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        從腎著病證治淺析張仲景治療帶脈病思路

        2021-04-17 20:59:58黃鴻鵬徐筍晶姬愛冬
        河南中醫(yī) 2021年11期

        黃鴻鵬,徐筍晶,姬愛冬

        廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510006

        腎著病首見于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》,以腰腹重墜冷痛為主要特征。歷代醫(yī)家對腎著病的理解不盡相同[1],清代尤在涇認為,腎著病病位在腎府,病機是腎受濕冷之邪,著而不祛而致。清代黃元御認為,腎著病病位在腠理經(jīng)絡,病機為腎氣痹著而凝沍,久久入腠理而浸經(jīng)絡。當前學術(shù)界主流觀點認為,腎著病病位在腎之外府,即腰部肌肉經(jīng)脈,與腎之本臟無關(guān),病機為寒濕之邪痹阻腰部經(jīng)脈,因此,腎著病的治療不需溫腎,祛其在經(jīng)之寒濕即可[2-3]。部分醫(yī)家認為,腎著病病位在腎,病機是腎為寒濕之邪所傷。病位不同,治療亦不同。因此,確定病位對腎著病的治療至關(guān)重要。筆者結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《脈經(jīng)》相關(guān)記載及現(xiàn)代文獻,認為腎著病很可能是帶脈?。?],論述如下。

        1 腎著病與帶脈病的理論淵源

        《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》言:“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀……腰以下冷痛,腹重如帶五千錢”[5]。“著”又作“著”字,《類篇》釋:“著,附也”,意為寒濕之邪附著于腰部經(jīng)脈,留著而不祛,因腰為腎之府,故稱“腎著”?!峨y經(jīng)·二十七難》言:“帶脈者,起于季脅,回身一周”,《難經(jīng)·二十九難》亦載:“帶之為病,腹苦滿,腰溶溶若坐水中”?!睹}經(jīng)·平奇經(jīng)八脈病第四》載:“帶脈者,回帶人之身體,病即其脈緩,故令腰容容也”[6]。帶脈起于季脅,回身一周,與腎著病發(fā)病部位一致,均在腰腹部,腎著病與帶脈病皆有腰腹重墜冷痛的臨床表現(xiàn)[7]。帶脈者脈緩,《廣韻》釋:“緩,舒也”,脈緩即脈大而軟[8]?!睹}經(jīng)·病不可下證第六》載:“脾脈本緩”,《瀕湖脈學》亦載:“緩脈營衰衛(wèi)有余,或風或濕或脾虛?!笨芍?,緩脈當為濕病之脈。因此,帶脈病的脈象特征符合腎著病病機。以此推測,腎著病當為帶脈病。

        2 腎著病與帶脈病的治療思路

        對于腎著病的治療,《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》言:“腎著之病……甘姜苓術(shù)湯主之?!备式咝g(shù)湯中甘草性味甘平,歸心、肺、脾、胃經(jīng);茯苓性味甘平,歸心、脾、肺經(jīng);白術(shù)性味苦溫,歸脾、胃經(jīng);干姜性味辛熱,歸脾、胃、腎經(jīng)[9]。全方溫藥較多,性味以甘平、苦溫、辛熱為主,且均入脾經(jīng),功用為溫陽祛濕,同樣適用于帶脈病的治療。

        2.1 重治脾李時珍《奇經(jīng)八脈考》載:“帶脈者,起于季脅足厥陰之章門穴”,帶脈與足厥陰肝經(jīng)相會于章門穴[10],而章門穴為脾之募穴。張潔古曰:“帶脈之病,太陰主之,宜灸章門二穴三壯?!睅}病可以通過針灸脾臟募穴來治療。葉天士認為,脾胃與奇經(jīng)聯(lián)系緊密,對于奇經(jīng)的治療,應注意調(diào)暢氣機和氣血[11]。甘姜苓術(shù)湯重用茯苓,增強溫脾祛濕之效。脾胃是后天之本,氣血生化之源,從脾胃論治可以補益人體氣血,扶助人體正氣[12]。脾主體內(nèi)水液代謝和人體氣機升降,氣血不利皆可為水[13]?!澳I著病”病機為寒濕之邪附著于腰部經(jīng)脈,留著而不祛。寒濕之邪總屬廣義痰飲邪氣,既是腎著病病因,又是病理產(chǎn)物。寒濕之邪是因人體氣血運行不暢而成的病理產(chǎn)物,可進一步加重氣血運行障礙[14]。因此,從中焦脾胃論治腎著病可使中焦氣機暢通,氣血運行流暢則飲邪遂除;溫脾健運,則帶脈凝滯亦解,標本兼治。

        2.2 崇溫藥腎著病的病機是寒濕之邪凝滯腰部局部經(jīng)脈氣血,從經(jīng)脈聯(lián)系的角度看,帶脈與足太陰脾經(jīng)相交,脾為太陰濕土之臟,喜燥惡濕,故寒濕之邪極易侵襲脾臟,濕性黏滯甚則伏留而不祛,最終由脾滲于帶脈而為?。?5]。寒濕之邪屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中痰飲范疇,“病痰飲者,當以溫藥和之。[16]”寒濕之邪易滯而化熱化燥,傷陰傷氣,治療要以緩緩溫化為主,兼滲濕利水,緩補脾胃。甘姜苓術(shù)湯中干姜、白術(shù)分別為四兩、二兩,用量較大,白術(shù)可祛風寒濕痹,干姜可逐風濕痹[17]。干姜、白術(shù)合用,可溫散寒濕之邪?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“茯苓,味甘,平,可利小便”,使留著之寒濕有導出之所。諸藥合用,溫而不滯,行氣而不耗氣,緩祛寒濕之邪。

        2.3 慎攻伐帶脈屬人體奇經(jīng)八脈之一,帶脈病病位較深,機體處于邪盛正虛狀態(tài),故此時應慎用攻伐之品[18]?!峨y經(jīng)·二十八難》云:“人脈隆盛,入于八脈,而不環(huán)周,故十二經(jīng)亦有不能拘之”[19]。奇經(jīng)八脈疾病是由人體經(jīng)脈氣血滿溢不得環(huán)周所致,《素問·繆刺論》言:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不祛入舍于孫脈,留而不祛入舍于絡脈……留而不祛,閉塞不通,不得入于經(jīng),流溢于大絡,而生奇病也。”《素問·調(diào)經(jīng)論》亦載:“寒濕之中人也,皮膚不收,肌肉堅緊,榮血泣,衛(wèi)氣祛,故曰虛”[20]??芍?,奇經(jīng)八脈之病為邪氣深入人體并阻滯奇經(jīng)八脈脈道,使氣血不能環(huán)周所致。腎著病與帶脈病亦為寒濕之邪凝滯人體腰部經(jīng)脈所致,病性屬本虛標實,治療當兼顧本虛,慎用攻伐之品,緩補以扶正,緩瀉以祛實。

        3 以腎著病證治思路治療帶下病病案

        劉強醫(yī)案:沈某,女,27歲,平素帶下甚多,近兩月腰腹重墜、疼痛,小腹冷痛,舌淡苔白,脈沉。中醫(yī)診斷為腎著病,治以溫散寒濕,健脾止帶,方用甘姜苓術(shù)湯加味,藥物組成:甘草10 g,干姜15 g,茯苓30 g,白術(shù)30 g,薏苡仁30 g,蓮子肉30 g,柴胡6 g,麻黃3 g。服藥3劑,諸癥皆除[21]。

        按:患者腰腹重墜、疼痛,小腹冷痛與《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》中腎著病的腰腹重墜冷痛癥狀相似,“沉潛水蓄”,患者脈沉,提示體內(nèi)寒濕較重[22]。診為腎著病,方用甘姜苓術(shù)湯加味溫散寒濕,健脾止帶,3劑而愈。此處的帶脈病非特指女性帶下病,而是指奇經(jīng)八脈之帶脈疾病,李時珍《奇經(jīng)八脈考》載:“帶脈總束諸脈,使不妄行,如人束帶而前垂,故名”,帶脈約束腹腔氣機,帶脈為病易導致腹腔氣機不利,出現(xiàn)氣血失約而妄下之證。女性患者會表現(xiàn)為帶下、崩漏等,男性患者可表現(xiàn)為遺尿、遺精、尿血、器官下垂等。因此,腰腹重墜冷痛是腎著病與帶脈病的主要癥狀。

        劉渡舟醫(yī)案:劉氏之妻,37歲,患者形體肥胖但氣怯乏力,腰部酸楚疼痛,白帶淋漓,味臭難聞。查其舌體胖大而嫩,脈沉緩無力,尺部脈更弱。中醫(yī)診斷為寒濕下困腎陽,即《金匱要略》腎著病。治以健脾燥濕,溫腎止帶,方用甘姜苓術(shù)湯加味,藥物組成:干姜12 g,茯苓18 g,白術(shù)12 g,炙甘草6 g,杜仲10 g,斷續(xù)10 g。3劑而愈。

        按:患者主癥為腰部酸楚疼痛,白帶淋漓,味臭難聞,雖與《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》中腎著病的腰腹重墜、疼痛癥狀相似,但腰腹冷的特點卻不太明顯,白帶淋漓,味臭難聞為濕甚所致。舌體胖大,脈沉緩無力提示脾虛濕盛,舌體嫩,尺部脈弱提示腎陽虛[23-24]。中醫(yī)診斷為腎著病,方用甘姜苓術(shù)湯加味。方中甘草、干姜、茯苓、白術(shù)入脾經(jīng),健脾祛濕,加入杜仲、續(xù)斷入腎經(jīng)溫補腎陽。從經(jīng)脈循行角度而言,帶脈起于章門穴,與足厥陰肝經(jīng)相接,又與足少陽膽經(jīng)相交[25],與足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)也有交接[26]。脾腎二臟陽氣不足,致寒濕之邪留于帶脈,致帶脈失司,除了有帶下、月經(jīng)淋漓、遺精、器官下垂等癥狀外,還有納差、泄瀉、腹脹、小便不利、畏寒肢冷等脾腎陽虛之證[27]。

        4 小結(jié)

        腎著病和帶脈病均為寒濕之邪阻滯腰部帶脈所致[28],寒濕屬痰濕范疇,當以溫藥和之。張仲景強調(diào)緩補脾以實內(nèi),緩滲濕以祛邪,采用甘姜苓術(shù)湯治之。通過對腎著病證治思路的挖掘,可為帶脈病的治療提供思路借鑒。

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