閆寧哲，閻 玥，史 綺，李友林

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病二部/國家中醫(yī)藥管理局重點研究室(肺病慢性咳喘)/中醫(yī)藥防治過敏性疾病北京市重點實驗室（BZ0321）/中日友好醫(yī)院呼吸中心/國家呼吸疾病臨床研究中心，北京 100029）

張仲景的《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，以六經(jīng)六氣結(jié)合八綱分類疾病。六經(jīng)立足于經(jīng)脈，而不完全等同于十二經(jīng)脈。六經(jīng)上應天之六氣，下應地之五行（含相火），外合經(jīng)脈，內(nèi)合臟腑。六經(jīng)為病，既可以表現(xiàn)出所屬臟腑的病理改變，也可以表現(xiàn)出相應經(jīng)脈的病理變化。

《傷寒論》中對“表”和“里”有著多種描述，如：“寸口脈浮為在表，沉為在里”，“四肢、經(jīng)絡為表，臟腑為里”，“五臟為里，六腑為表”，“三陽為表，三陰為里”等相關論述。因其對“表”與“里”關系的論述不一[1]，以及對“表證”“里證”未給出確切的定義與界定，留下了重重疑惑，故后世醫(yī)家對表證、里證與六經(jīng)的對應關系眾說紛紜，莫衷一是。筆者就此整理歷代醫(yī)家注解，進行探析，以闡釋表證并非太陽經(jīng)獨有，而是貫穿于整個六經(jīng)。

1 歷代醫(yī)家解析

歷代醫(yī)家對于表證分經(jīng)的解析，可以總結(jié)為表證只在太陽、表證只在三陽、六經(jīng)皆有表證。

1.1 表證只在太陽 以朱肱、龐安時等為代表的醫(yī)家認為太陽為表、陽明為里。肖相如亦認為：“《傷寒論》中的太陽病就是表證”[2]。表證，是外感病的初期階段，由外邪犯衛(wèi)所導致的臨床證候。據(jù)此定義，表證再無其他病因，特征性臨床表現(xiàn)為惡寒。

1.2 表證只在三陽 以成無己、劉完素、張景岳等為代表的醫(yī)家主張三陽為表、三陰為里的觀點。張景岳言：“若不由陽經(jīng)逕入三陰者，即為直中陰經(jīng)，必連臟矣。故陰經(jīng)無可據(jù)之表證?！盵3]其認為，三陽經(jīng)為三陰經(jīng)之表，風寒之邪一般先侵犯三陽經(jīng)，如若徑直入于三陰經(jīng)，則邪連臟腑。1.3六經(jīng)皆有表證 目前學者大多認為“六經(jīng)皆有表證”的明確系統(tǒng)提出始自清代著名的《傷寒論》注疏家柯琴?？虑僬J為“六經(jīng)各有傷寒，非傷寒獨有六經(jīng)”。其在《制方大法篇》中言道：“麻黃桂枝，太陽陽明之表藥；瓜蒂梔豉，陽明里之表藥；小柴胡，少陽半表半里之表藥；太陰表藥桂枝湯；少陰表藥麻黃附子細辛湯；厥陰表藥當歸四逆湯?！盵4]醫(yī)者意也，用表藥必有表證，這段論述明示了六經(jīng)表證的方藥及治法，明確提出了六經(jīng)皆有表證的存在依據(jù)。尤在涇對此亦有所探微，其在《傷寒貫珠集》中云：“夫風寒中人，無有常經(jīng)，是以傷寒不必定自太陽，中寒不必定自三陰。論中凡言陽明中風，陽明病若中寒及少陽中風，太陰少陰厥陰中風等語，皆是本經(jīng)自受風寒之證，非從太陽傳來者也?！盵5]尤在涇與柯琴觀點不謀而合，明確說明表證并非只在太陽，其他五經(jīng)感受風寒之后，亦有中風和傷寒之別。

姚荷生亦持“六經(jīng)皆有表證”之說，其主編的《〈傷寒論〉有關疾病分類學綱目》將六經(jīng)表證具體詳盡的進行分類，以傷寒六經(jīng)表證的分類為主，并將《金匱要略》《溫病學》、時方代表類方等亦納入其中[6]。薛伯壽同樣認為“傷寒六經(jīng)皆有表”[7]，六經(jīng)中并非僅太陽主表，其余五經(jīng)亦有表證。

2 六經(jīng)皆有表證的依據(jù)

“表證只在太陽”“表證只在三陽”的論述有所局限?！鹅`樞·海論》言：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡于肢節(jié)?！盵8]十二經(jīng)脈運行營衛(wèi)之氣，人體周身上下、表里內(nèi)外無處不到，若六淫邪氣入侵，循行于十二經(jīng)脈的營衛(wèi)之氣首當其沖。六經(jīng)皆可感受六淫之邪，同一種邪氣，侵襲經(jīng)脈不同，故而亦有不同的癥狀表現(xiàn)，張仲景在辨證論治的同時，亦辨證分經(jīng)。用六經(jīng)來統(tǒng)率百病，抓住了六經(jīng)提綱證，則綱舉而目張。

論及表證，之所以易于接受太陽經(jīng)表證，而往往忽略其他五經(jīng)表證，其原因大概有以下兩點[9]：（1）六經(jīng)表證，在《傷寒論》中雖均有所提及，理法方藥亦十分詳備，然而太陽病篇占據(jù)了《傷寒論》大部分篇幅，對表證、表證入里、誤治后引起的變證等內(nèi)容的闡釋非常詳細，故而無需再在其余篇中重復論述。而其他五經(jīng)的論述則更偏重于里證，詳于里而略于表，故容易忽視其他五經(jīng)表證的存在。（2）六經(jīng)提綱證的緣故，凡《傷寒論》中論及提綱，皆具有統(tǒng)攝與指導的意義。正如柯琴所言：“觀五經(jīng)提綱，皆指內(nèi)證，惟太陽提綱為風寒傷表設”[4]，因此易把表證歸屬于太陽病篇。

3 六經(jīng)表證的脈證與病機

3.1 太陽表證的脈證與病機《素問·熱論篇》言：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強。”[10]太陽為諸經(jīng)之藩籬，主一身之表，風寒之邪侵襲，太陽首當其沖。六經(jīng)病提綱中，唯太陽病提綱言及表證。太陽表證的本證有太陽中風、太陽傷寒兩種證型，太陽表證的變證主要為太陽風溫。

3.1.1 太陽中風的脈證與病機 太陽中風以頭項強痛，惡寒發(fā)熱，汗出惡風，脈浮緩或浮弱為基本表現(xiàn)。如《傷寒論》原文第12條云：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！盵11]風邪輕揚開泄，而寒邪收引凝滯，風寒之邪侵襲太陽經(jīng)脈，肌表感受風寒之邪，腠理欲閉不能而現(xiàn)嗇嗇惡寒、淅淅惡風、翕翕發(fā)熱之癥；衛(wèi)陽強則脈浮，營陰偏弱，則脈緩弱無力。此太陽中風，當以和營解肌，可予桂枝湯，服后啜熱稀粥并溫覆一時許，而后得汗則解。

3.1.2 太陽傷寒的脈證與病機 太陽傷寒以頭項強痛，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡風寒，無汗，身痛腰痛、骨節(jié)疼痛，脈浮緊或浮數(shù)為基本表現(xiàn)?！秱摗吩牡?、35條即是此證，“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊”[11]，“頭痛發(fā)熱、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風無汗而喘”[11]。寒性凝斂，寒邪外束肌表，則惡風寒、后項拘緊不舒；外邪侵襲營衛(wèi)則寒熱并作，初起時，衛(wèi)陽不得伸張而未發(fā)熱，少頃衛(wèi)陽奮起與寒邪相爭于肌表，故而發(fā)熱；寒束肌表則無汗而身痛腰痛、骨節(jié)煩疼；邪正相爭于肌表則脈浮，寒邪外束故而脈緊。當辛溫發(fā)汗，可予麻黃湯解表散寒。

3.1.3 太陽風溫的脈證與病機 據(jù)《傷寒論》原文第6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫”[11]，及第113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必譫語”[11]示，太陽病不僅有風寒證，亦有風溫證。之所以言太陽風溫為太陽表證的變證，緣風溫之“不惡寒”與太陽病提綱證之“惡寒”發(fā)生了根本沖突，且溫病以熱邪為病的總綱，與“太陽之上，寒氣主之”截然不同[12]。“形作傷寒”即已指出風溫貌似傷寒，而實非傷寒，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱而渴不惡寒，脈浮弱不弦緊。原文第6、113條互參，提出太陽風溫被誤診反與辛溫發(fā)汗之品，病入厥陰血分的危重轉(zhuǎn)歸，“譫語”亦表明了誤用辛溫熱入陽明氣分和逆?zhèn)髫赎幮陌鼉煞N轉(zhuǎn)歸。解之之法仍當以汗出而愈，但并非辛溫解表而宜辛涼解表，如桑菊飲、銀翹散之屬。若風溫犯肺，影響肺之清肅而喘者，兼以甘寒以清氣分之熱，如麻黃杏仁甘草石膏湯。

3.2 陽明表證的脈證與病機 陽明五行居中主土，為水谷之海，氣化主燥?！秱摗吩牡?84條言：“陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止”[11]，指出外邪侵犯陽明經(jīng)，亦可惡寒，只因居中屬土，氣化主燥，所以惡寒程度輕、時間短，能自罷，但若不及時治療，易從燥化熱。姚荷生依據(jù)“陽明之上，燥氣主之”，結(jié)合胃氣之強弱來細分陽明中風、陽明傷寒、陽明風溫、陽明風濕等表證，別具匠心[6]。

3.2.1 陽明中風、陽明傷寒的脈證與病機 陽明中風以發(fā)熱惡寒，繼則汗出，稍能食，但仍微惡寒，煩熱，汗出則解，脈浮虛為主要臨床表現(xiàn)，宜桂枝湯；陽明傷寒以發(fā)熱惡寒，無汗而喘，嘔不能食，脈浮緊為主要表現(xiàn)，宜麻黃湯。原文第190條“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒”[11]，即為陽明中風、傷寒證之鑒別。陽明中風和陽明傷寒在脈證、病機、治法上與太陽中風、太陽傷寒并無太大差異?？马嵅畬Υ俗⒃唬骸耙綄楸硇岸O，不為太陽而設。見麻黃證，即用麻黃湯；見桂枝證，即用桂枝湯，不必問其太陽、陽明也?！盵4]

3.2.2 陽明風溫的脈證與病機 陽明風溫以發(fā)熱，自汗，不惡寒，或始雖惡寒，繼而汗出惡熱，頭眩，目痛，面色赤，咽痛鼻干，腹?jié)M微喘，脈浮大或浮數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。原文第206條“陽明病，面合色赤，不可攻之”[11]，即是此證。陽明為兩陽合明之經(jīng)，外感風寒尚且容易化熱，風溫更直接親和陽明而表現(xiàn)為發(fā)熱不惡寒，即使始雖惡寒，也可短暫自罷而汗出惡熱；風性清揚開泄，故自汗出較多；風性渙散與寒邪緊束不同，故頭眩而不痛；風溫循經(jīng)上攻則目痛鼻干、咽痛。熱勢在表，故脈仍浮；熱勢偏中上而性溫，故脈大或數(shù)。治以辛涼解表，甘寒清熱，如竹葉石膏湯、麥門冬湯。

3.2.3 陽明風濕的脈證與病機 陽明風濕以微發(fā)熱惡寒，或翕翕如有熱狀，不惡寒，汗出多而齊頸、齊腰不易下達，甚則身黃，肢體痛而兼重，脈濡或脈遲浮弱為主要臨床表現(xiàn)。風濕寒熱之勢較低，濕性滯緩，熱為濕遏，若小便不利或無汗不得越，須防發(fā)黃，以麻黃連翹赤小豆湯主之?！夺t(yī)門法律·黃癉門諸方》言：“麻黃連翹赤小豆方，乃仲景治傷寒發(fā)黃，熱瘀在表之方也。此方乃仲景治傷寒發(fā)黃，熱瘀在里，血蓄下焦之方也?！盵13]

3.3 少陽表證的脈證與病機《素問·六微旨大論篇》言：“少陽之上，火氣治之”[10]。少陽為一陽，由陰出陽的初始狀態(tài)，故少陽為樞，表連太陽，內(nèi)接陽明[7]，外合腠理，內(nèi)通臟腑。若腠理不固，風寒之邪可直犯少陽，形成少陽中風、少陽傷寒之表證。

3.3.1 少陽中風的脈證與病機 少陽中風以嘔而發(fā)熱，口苦咽干，胸中滿而煩，耳鳴、耳聾，甚則耳前耳后焮赤腫痛，目赤，脈浮弦而數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。如《傷寒論》原文第264條所述：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩”[11]。風為陽邪，易與少陽相火之氣親和，故風邪從腠理直中少陽，外則發(fā)熱而未必惡寒，內(nèi)則循少陽三焦焦膜，氣逆胸膈煩滿欲嘔；上犯空竅，則出現(xiàn)口苦、咽干、目赤；三焦手少陽之脈、膽足少陽之脈均“從耳后入耳中，出走耳前”，風火灼至耳中經(jīng)脈而現(xiàn)耳鳴、耳聾，甚則耳前耳后焮腫疼痛。治以苦寒降火，兼以清透，可予黃芩湯，若耳前耳后焮赤腫痛則用普濟消毒飲。

3.3.2 少陽傷寒的脈證與病機 少陽傷寒以寒熱往來，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦偏浮細為主要臨床表現(xiàn)。《傷寒論》原文第265條“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”[11]，即是此證。少陽經(jīng)循行于人體兩側(cè)，三焦經(jīng)則滿布胸腹兩脅上下。外邪乘虛入腠理直中少陽，邪正交爭多在胸脅，故而寒熱往來、胸脅苦滿。膽經(jīng)受邪，腹痛的部位較膽而言為下[14]，此實則言病在膽而痛在腹。肝木克脾土則腹痛；膽熱犯胃，故使嘔逆。因“血弱氣盡，腠理開”，不可用汗、吐、下等祛邪之法，宜小柴胡湯和解之法。

3.4 太陰表證的脈證與病機 太陰病篇第276條云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！盵11]太陰雖為里之表，但太陰亦有表證，其表證也有傷寒中風之別，如柯琴言：“太陰以四肢煩溫別風寒”，太陰中風和太陰傷寒以四肢煩溫為鑒別要點。

3.4.1 太陰中風的脈證與病機 太陰中風以不嘔不渴，四肢煩疼，脈浮虛而澀，甚則不能自轉(zhuǎn)側(cè)為主要臨床表現(xiàn)。原文第274條“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”[11]，此條言明了太陰中風的脈證和預后。太陰本虛，風邪侵襲太陰，即使邪正交爭，一般也無發(fā)熱惡寒之癥；病在表不在里，故無嘔、渴；脾主四肢，太陰中風，外風合內(nèi)熱致四肢煩疼[15]，如《素問·逆調(diào)論篇》云：“人有四肢熱，逢風而如炙如火者何也？是人者，陰氣虛，陽氣盛”[10]；脈浮取而微，說明風邪不盛，沉取而澀，知中焦不足。治宜滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)，可予桂枝湯治療。若陽微陰澀之脈轉(zhuǎn)化為和緩而長者，是邪氣欲退、正氣來復之象，病欲愈。

3.4.2 太陰傷寒的脈證與病機 太陰傷寒以手足自溫，脈遲浮弱或浮而緩，身發(fā)黃（小便不利）為主要臨床表現(xiàn)?！秱摗吩牡?78條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”[11]，即是此證。虛弱衛(wèi)陽與寒邪相爭，不甚劇烈而僅僅表現(xiàn)出手足自溫。但與內(nèi)傷又有所區(qū)別，如李東垣所云：“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)，病手心熱，手背不熱；外傷風寒，則手背熱，手心不熱”[16]。脾為濕土，寒邪外犯，易與濕相合，若小便自利，則濕邪可從小便而去；若小便不利，濕邪無以從下而出，日久寒濕內(nèi)蘊，肝膽失疏則身發(fā)黃。病在表，故脈??；現(xiàn)因寒濕故脈遲弱或緩。治以散寒利濕，可予麻黃杏仁薏苡甘草湯。

3.5 少陰表證的脈證與病機 少陰病陰陽氣血俱不足，少陰表證正氣不足之象亦比較突出[17]。太陽以表為主，少陰以里為主，主次乃相對而言，絕非太陽有表證而無里證、少陰只有里證而無表證。少陰之表與太陽表證均可見發(fā)熱，然兩者以少陰之表“頭不痛而但欲寐”為區(qū)別點。但少陰畢竟屬里，解表應顧護正氣，故加附子以升腎液而為汗，以避免出現(xiàn)陽隨津脫之壞證[18]。

3.5.1 少陰中風的脈證與病機 少陰中風以下利咽痛，胸滿心煩，甚則咽中生瘡，不能語言，脈細數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。“少陰之上，熱氣主之”[10]，《素問·熱論篇》云：“五日少陰受之，少陰脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”[10]。成無己據(jù)少陰經(jīng)脈循行，認為此證“邪自陽經(jīng)傳于少陰，陰虛客熱”[19]。少陰下焦虛寒，故下利；腎火不斂，上走陽分，而致胸滿、心煩、咽痛。此乃柯韻伯所云：“陽并于上，陰并于下，火不下交于腎，水不上承于心，此未濟之象?！盵4]治以育陰清熱、交通心腎，可予黃連阿膠湯、豬膚湯和苦酒湯等。

3.5.2 少陰傷寒的脈證與病機 少陰傷寒以惡寒發(fā)熱，無汗，脈沉緊為主要臨床表現(xiàn)。少陰本不發(fā)熱，從原文301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者”[11]中，“反發(fā)熱”既可以體會到少陰發(fā)熱的變證，也微言惡寒發(fā)熱、無汗等證候于其中。“脈沉”一方面提示少陰里虛寒證存在，二是有別于太陽表證的脈浮[6]。因為少陰傷寒里陽虛，故雖見發(fā)熱，脈卻不浮而反沉[9]。故少陰傷寒表證的辨證要點為“反發(fā)熱，脈沉”。至于少陰陽虛陰寒內(nèi)盛證其脈亦沉，表里證之鑒別，正如康平本302條所言：“以二三日無里證”，自可鑒別，無需贅述。治以溫陽解表，予麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯。

3.6 厥陰表證的脈證與病機 厥陰其體風木，其用相火，本陰而標熱，為陰中之陽，陰之初盡，陽之初出。厥陰病為外感熱病的終末階段，是外感寒邪侵入人體最深的一類病證[20]?！端貑枴嵴撈费裕骸傲肇赎幨苤赎幟}循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮?！盵10]厥陰表證亦分為中風、傷寒。

3.6.1 厥陰中風的脈證與病機 厥陰中風以發(fā)熱，微惡風寒，手足厥微，脈沉微為主要臨床表現(xiàn)。仲景并未對厥陰中風的脈證作出具體描述，僅僅在厥陰病篇327條言：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”[11]。由于風重寒輕，風性鼓動，易犯主風之經(jīng)，兩陽相搏，則熱勢較重而惡寒較輕[1]；病雖在表，但邪已至厥陰，犯陰陽順接之機，亦會出現(xiàn)手足厥微之癥；從“脈微浮為欲愈”可知，未愈時脈是沉微而不浮，脈由沉微而稍見浮象，這是風火有出表之象。李克紹[21]認為厥陰病的提綱為風煽火熾之證，厥陰風木，中藏相火，若以風寒來歸類這些癥狀，當屬厥陰中風。治以祛風解肌，疏肝理氣，選方用桂枝湯加柴胡枳實，杜雨茂常用此方治療厥陰中風證。

3.6.2 厥陰傷寒的脈證與病機 厥陰傷寒以手足厥冷，惡寒，無汗，少腹冷痛，甚則痛引睪丸，脈細欲絕為主要臨床表現(xiàn)。厥陰病篇351條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”[11]，352條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯”[11]，即是此證。鄭重光注曰：“脈細，知在血分，不在氣分，故不用姜附”[22]，唐容川亦持此說。本證多因血虧之體，外感風寒，邪氣閉阻經(jīng)脈，血行受阻，不能載氣外達于四末，故手足厥冷；不能充盈于脈道，故脈細。陳潮祖[23]認為肝主筋膜，寒主收引，寒邪傷筋，筋脈攣急則轉(zhuǎn)筋腹痛，囊卷陰縮。治以溫經(jīng)散寒、通脈養(yǎng)血，予當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯。若少腹偏墜、痛引睪丸，可予《沈氏尊生書》茴香丸，散寒止痛，疏肝行氣。

4 六經(jīng)表證的臨床鑒別

表證據(jù)于六經(jīng)而傳變，層層貫穿于六經(jīng)。六經(jīng)表證既相互聯(lián)系又有所區(qū)別。

陽明表證與太陽表證的鑒別，在于陽明表證惡寒自罷快，而反汗出濈濈然。陽明中風與傷寒的病變，臨床上大多由于風寒直中陽明或原發(fā)即屬三陽合病，而由太陽傷寒未愈而傳為陽明者，則非常少見。《傷寒論》中太陽轉(zhuǎn)屬陽明，大都由于太陽表寒誤治轉(zhuǎn)為陽明熱結(jié)里證者較多。

三陰傷寒較之太陽傷寒，太陰傷寒手足自溫，脈遲浮弱或浮而緩，其發(fā)熱與太陽傷寒的寒邪束表相比程度較輕；而少陰傷寒手足厥冷，脈沉緊；厥陰傷寒之巔頂頭痛則不同于太陽傷寒的頭項強痛，并伴有手足厥冷、少腹冷痛和脈細欲絕等證候。

5 結(jié) 語

六經(jīng)表證是六淫之外邪，侵犯六經(jīng)之表的總稱，六經(jīng)表證客觀存在于《傷寒論》之中，貫穿于整個六經(jīng)辨證體系。六經(jīng)表證除具有相似之處的在表證外，因六經(jīng)各有獨特的循行路線、臟腑所屬和稟氣，故而脈證與病機也各有不同。《傷寒論》中極為重視表證的存在，仲景不止一次言明表證在時宜先解表，表證仍在時當復發(fā)其汗。六經(jīng)的治療也應遵循先表后里的原則，否則極易引邪入里，造成各種各樣的誤治變證。對“六經(jīng)皆有表證”的理論探索和脈證病機的探析，不僅利于《傷寒論》的學習者從六經(jīng)六氣結(jié)合八綱辨證的角度理解傷寒，而且更易把握表證，這對于辨別表里、擬定治則具有極大的裨益，可以更好指導臨床。