，炙麻黃3 g，射干6 g，細(xì)辛3 g，甘草6 g。共6劑，水沖服，每次50 mL，每日1劑。

三診：2018年5月8日。藥后痰鳴消失，但鼻塞、噴嚏癥狀仍在，體查：咽（＋），舌質(zhì)淡，苔薄白，脈平，飲食較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，病情明顯好轉(zhuǎn)，治以祛邪扶正，益氣固表。藥物組成：黃芪10 g，白術(shù)9 g，南沙參9 g，生地黃10 g，淫羊藿10 g，補(bǔ)骨脂10 g，五味子10 g，藿香6 g，辛夷6 g，蒼耳子6 g，薄荷6 g，甘草3 g。共6劑，水沖服，每次50 mL，每日1劑。

按：小兒為稚陰稚陽之體，有“肺常虛，脾常不足”的生理特點(diǎn)?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，藩籬疏松，衛(wèi)外不固，易受外邪，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣郁滯，宣發(fā)肅降失調(diào)，致津停成痰；小兒為純陽之體，疾病易從熱化，故臨床可見咳嗽、哮鳴、痰稠色黃，加之小兒排痰能力較成人差，年齡越小，痰液潴留量越多，故痰易生難消；若脾虛運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，久成伏痰，病久則母病及子。此患兒為本虛標(biāo)實(shí)之證，發(fā)作期急則治其標(biāo)，采用麻黃配膽南星、黃芩、細(xì)辛等，宣肺止喘，清熱化痰；中期余邪仍在，易反復(fù)發(fā)作，寒熱難消，治以標(biāo)本兼顧，以膽南星、全瓜蔞、竹茹等清熱、化痰、宣肺，細(xì)辛、半夏、黃芩等溫化寒痰。哮喘初期、中期與肺、脾相關(guān)，故未使用溫腎陽藥物，但哮喘后期當(dāng)以固本為主，故以淫羊藿、補(bǔ)骨脂、五味子溫腎陽。

綜上，痰既是病因，也是病理產(chǎn)物，痰易生難消，始終是治療哮喘的難點(diǎn)。痰飲與肺、脾、腎關(guān)系密切，調(diào)整肺、脾、腎三臟的功能狀態(tài)，徹底清除留伏之痰飲，才能控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。因此，探索痰在哮喘發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，尋找一種良好的哮喘治療、干預(yù)模式，將為哮喘的有效管理帶來借鑒。