劉宇馨，許二平

1.三門峽市中醫(yī)院，河南 三門峽 472000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

引火歸元，亦名引火歸源，或曰導(dǎo)龍入海，是針對(duì)陽(yáng)氣不能潛藏于下、進(jìn)而浮越于上之證而設(shè)的一種治療方法，其臨床表現(xiàn)以下寒上熱為特征。“元”既指下焦，也指腎或命門［1］。引火歸元由明代張景岳提出，并指出附子“大能引火歸源，制伏虛熱”［2］。然而，引火歸元之機(jī)理卻并未闡釋清楚，后世雖有解析，但多不能明了，筆者試從源流上對(duì)附子引火歸元的理論梳理如下。

1 歷代醫(yī)家對(duì)引火歸元的記載

1.1 張仲景張仲景雖未明言引火歸元，實(shí)則開(kāi)辟了引火歸元之先河?！秱摗け嫔訇幉∶}證》云：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤?；蚋雇?，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！睆堧[庵注曰：“此言通脈四逆湯治下利清谷、脈微欲絕也。下利清谷，少陰陰寒之證也；里寒外熱，內(nèi)真寒而外假熱也；手足厥逆則陽(yáng)氣外虛；脈微欲絕，則生氣內(nèi)竭。夫內(nèi)外俱虛，身當(dāng)惡寒，今反不惡寒，乃真陰內(nèi)脫，虛陽(yáng)外浮，故以通脈四逆湯主之?！保?］尤在涇注曰：“此寒中少陰，陰盛格陽(yáng)之證。下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕者，陰盛于內(nèi)也；身熱不惡寒，面色赤，格陽(yáng)于外也，為真陽(yáng)之氣，被陰寒所迫，不安其處而浮散于外，故顯諸熱象，而實(shí)非熱也?！保?］由此可以看出，對(duì)于通脈四逆湯證，張隱庵言：“真陰內(nèi)脫，虛陽(yáng)外浮”，指的是下利津虧、虛陽(yáng)失斂而上沖外越，強(qiáng)調(diào)了正虛；尤在涇言：“真陽(yáng)之氣，被陰寒所迫，不安其處”，強(qiáng)調(diào)了邪實(shí)，均有一定道理但均不全面，二者合論，方為完璧。言正虛者，溫陽(yáng)則下利止，下焦陰液由此得以上承，上焦虛火自然下交；言邪實(shí)者，祛少陰盤(pán)踞之陰寒，則虛陽(yáng)自有巢可歸，必不致浮越于外。但筆者認(rèn)為，仲景通脈四逆湯中附子之用，二者之功均有。

1.2 李東垣《東垣試效方·雜方門》載：“馮內(nèi)翰叔獻(xiàn)之侄櫟童，年十六，病傷寒，目赤而煩渴，脈七八至，醫(yī)欲以承氣下之。已煮藥，而先師適從外來(lái)，馮告之，當(dāng)用承氣。先師切脈，大駭曰：幾殺此兒！彼以諸數(shù)為熱，諸遲為寒，今脈七八至，是熱極也，殊不知《至真要大論》云：病有脈從而病反者何也？岐伯曰：脈至而從，按之不鼓，諸陽(yáng)皆然。此陰盛格陽(yáng)于外，非熱也。速持姜附來(lái)，吾以熱因寒用之法處治。藥未就，而病者爪甲變青，頓服八兩，汗尋出而愈。”［4］東垣所治，雖云“陰盛格陽(yáng)于外”，但仔細(xì)品之，亦當(dāng)為“正虛邪實(shí)并存”之證，機(jī)理同上，茲不贅述。

1.3 朱丹溪《丹溪心法·火》云：“氣從腳起，入腹如火者，乃虛之極也，蓋火起于九泉之下多死。一法用附子末，津調(diào)，塞涌泉穴，以四物湯加降火藥服之妙?！保?］對(duì)于其中附子之應(yīng)用，朱丹溪并未闡釋，周學(xué)海釋之曰：“外以附子末津調(diào)貼涌泉以引火下行”［6］，可謂要言不煩。但朱丹溪、周學(xué)海二位醫(yī)家并未闡明附子外用引火歸元之機(jī)理，后世亦鮮有論此者。筆者認(rèn)為，亦不外乎溫通下焦，復(fù)陽(yáng)氣下降之路。

1.4 陳士鐸

1.4.1 附子治療陰虛火旺型火不歸元 陰虛火旺型火不歸元，陳士鐸稱之為“陰熱之癥”。陳士鐸曰：“陰熱之癥，乃腎水之耗，而腎守之火不能下安于腎宮，上沖于咽喉口齒之間，其舌必滑者也。論理大補(bǔ)其真陰之水，水旺而火又不歸。然而，徒補(bǔ)其水，火雖少衰，終不能一時(shí)驟降，少用附子，同肉桂入于六味地黃湯中，大劑冷服，下喉而火即消，歸下腎內(nèi)，上焦之熱，盡化為清涼矣。此用附子治陰熱之秘法也。”［7］由此可見(jiàn)，陳士鐸認(rèn)為，對(duì)于陰虛火旺，單純滋陰降火并不能收到較好的療效，此時(shí)“少用附子”，同肉桂入于六味地黃湯中大劑冷服，上焦之火可迅速“歸入腎內(nèi)”。陰虛火旺用大劑滋陰加少量溫陽(yáng)的方法治療，陳士鐸并未做過(guò)多解釋，但既然有效，必然有其中道理。對(duì)于此種治法，有學(xué)者指出：陰虛火浮者治療需要加用少量補(bǔ)陽(yáng)藥物，是因?yàn)槟I水需要陽(yáng)氣少火的升騰才可上濟(jì)克制心火、平熄肝火等上焦之火［8］?？芍^切中肯綮。筆者認(rèn)為，這是針對(duì)陰虛火旺之證治療過(guò)程中因滋陰之藥難以運(yùn)化、陰液難以上承，進(jìn)而導(dǎo)致陽(yáng)不下交這類特殊狀況的一種“用藥技巧”，目的在于“化‘陰藥’以上濟(jì)于陽(yáng)，引陽(yáng)火以下交于陰”。

1.4.2 附子治療陰盛格陽(yáng)型火不歸元 此處之陰盛乃純實(shí)證，陳士鐸稱之為“寒邪直中于腎經(jīng)”，與仲景、東垣所記述之虛中夾實(shí)之“陰盛”有所不同。陳士鐸曰：“陰寒之病，乃寒邪直中于腎經(jīng)，此傷寒之卒病也。腎受寒邪，命門之火自不能藏，欲遁出于軀殼之外……急用附子二三錢，人參五六錢、或一二兩，白術(shù)一二兩，干姜二錢，同煎服之，下喉而陽(yáng)回寒散矣，此陰寒用附子之法有如此?！保?］寒邪中于腎經(jīng)，命門之火被迫外越，此時(shí)用附子溫散下焦之寒，則陽(yáng)氣有回歸之路，自然能夠下交。

1.5 周學(xué)海周學(xué)海曰：“又有暴病，陰盛格陽(yáng)，寒結(jié)于內(nèi)，熱浮于上，煩躁、狂妄、譫語(yǔ)、喘促，以桂、附開(kāi)其下寒，而虛火遂返其宅者，此亦陰化，非陰生也?！保?0］周學(xué)海“陰盛格陽(yáng)”之論與陳士鐸所見(jiàn)略同，亦為寒中下焦，火無(wú)容身之地而上浮，用附子“開(kāi)其下寒”“虛火遂返其宅”。

2 附子引火歸元機(jī)理

附子引火歸元之機(jī)理，歷代醫(yī)家均有提及，但多以“同氣相求”論之。如張景岳曰：“火之標(biāo)在上，而火之本則在下。且火知就燥，性極畏寒，若使命門陰盛，則元陽(yáng)畏避，而龍火無(wú)藏身之地，故致游散不歸，而為煩熱格陽(yáng)等病，凡善治此者，惟從其性，但使陽(yáng)和之氣直入坎中，據(jù)其宅窟則招之誘之，則相求同氣，而虛陽(yáng)無(wú)不歸原矣?！保?1］張景岳論病機(jī)曰：“陰盛格陽(yáng)”，論治療則曰“同氣相求”，此說(shuō)較籠統(tǒng)。清代鄒潤(rùn)安解析附子引火歸元之理，曰：“陽(yáng)只能引而上，陰只能引而下，乃附子獨(dú)能使火就下者，其義何居？蓋譬之熱燭兩條，使上下參相直，先熄下?tīng)T之火，則必有濃煙一縷自燭心直沖而上，比抵上燭，則上燭分火隨煙倏下，下?tīng)T復(fù)燒。附子味辛烈而氣雄健，又偏以氣為用，確與火后濃煙略無(wú)殊異，能引火下歸，固其宜矣。”［12］鄒潤(rùn)安“熱燭”之喻，雖形象生動(dòng)，但以之來(lái)說(shuō)明引火歸元之理確屬牽強(qiáng)，實(shí)難讓人信服。筆者反復(fù)研讀古今論述，認(rèn)為有三種觀點(diǎn)可取，總結(jié)如下。

2.1 祛下焦盤(pán)踞之陰寒，暢陽(yáng)氣下行之道路此法是針對(duì)“下焦陰盛，格陽(yáng)于上，陽(yáng)氣不潛”而設(shè)，其邪自外來(lái)，治療偏重于祛邪。持此觀點(diǎn)的醫(yī)家有陳士鐸、周學(xué)海。陳士鐸曰：“陰寒之病，乃寒邪直中于腎經(jīng)，此傷寒之卒病也。腎受寒邪，命門之火自不能藏，欲遁出于軀殼之外……急用附子二三錢，人參五六錢、或一二兩，白術(shù)一二兩，干姜二錢，同煎服之，下喉而陽(yáng)回寒散矣?！保?］周學(xué)海曰：“寒結(jié)于內(nèi)，熱浮于上，煩躁、狂妄、譫語(yǔ)、喘促，以桂、附開(kāi)其下寒，而虛火遂返其宅者?！保?0］陳士鐸、周學(xué)海二位醫(yī)家一致認(rèn)為，寒中下焦可導(dǎo)致命門之火不能守位而浮越，此時(shí)用附子可“祛下焦盤(pán)踞之陰寒”，寒邪一祛，陽(yáng)氣下行之路暢通，浮越之火自然下歸命門。

2.2 溫下焦不化之頑陰，促心腎水火之交媾此法是針對(duì)“下焦陽(yáng)虛，津不上承，虛陽(yáng)不斂”而設(shè)，此證常表現(xiàn)為虛中夾實(shí)，但治療上偏重于扶正，代表醫(yī)家為汪近垣。汪近垣將浮越于上、不交于下之陽(yáng)氣稱為“厥陽(yáng)”，取《金匱要略》“厥陽(yáng)獨(dú)行”之意。汪近垣曰：“推厥陽(yáng)獨(dú)行之故，大抵心腎二經(jīng)居多，心事過(guò)勞則心陽(yáng)馳散，不復(fù)下交于陰，則陰分不暖，縱欲之人腎氣日消，精去陽(yáng)虛則陰分亦不暖，陰分不暖則陰為死陰矣。陽(yáng)無(wú)陰和不但外現(xiàn)種種熱象，即脈亦變?yōu)閷?shí)大，如此脈證誰(shuí)肯于陰分不暖上著想，即病者亦不自信陰分不暖上致病。固知此證縱不即死于厥脫，亦必死于知柏生地麥冬矣?！保?3］在此，汪近垣指出了兩點(diǎn)：心事過(guò)勞則心陽(yáng)浮越不能下交于腎，腎水失溫化為頑陰，進(jìn)而下焦腎水不能上濟(jì)上焦心火；縱欲之人腎精不足則虛火浮越，下焦亦寒，如此腎水乏陽(yáng)氣之溫亦為頑陰，頑陰不能上濟(jì)心火則上下、心腎、水火不交。此處汪近垣雖未明確指出具體用藥，但附子無(wú)疑是入下焦、溫腎水之最佳選擇，當(dāng)然，具體用藥還要合理配伍。

2.3 化陰藥以上濟(jì)于陽(yáng)，引陽(yáng)火以下交于陰此法是在陰虛火旺之證治療過(guò)程中，因滋陰之藥難以運(yùn)化、陰液難以上承，進(jìn)而導(dǎo)致陽(yáng)不下交這類特殊狀況而設(shè)的一種“用藥技巧”。目的在于用偏入下焦的溫?zé)崴幐阶舆\(yùn)化滋陰之藥，使陰液上濟(jì)于陽(yáng)，陰液上濟(jì)則陽(yáng)火自然下交于陰。此法應(yīng)用頗廣，陳士鐸曰：“腎水之耗，而腎守之火不能下安于腎宮，上沖于咽喉口齒之間……論理大補(bǔ)其真陰之水，水旺而火又不歸。然而，徒補(bǔ)其水，火雖少衰，終不能一時(shí)驟降，少用附子，同肉桂入于六味地黃湯中，大劑冷服，下吼而火即消，歸下腎內(nèi)，上焦之熱，盡化為清涼矣?！保?］前文已有解析，茲不贅述。

3 引火歸元法臨床應(yīng)用拓展

由上文可知，“下焦陰盛格陽(yáng)于上”的根本機(jī)理在于下焦不暢、陽(yáng)氣下行受阻，據(jù)此推知，凡下焦凝結(jié)不暢、陽(yáng)氣下行受阻均可導(dǎo)致火不歸元，暢通下焦即可達(dá)到引火歸元之目的，具體方法則須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此法的拓展應(yīng)用，周學(xué)海當(dāng)為典范。在此列出原文，以備參考，不做贅述。

3.1 癲癇周學(xué)海曰：“寒濕下受，上入脊膂，腎陽(yáng)不得下降，上沖于心，兩陽(yáng)相搏于膻中，治不得法，積之日久，遂有熱痰膠固不可拔之癇證矣。嗣后飲食、驚恐、風(fēng)寒暑濕，有感即發(fā)。醫(yī)者以為病在于心，專用牛黃、犀角，以清心熱、祛心痰，心氣愈虛，而邪愈痼。殊不知此寒濕下受之邪，太陽(yáng)、少陰之來(lái)路也。”［14］至于治法，“必須用辛溫，如細(xì)辛、羌活、藁本、威靈仙、生附子、吳茱萸、小茴香以通經(jīng)脈之寒，而以牛膝抑之下行；更以破血，如虻蟲(chóng)、蟅蟲(chóng)、蠐螬、延胡索、五靈脂、當(dāng)歸須、穿山甲、硇砂、雄黃、枯礬溫化之品，以通小腸膂脊血脈之瘀，而以二丑導(dǎo)之下出。作為丸散，緩服久服，庶可漸瘳”［15］。

3.2 虛勞周學(xué)海曰：“近日外因勞病，多是寒濕下受，上入少陰腎經(jīng)，命門真火為邪氣沖越，不得歸根，漸見(jiàn)上熱下痿，喘促泄瀉，夢(mèng)魘鬼交，其脈形尺中動(dòng)弱，或弦澀，諸品尤為救命仙芝矣?！保?6］對(duì)于治療用藥則曰：“其羌活、藁本、細(xì)辛、威靈仙、防風(fēng)、薄荷、三棱、莪術(shù)、姜黃、郁金、虻、蟅、蠐螬之屬，能散邪氣而不破正氣，能攻瘀血而又不壞新血，皆治勞之要品也”［16］。

4 小結(jié)

張景岳引火歸元之論和附子“大能引火歸元，制伏虛熱”之說(shuō)問(wèn)世以后，后世醫(yī)家?guī)追顬楣玺欢敝廉?dāng)今，引火歸元之理依舊不能使人明晰。筆者查閱古今文獻(xiàn)，精研各家學(xué)說(shuō)，最終提出“火不歸元”的原因有三：一是陰寒侵襲下焦，逼迫元陽(yáng)外越，即“陰盛格陽(yáng)”；二是“下焦陽(yáng)虛，津不上承，虛陽(yáng)不斂”；三是陰虧陽(yáng)亢，但此論為大家熟知，故而文中并未贅述?！盎鸩粴w元”機(jī)理既明，附子引火歸元之理自然明晰。一是祛下焦盤(pán)踞之陰寒，暢陽(yáng)氣下行之道路，此法是針對(duì)“下焦陰盛，格陽(yáng)于上，陽(yáng)氣不潛”而設(shè)；二是溫下焦不化之頑陰，促心腎水火之交媾；三是化“陰藥”以上濟(jì)于陽(yáng)，引陽(yáng)火以下交于陰。目前對(duì)附子“祛下焦盤(pán)踞之陰寒，暢陽(yáng)氣下行之道路”之論述尚少，但其臨床意義不容小覷。凡下焦凝結(jié)不暢，陽(yáng)氣下行受阻均可導(dǎo)致火不歸元，暢通下焦即可達(dá)到引火歸元之目的，具體方法則須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，如周學(xué)海治癲癇、虛勞等。