蘇歡，張志明，雍文星，李高勤，王濤，韓冰閣，宋忠陽

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730080；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730080

舌診應(yīng)用于臨床診療疾病已有悠久的歷史，是 中醫(yī)四診中望診的重要內(nèi)容。有諸內(nèi)必形于諸外，舌苔的變化恰恰映射出人體的狀態(tài)，能夠較為客觀地反映疾病所處位置、病邪的性質(zhì)，正邪的盛衰和病勢(shì)的進(jìn)退等。傳統(tǒng)中醫(yī)舌診依賴于中醫(yī)師的肉眼觀察和經(jīng)驗(yàn)判斷，從舌質(zhì)、舌色、舌苔及舌面津液的潤(rùn)燥情況進(jìn)行信息整合，其結(jié)果往往摻雜較強(qiáng)的主觀性。為了能夠更加客觀和定量地對(duì)舌診結(jié)果進(jìn)行描述，已有學(xué)者［1-3］利用高光譜成像技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)及舌診儀等技術(shù)手段來更加精細(xì)地獲取舌苔面積、苔色與苔質(zhì)，并進(jìn)行數(shù)字化處理，為舌診的客觀化發(fā)展做出貢獻(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，舌苔微生物作為口腔菌群的重要組成部分，是影響舌苔形成的重要因素［4］。在疾病狀態(tài)下，舌苔會(huì)產(chǎn)生改變，舌苔的病理性變化可能與舌苔菌群的異常變化、疾病的發(fā)展密切相關(guān)［5］。故舌苔微生態(tài)具有作為一種生物標(biāo)志物的潛力，為疾病的診斷和治療提供幫助。

1 舌苔微生態(tài)與中醫(yī)辨證

中醫(yī)舌診是中醫(yī)辨證的重要內(nèi)容，舌苔之厚薄體現(xiàn)病位之深淺，苔色反應(yīng)病邪之性質(zhì)，舌苔變化的生物基礎(chǔ)與舌苔菌群關(guān)系密切，對(duì)特定舌苔類型其菌群分布研究有助于中醫(yī)辨證更加科學(xué)和客觀。目前，對(duì)于濕熱證所對(duì)應(yīng)的黃苔或黃厚膩苔研究較多，齊城成等［6］利用Illumina Miseq高通量測(cè)序技術(shù)探究生理黃膩苔、病理黃膩苔及健康薄白苔等3組舌苔樣本菌群結(jié)構(gòu)的不同，得出放線菌、變形菌、韋榮氏菌、奈瑟氏菌和嗜血桿菌與黃膩苔的形成有關(guān)。奈瑟氏菌、變形菌、韋榮球菌可能是區(qū)分生理黃膩苔與病理黃膩苔的關(guān)鍵菌種，而健康薄白苔與生理性黃苔在優(yōu)勢(shì)菌種結(jié)構(gòu)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呂軍影等［7］比較濕熱證黃膩苔與健康薄白苔的菌群密集度和多樣性后發(fā)現(xiàn)，黃膩苔在細(xì)菌總數(shù)、革蘭氏小球菌、微球菌及真菌例數(shù)和種類方面明顯多于薄白苔。孫祝美等［8］檢測(cè)慢性萎縮性胃炎患者舌苔發(fā)現(xiàn)，厚壁菌門、變形菌門、擬桿菌門、梭桿菌門、放線菌門等為優(yōu)勢(shì)菌群，這種微生物的組成可能與慢性萎縮性胃炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。朱蓮娜等［9］對(duì)濕熱證舌苔菌群總量及種類分析發(fā)現(xiàn)，黃膩苔在細(xì)菌、真菌總數(shù)及種類方面明顯高于薄白苔。成穎等［10］利用菌群相關(guān)性網(wǎng)絡(luò)分析舌苔菌群的共生關(guān)系，發(fā)現(xiàn)白黃苔間優(yōu)勢(shì)菌群呈負(fù)相關(guān)，這些菌群可能為“白苔主寒證，黃苔主熱證”的物質(zhì)基礎(chǔ)。薄苔與厚苔菌群之間也呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，其或?yàn)椤氨√μ崾静∥辉诒?，厚苔提示病位在里”的物質(zhì)基礎(chǔ)。舌苔微生態(tài)是影響舌苔顏色及厚薄的影響因素，而這正是中醫(yī)辨證的重要內(nèi)容。

2 舌苔微生態(tài)與脾胃病

清代醫(yī)家吳坤在《察舌辨歌》中說“舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔?！庇纱擞^之，舌苔的形成與脾胃關(guān)系最為密切。脾胃病則舌苔必然受影響，在微生態(tài)方面具體表現(xiàn)為菌群數(shù)量和結(jié)構(gòu)的變化。王慧雯等［11-12］分析慢性萎縮性胃炎患者薄白苔與健康人群薄白苔菌群結(jié)構(gòu)時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組樣本在菌群核心骨架構(gòu)成方面具有相似性，但在優(yōu)勢(shì)菌的含量方面具有明顯差異，其區(qū)別可能與疾病有關(guān)。王慧雯等［13］通過16SrRNA基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，莫氏桿菌屬在慢性萎縮性胃炎膩苔患者中其含量相較于健康組和非膩苔組明顯增高。YE J等［14］運(yùn)用NGS技術(shù)檢測(cè)慢性糜爛性胃炎患者舌苔樣本，發(fā)現(xiàn)與健康人群相比芽孢桿菌為其所特有，且彎曲菌豐度顯著增高，而梭桿菌屬、Gemella屬、顆粒菌屬、嗜血桿菌屬、奈瑟氏菌屬、卟啉單胞菌屬、羅氏菌屬和鏈球菌屬的豐度均顯著降低。郭嘉璇等［15］對(duì)64例慢性胃炎患者進(jìn)行基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染與舌苔變化有密切關(guān)系，Hp感染患者易表現(xiàn)為薄黃苔或者厚黃苔。

3 舌苔微生態(tài)與腫瘤

目前，臨床常用腫瘤診斷方式多在腫瘤已經(jīng)發(fā)生或者進(jìn)展時(shí)才能夠發(fā)揮作用，若能將舌苔菌群檢測(cè)作為一種新的腫瘤檢測(cè)方式，將具有重要的臨床意義。WU J等［16］運(yùn)用16SrRNA基因測(cè)序技術(shù)測(cè)試舌苔微生物群與胃癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)類桿菌、奈瑟氏菌等與胃癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，而鏈球菌與胃癌的發(fā)生呈正相關(guān)。王冰等［17］研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者黃厚膩苔組舌苔菌群相較正常人群革蘭氏陽性桿菌及球菌減少，而革蘭氏陰性桿菌及球菌增多。HAN SW［18］對(duì)比結(jié)直腸癌患者與健康人群舌苔菌群發(fā)現(xiàn)，兩組人群舌苔細(xì)菌種類具有明顯差異。HU J［19］比較了胃癌患者和健康人群舌苔菌群結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)偏厚舌苔其菌群多樣性低于薄舌苔，舌苔的細(xì)菌群落與舌苔的外觀密切相關(guān)。門水平分析表明，胃癌患者變形桿菌的相對(duì)豐度明顯低于健康人群。XU J等［20］分析薄白苔、白厚苔、薄黃苔、黃厚苔等4組胃癌患者舌苔微生物發(fā)現(xiàn)，舌苔微生物群落參與了胃癌患者舌苔的變化，胃癌患者常見舌苔具有特征性微生物標(biāo)志和特殊共生關(guān)系。沈睿等［21］通過研究胃癌患者脾胃虛弱證形成與舌苔菌群相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，在菌屬水平芽孢桿菌屬、腸球菌屬、乳球菌屬、沙雷氏菌屬或是胃癌脾胃虛弱證患者的舌苔標(biāo)志菌屬。腫瘤患者舌苔微生態(tài)的特異性改變隨著研究的繼續(xù)深入或許將為腫瘤診治提供新的手段和方法。

4 舌苔微生態(tài)與其他疾病

舌與五臟通過經(jīng)絡(luò)直接或間接相聯(lián)系，故不止于脾胃，幾乎所有疾病都會(huì)產(chǎn)生舌象變化，舌診可普遍適用于任何疾病。無論是免疫系統(tǒng)疾病或傳染性疾病亦或是其他五臟雜病，研究其舌苔菌群的特異性對(duì)于將舌苔微生態(tài)作為微生物標(biāo)志進(jìn)行疾病診斷意義重大。毛超飛等［22］研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病進(jìn)展與舌苔菌群的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者較健康人群放線菌屬和彎曲桿菌屬豐度增加，奈瑟菌屬和卟啉單胞菌屬豐度減少。龐爽等［23］對(duì)紫癜性腎炎氣虛血瘀證患兒舌苔菌群進(jìn)行檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其相較于健康者菌群多樣性較低，普雷沃氏菌屬-7和奈瑟球菌屬或是紫癜性腎炎氣虛血瘀證患兒病理舌苔形成的關(guān)鍵菌屬。LUO J W［24］對(duì)16例高血壓肝陽上亢證患者舌苔樣本進(jìn)行檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中以鏈球菌、羅氏菌、奈瑟氏菌、鞘氨醇單胞菌最多見，這種菌群結(jié)構(gòu)可能與高血壓肝陽上亢證的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸相關(guān)。廖生［25］發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┨禎嶙C患者舌苔在擬桿菌目、帕拉普菌科、普雷沃菌屬豐度明顯增高，對(duì)冠心病的診治有一定臨床價(jià)值。馬廣強(qiáng)等［26］對(duì)不同年齡人群舌苔菌群進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，不同年齡階段均存在特有菌屬，這將為臨床通過舌苔診治疾病提供一定參考。孫嫻等［27］采用辛開苦降法治療上消化道癌前病變患者，發(fā)現(xiàn)其舌苔中顆粒鏈菌屬、孿生球菌屬和嗜血桿菌屬豐度顯著上升，依賴桿菌屬豐度顯著下降。ZHAO Y等［28］對(duì)慢性乙型病毒性肝炎黃苔及白苔患者舌苔檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，具有不同舌苔的患者存在特定的臨床特征和細(xì)菌結(jié)構(gòu)。與白苔患者相比，黃苔患者擬桿菌水平更低而變形桿菌水平更高。SEERANGAIYAN K等［29］研究發(fā)現(xiàn)，口臭患者與健康人群相比舌苔菌微生物及其代謝譜明顯不同。TOMOOKA K等［30］觀察發(fā)現(xiàn)，在非吸煙人群中具有黃苔的人糖尿病患病率較高，并且與早期發(fā)病有關(guān)，其或?qū)μ悄虿〉脑u(píng)估和預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。多系統(tǒng)、多器官形形色色的疾病都有其舌苔的變化，將傳統(tǒng)中醫(yī)舌診延伸至微生態(tài)的觀察，是中醫(yī)舌診走向客觀標(biāo)準(zhǔn)化的體現(xiàn)。

5 結(jié)語

一直以來，中醫(yī)舌診側(cè)重于宏觀觀察，在定位性及精確性方面較差?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展應(yīng)將宏觀與微觀相結(jié)合，在傳統(tǒng)中醫(yī)診斷理論的基礎(chǔ)上運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)深入挖掘中醫(yī)舌診的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而進(jìn)行整體全面的診斷。舌苔微生態(tài)的研究范圍較廣，從特定舌苔、特定疾病到中醫(yī)證型，舌苔微生物群均可反應(yīng)出不同特征，這為更加深入理解中醫(yī)證型及各種疾病與舌苔變化之間的關(guān)系提供了科學(xué)依據(jù)。因此，從舌苔微生物入手是中醫(yī)舌診走向客觀化的可行之路。

基于舌苔微生態(tài)研究中醫(yī)舌診的科學(xué)內(nèi)涵雖然有諸多實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察作為支持，但仍有以下不足：①代表濕熱證的黃厚膩苔研究較多，但是舌苔種類多種多樣，從舌苔厚薄及黃白簡(jiǎn)單劃分舌苔類型不足以涵蓋豐富的中醫(yī)舌診內(nèi)容；②目前相關(guān)研究表明舌苔菌群的變化或特點(diǎn)與疾病具有相關(guān)性，但未從其相關(guān)性產(chǎn)生的具體機(jī)制方面進(jìn)行深入研究；③當(dāng)前大多數(shù)舌苔微生態(tài)研究都是基礎(chǔ)研究，未形成系統(tǒng)理論。尚未運(yùn)用到臨床疾病的診治當(dāng)中。今后，應(yīng)借助于先進(jìn)的微生物檢測(cè)技術(shù)，將舌診儀、人工智能等技術(shù)應(yīng)用到中醫(yī)舌診中，以探索出更加有說服力的舌診新方法。