歐陽曉琴，黎穎，李凡，劉承玄

重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

青蒿素（artemisinin，Art）是一種從黃花蒿中提取分離的含有過氧橋結構的倍半萜酯化合物。雙氫青蒿素（dihvdroarteminsinin，DHA）、青蒿琥酯、蒿乙醚，蒿甲醚等為其主要衍生物［1］。青蒿素及其衍生物多用于治療瘧疾，隨著研究不斷深入，其抗腫瘤、抗感染、免疫調節(jié)等作用逐漸凸顯，且對多種腎臟病都有一定的治療作用［2-4］。本文回顧了近年來青蒿素及其衍生物在腎臟疾病治療中的進展，旨在為青蒿素及其衍生物的進一步開發(fā)利用，提供新的臨床和科研思路。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是因異常的免疫反應導致自身抗體生成、免疫復合物形成、T細胞活化、炎癥因子等介導的器官組織損傷為主要表現的自身免疫性疾?。?］。狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE的并發(fā)癥之一，青蒿素能夠通過調節(jié)免疫、抑制細胞增殖和活性因子的釋放，延緩腎病進展，降低死亡及復發(fā)概率［6-7］。目前，抗瘧藥聯合其他免疫抑制劑已成為SLE治療方案之一。

1.1 雙氫青蒿素DHA具有雙向免疫調控作用，在其作用下，狼瘡BXSB小鼠T淋巴細胞的數量增長，同時B淋巴細胞的增殖受到抑制，從而減少免疫球蛋白的產生，有效阻止了SLE的進展［8］。腎臟局部腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α信使核糖核酸表達量的增加，可能引起腎臟功能、結構等多方面的改變，參與了LN向腎小球硬化的發(fā)展過程。因此，TNF是導致自身免疫性疾病病理損害 的 主 要 原 因 之 一［9］。董 妍 君 等［10］認 為，125 mg·kg-1·d-1和25 mg·kg-1·d-1的DHA均可降低狼瘡BXSB小鼠血清中抗ds-DNA抗體水平，同時TNF-α水平可被DHA對顯著抑制，腎臟病變顯著減輕。

參與細胞信號轉導的核轉錄因子（nuclear factorκB，NF-κB），是一種能與免疫球蛋白κ鏈基因的增強因子κB序列特異性結合的蛋白因子，主要生物學功能是調控免疫炎癥相關基因的轉錄，在機體免疫炎癥反應和免疫應答中具有重要作用。NF-κB可以調控TNF的基因，其結合位點也可受TNF的刺激而進一步激活。白細胞介素（interleukin，IL）-1、TNF-α、IL-6等多種免疫相關基因轉錄受到激活的NF-κB調節(jié)［11］。董妍君等［12］發(fā)現，應用125 mg·kg-1、25 mg·kg-1、5 mg·kg-1DHA的BXSB小鼠腎組織中NF-κB、p65的水平較對照組均有不同程度的降低，故推測DHA抑制NF-κB時，可下調與之相關的細胞因子的基因表達，腎臟中免疫球蛋白及補體沉積減少，達到延緩病情的作用［13］。

T細胞家族中的Treg細胞，可抑制各種抗原的過度免疫，作為免疫抑制的中樞調節(jié)劑發(fā)揮關鍵作用。Treg細胞能調控具有傷害性的自身反應性T淋巴細胞，不僅可抑制正在進行的免疫反應，還對維持靜息狀態(tài)下的外周耐受發(fā)揮重要作用，亦可重建自身免疫耐受［14-15］。DHA可通過減弱雷帕霉素靶體蛋白信號通路，誘導蛋白激酶B增強，促進Treg細胞的產生。在動物模型中，DHA還可以通過調節(jié)腎皮質Fractalkine和NF-κB信號通路的表達而起到減少狼瘡小鼠的尿蛋白、減輕腎臟病變的作用［16-17］。

1.2 SM934SM934通過降低血清中抗核抗體和IL-6、IL-10、IL-21等體液免疫細胞因子水平，提高靜息狀態(tài)和生發(fā)中心B細胞數量，降低活化B細胞，從而改善蛋白尿、減少免疫復合物沉積，達到減輕腎損傷的目的［18］。SM934通過下調轉化生長因子TGF-β1/Smad信號通路的表達，減輕膜性腎病大鼠腎損傷，減輕腎小管間質纖維化［19］。SM934還可通過下調MyD88蛋白、TLR7/9 mRNA的表達和NF-κB的磷酸化來干擾B細胞的內源性途徑。故SM934可通過抑制B細胞活化和血漿細胞形成，治療狼瘡傾向的MRL/lpr小鼠［20-21］。

1.3 青蒿琥酯青蒿琥酯可減少腫瘤壞死因子等多種炎性因子產生，上調TGF-β，使血清中抗dsDNA抗體產生減少，減輕狼瘡小鼠的活動度［22］。青蒿琥酯能明顯抑制IL-1產生活性，降低IL-6和TNF-α水平，抑制可誘導型一氧化氮合酶的mRNA上調和蛋白表達，從而抑制重要的炎性介質一氧化氮的產生［23］。另外，Treg細胞在Art誘導下表達數量增加，通過直接接觸或分泌細胞因子如TGF-β1等，抑制效應性T淋巴細胞的增生、Th17細胞的分化和活化，起到抗感染及調節(jié)免疫系統(tǒng)紊亂的作用［24-25］。

免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）腎病是一種免疫性疾?。?6］，與黏膜感染、自身免疫、遺傳等多因素相關，以腎小球系膜區(qū)大量IgA為主的免疫復合物沉積，同時多伴有IgG和補體3沉積為主要病理表現［27］。多種細胞因子在IgA腎炎的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用［28-29］。研究表明，Art聯合羥氯喹（AH）可使IgA腎炎大鼠IgA免疫復合物和補體3的沉積明顯減少。并使IgA腎炎大鼠腎臟和脾臟的腫脹恢復正常，進一步的機制研究表明，AH可降低Th2和Th17細胞的比例，促進Th1和Treg細胞亞群的低分化，說明AH通過調節(jié)CD4＋T細胞亞群的分化對IgA腎炎大鼠具有免疫抑制作用［30-31］。AH明顯促進了IgA腎炎大鼠腎組織胞外體的分泌，抑制了NF-κB信號和炎癥相關蛋白NLRP3在體外的表達，并顯著增強人腎小管上皮細胞的胞外小體，其在人系膜細胞中被完全吸收，抑制AH干預后NF-κB途徑和NLRP3炎癥小體的激活。AH通過介導IgA腎炎大鼠外顯因子釋放，對NF-κB/NLRP3信號傳導有抑制作用［32-33］。

2 糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）

DN的發(fā)生和發(fā)展，與遺傳因素微RNA（microRNA）、DNA甲基化、代謝紊亂、血流動力學改變、炎癥反應、氧化應激（活性氧類、內質網應激）等諸多因素有關［34］。多種細胞因子也在DN的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用［35］。血小板源性生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）可導致腎臟細胞的增生肥大及細胞外基質合成增多。其中，PDGF-B是一種強烈的有絲分裂原刺激物，與糖尿病早期腎細胞的有絲分裂密切相關，可誘導細胞產生TGF-β，導致細胞肥大，膠原產生增加，細胞外基質堆積［36］。腎臟細胞蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）在高糖環(huán)境下，可從細胞漿轉移到細胞膜，即PKC發(fā)生移位活化，導致轉錄因子活化蛋白-1（activator protein-1，AP-1）和NF-κB等磷酸化激活，上調其調控的下游基因表達，大量的細胞因子和生長因子增加，引起DN的發(fā)生發(fā)展［37］。

張麗坤等［38-39］發(fā)現，對糖尿病大鼠經腹腔注射青蒿素，腎組織中PDGF和TGF-β表達上調，PDGF介導的肥大細胞和細胞外基質合成腎細胞增多。抑制糖尿病大鼠腎臟組織PKC從胞漿到胞膜的移位活化。周鳳嬌等［40-41］發(fā)現，通過抑制糖尿病大鼠腎組織細胞AP-1的DNA結合活性，青蒿素可減輕腎臟的病理變化。進一步通過電泳遷移率改變分析方法，糖尿病大鼠腎組織細胞NF-κB的活性受青蒿素抑制，使得糖尿病大鼠腎皮質損傷減輕。有研究發(fā)現，青蒿素通過影響基因表達，起到保護腎臟的作用［42］。

3 腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）

NS與遺傳、免疫和細胞因子免疫復合物沉積因子有關，表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫等［43］。

Treg細胞通過細胞間接觸或分泌抗感染細胞因子IL-10和TGF-1，抑制自身反應性T細胞的活化，從而調節(jié)免疫反應，維持免疫環(huán)境的穩(wěn)定，具有雙向免疫調節(jié)功能的作用［44］。NS患者體內Treg細胞降低，TGF-1升高，IL-10水平降低，表明Treg細胞及其細胞因子影響了NS的發(fā)生發(fā)展［45］。患者經青蒿琥酯治療，蛋白尿和血三酰甘油顯著減少，腎小球病變明顯減輕，表明青蒿琥酯在實驗性腎病綜合征的治療過程中具有一定的療效［46］。

4 腎纖維化

腎纖維化是腎病進展的終末期，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7（（bone morphogenetic protein，BMP-7）在維持腎臟功能和抗損傷方面具有重要作用［47-48］。近年來，人們認識到子宮增敏相關基因-1（uterine sensitization-associated gene，USAG-1）作為腎臟特異性BMP拮抗劑發(fā)揮作用。Art對單側輸尿管梗阻（unilateral ureteral obstructive，UUO）所致的腎功能下降和腎纖維化有延緩作用，可能與BMP-7的上調和USAG-1的下調有關［49］。

5 結語

既往研究表明，青蒿素及其衍生物具有抗瘧、抗感染、抗病毒、抗腫瘤、免疫調節(jié)等多種作用［50］，在腎病治療方面的治療作用也逐漸得到認可。其參與多種免疫因子（IL-6、IL-10、CD4＋T細胞）、細胞因子（TGF-β1，Treg細胞，PDGF）、信號通路（NFκB途徑，mTOR信號通路）的調節(jié)，而腎病的發(fā)生發(fā)展過程又與多個免疫異常相關。青蒿素可通過多種途徑改善氧化應激、減少炎癥反應、抑制細胞及體液免疫，目前已有較多動物實驗證據表明，青蒿素及其衍生物對腎臟病具有治療作用，但臨床研究方面的文獻較少。青蒿素的適應證為各型瘧疾，目前，尚無超說明書適應證。其不良反應較小，主要不良反應為皮疹及過敏，在風濕免疫及腎臟疾病中未廣泛研究及推廣。今后，應對青蒿素及其衍生物的作用機理、臨床及藥理研究等方面進行深入研究。