潘賜明，高嘉美，汪 康，胡 倩，董昌武，石安華，姚 政

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

中醫(yī)學(xué)之脾仍然存在爭(zhēng)議，其實(shí)質(zhì)、功用莫衷一是。肝脾在生理病理上有諸多的相似之處，但自古局限于五行對(duì)應(yīng)五臟學(xué)說(shuō)的影響，肝脾屬于木克土的關(guān)系，使得目前仍存在諸多問(wèn)題，如：肝陽(yáng)為何無(wú)補(bǔ)法，以及脾陰在明以前無(wú)明確提及[1]。時(shí)至今日，五臟之脾的實(shí)質(zhì)仍然是仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。介于此，筆者強(qiáng)作解人，不揣淺陋，略談脾陰與肝陽(yáng)，以及肝脾一體之間的相關(guān)性，以飧同道。

1 肝脾的生克制化關(guān)系

五行學(xué)說(shuō)與陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是對(duì)中醫(yī)學(xué)理論體系的形成和發(fā)展有著重要影響的古代哲學(xué)思想，同時(shí)也是指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)的重要思維方法。若脫離兩者的理論基礎(chǔ)，中醫(yī)將失其本，不但理論上無(wú)一是處，更不能指導(dǎo)臨床。五行學(xué)說(shuō)與陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)都屬于哲學(xué)范疇，是形而上學(xué)，揭示了大自然的規(guī)律，亦闡釋著人與自然甚至人與人之間的關(guān)系。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)事物的對(duì)立統(tǒng)一，在這種對(duì)立統(tǒng)一下生命才能夠縱向延續(xù)，而五行學(xué)說(shuō)刻畫(huà)了事物的相互關(guān)系，在這種關(guān)系中事物才能夠橫向平衡。

五行學(xué)說(shuō)來(lái)源于對(duì)于自然界的認(rèn)識(shí)及數(shù)字的計(jì)數(shù)，是“五數(shù)說(shuō)”“五方說(shuō)”“五材說(shuō)”等概念嬗變，其發(fā)展經(jīng)歷思孟時(shí)代補(bǔ)充，于鄒衍時(shí)代得以完善[2]。醫(yī)學(xué)概念濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其主要以生克制化關(guān)系闡釋人體平衡，五行學(xué)說(shuō)聯(lián)系著自然界-人體五臟-病態(tài)，以木火土金水為中心闡釋著生理病理關(guān)系，以取象比類(lèi)解釋自然界的變化與五行對(duì)應(yīng)五臟的生克制化平衡?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)。人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂(yōu)恐?！?/p>

木曰曲直，土爰稼穡，樹(shù)木之根可以穿透堅(jiān)實(shí)的土地，因此木具有克土的特性。肝象征春天和樹(shù)木，脾象征長(zhǎng)夏和大地，故取象比類(lèi)為肝具有克脾的特性，木土存在相克的關(guān)系，誠(chéng)如《素問(wèn)·寶命全形論篇》中以“伐、滅、達(dá)、缺、絕”來(lái)描述五行相克的規(guī)律，同時(shí)強(qiáng)調(diào)其規(guī)律是“萬(wàn)物盡然，不可勝竭”。除了正常的生克制化，太過(guò)、不及則是失常的表現(xiàn)，木太過(guò)則乘土，土不及則木反侮，如《素問(wèn)·五運(yùn)行大論篇》云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之?！备沃魇栊?，太過(guò)為疏泄失職，但肝的太過(guò)責(zé)之于肝郁，郁久使其疏泄太過(guò)，誠(chéng)如《四圣心源·消渴根源》云：“風(fēng)木之性，專(zhuān)欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏”[3]。脾主運(yùn)化、主升清，脾土虛弱，則氣血生化乏源，肝不得養(yǎng)而強(qiáng)取于中焦，故脾土被肝木所賊，在《本草新編·芍藥》云：“肝木欲取給于胃中之水以自養(yǎng)，而胃土之水，盡為木耗”[4]。肝木主疏泄，主動(dòng)屬陽(yáng)，太過(guò)責(zé)之于郁，責(zé)之于脾土下陷，因此治療在于扶脾，脾陽(yáng)既升，肝郁自開(kāi)[5]。脾主升清，脾虛不及則肝木乘之，越發(fā)虛弱，因此治療在于平肝，肝平脾運(yùn)。

2 肝脾一體之說(shuō)

中醫(yī)之五臟各有其位，唯獨(dú)脾無(wú)實(shí)體，目前認(rèn)為解剖學(xué)中的胰腺、脾、小腸屬于脾的范疇，但肝臟與脾臟亦有共同之處，故筆者認(rèn)為脾存在于五臟六腑之中。脾為陰中之至陰，至者，極也，意為無(wú)處不在。《靈樞·經(jīng)水》載：“脾位中央而灌溉四旁”，同時(shí)指出脾主長(zhǎng)夏又主四季之后十八日，同理脾既有生化氣血的作用，亦有吸收傳輸?shù)墓δ?，脾在古文載“裨”意為幫助、增加?！墩f(shuō)文解字》云：“裨，接益也?！薄端貑?wèn)·刺禁論篇》云：“脾為之使，胃為之市”。集市象征寬敞之地，可以容納諸多物質(zhì)，但流通需要脾的幫助?！笆?，形聲。從人，吏聲，從人表示人的動(dòng)作行為。本義：命令?！保ā墩f(shuō)文解字》）古代有使臣之職，既主內(nèi)又達(dá)外，便是此意。肝臟的疏泄與藏血恰好是脾的升清與統(tǒng)血的部分體現(xiàn)，水谷精微被運(yùn)化生成氣血營(yíng)衛(wèi)，肝主升發(fā)，脾主升清，肝脾共同傳輸；肝藏血，脾統(tǒng)血，肝脾共同調(diào)節(jié)濡養(yǎng)臟腑百骸[6]。

“脾氣大”在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)嵸|(zhì)指肝氣上逆，肝火上炎。古人認(rèn)為暴躁易怒是脾氣大，說(shuō)明肝、脾氣機(jī)的協(xié)同工作，肝氣的升發(fā)依賴(lài)于脾氣的升發(fā)。脾屬土，土為大地的實(shí)質(zhì)，承載萬(wàn)物，《傷寒論》第184條：“問(wèn)曰：惡寒何故自罷？答曰：陽(yáng)明居中，土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也?！蓖料鄬?duì)于天而言，地為陰，天為陽(yáng)，地氣上為云，天氣下為雨，故土的兩儀之陰陽(yáng)屬性向上、升發(fā)，春回大地，木隨陽(yáng)升，故脾土升則肝木亦升。

3 肝脾協(xié)同，體陰用陽(yáng)

肝脾一體濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，譬如《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“脾之合肉也，其榮唇也，其主肝也。”黃元御解釋?zhuān)骸捌⒅魅?，唇者肌肉之本，故合肉而榮唇；脾土制于肝木，其不至濕陷者，木制之也，故所主在肝?！秉S氏從協(xié)同關(guān)系認(rèn)識(shí)脾土不至于下陷是因?yàn)楦文旧l(fā)之性的制約?！端氖バ脑础へ赎庯L(fēng)木》載：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生?！盵3]黃氏同樣以肝脾協(xié)同闡釋其生理關(guān)系。脾土的升清依賴(lài)于肝木的升發(fā)之性，肝木發(fā)榮依賴(lài)于水土溫和。黃氏進(jìn)一步高度總結(jié)指出：“土氣不升，固賴(lài)木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴(lài)土氣以達(dá)焉”，黃氏以取象之法解釋了己土與乙木的關(guān)系，肝從左升，脾隨肝左升，因此肝脾協(xié)同主升[7]。

肝脾協(xié)同作用不僅僅體現(xiàn)在肝脾的升發(fā)之性，氣血為生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝藏血、脾統(tǒng)血，脾又為氣血生化之源，脾將水谷精微吸收傳輸于五臟六腑，其作用有賴(lài)于肝的疏泄，但肝疏泄功能的實(shí)現(xiàn)主要在于肝得到水谷精微的濡養(yǎng)，以及肝藏血的基礎(chǔ)。王冰注《素問(wèn)·五臟生成篇》云：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血停于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝，肝主血海故也。”只有肝體得養(yǎng)，血液循環(huán)才能如環(huán)無(wú)端，濡養(yǎng)臟腑百骸?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。進(jìn)一步說(shuō)明肝在氣血生成輸布中的作用，以及與脾的協(xié)同互助。

肝脾具有藏血、統(tǒng)血的功用，血是物質(zhì)基礎(chǔ)，是發(fā)揮其他功用的前提，肝脾在人體氣血生化過(guò)程中具有關(guān)鍵意義。肝木的升發(fā)疏泄需要借助脾土的上達(dá)，同時(shí)脾氣不至于下陷需要借助肝木的一陽(yáng)之氣。肝木以春天之氣含蓄向上，使得脾土之氣同升，萬(wàn)物借助厚德土氣孕育萬(wàn)物。春天的土氣和萬(wàn)物承載著生命，雖不能眼見(jiàn)其生長(zhǎng)的過(guò)程，但日復(fù)一日的萬(wàn)物的欣欣向榮卻將其展現(xiàn)出來(lái)。土無(wú)處不在，承載著萬(wàn)物的生長(zhǎng)，脾亦不見(jiàn)其實(shí)體，卻與肝木一同吸收傳輸著水谷精微，滋養(yǎng)著人體，體用一源，強(qiáng)調(diào)體用同功[8]。

4 溫脾陽(yáng)即是扶肝陽(yáng)

對(duì)于補(bǔ)肝陽(yáng)，歷代爭(zhēng)議較大，張玉輝等[9]認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了肝陽(yáng)虛之說(shuō)，在《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿(mǎn)，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺，閉癃。為此諸病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛以經(jīng)取之?！北緱l所闡述肝經(jīng)循行，肝經(jīng)的主病，同時(shí)指出肝經(jīng)虛實(shí)寒熱的治則，以及針或灸的不同治法，因此認(rèn)為這段經(jīng)文為肝陽(yáng)虛之說(shuō)，則有牽強(qiáng)附會(huì)之意。李如輝[10]認(rèn)為《傷寒論》之吳茱萸湯補(bǔ)肝氣，原文243條、309條、378條載有吳茱萸湯，分別是陽(yáng)明、少陰、厥陰病脈證治。378條提出：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！狈接脜擒镙?、人參、生姜、大棗。分析癥狀可知，實(shí)為寒邪客肝，并非虛證，因此吳茱萸、生姜散寒，人參、大棗補(bǔ)脾，取肝苦急，急食甘以緩之之意。又有《太平圣惠方·卷三》補(bǔ)肝細(xì)辛散為補(bǔ)肝陽(yáng)之說(shuō)，方中陳皮、木香、川芎行胸膈氣滯，吳茱萸、細(xì)辛、附子、肉桂、生姜溫四肢厥逆，人參、大棗甘以緩兩脅疼痛，因此并無(wú)補(bǔ)肝陽(yáng)的直接證據(jù)。本方可以認(rèn)為是吳茱萸湯的進(jìn)一步發(fā)展，寒邪客于肝臟，日久累及脾陽(yáng)，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，脾陽(yáng)虧損，肝失所養(yǎng)，因此補(bǔ)肝細(xì)辛散集辛溫散寒、甘溫補(bǔ)中、辛甘化陽(yáng)于一體，補(bǔ)脾陽(yáng)以助于散肝寒，補(bǔ)脾氣以緩肝急。

肝為陰中之陽(yáng)，肝木象征春天，適合初春的溫暖之氣，不宜辛溫大熱之品?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“肝者，將軍之官”。因此肝之秉性剛烈，治宜以柔克剛，柔肝養(yǎng)木。木曰曲直，形象地描述了肝體陰用陽(yáng)的雙重性，曲即為肝體，如同春天剛發(fā)芽的種芽，嬌嫩中帶著生命力，向上升發(fā)；直即為肝用，雖然種芽嫩小，向上的伸展力卻可以破土穿石，肝亦是如此，如同春溫之氣升發(fā)著臟腑的氣機(jī)，因此在治療上宜少火生氣，不宜壯火食氣。肝病當(dāng)分虛實(shí)兩端，實(shí)寒宜辛溫散邪，暖土溫脾以助肝，中病即止；實(shí)熱宜清熱泄實(shí)；肝郁宜辛散開(kāi)郁；虛寒責(zé)之于脾虛，健脾溫中，即見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。

《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》云：“肝苦急，急食甘以緩之”。肝木本性調(diào)達(dá)舒緩，若患于拘急，為肝體失養(yǎng)，責(zé)之于脾。馬蒔[11]曰：“然肝木主弦，最苦在急，急則肝病也，肝性緩，宜食甘者以緩之?！彼哪嫔⒅嗡哪嬷?，亦可以認(rèn)為是治療郁證的祖方，其配伍嚴(yán)謹(jǐn)，機(jī)圓法活，柴胡、枳實(shí)升降相因，白芍亦柔肝泄木，炙甘草建中緩急，柴胡配白芍以治肝急，枳實(shí)配甘草以治脾滯。因此補(bǔ)肝當(dāng)補(bǔ)脾，土旺木始榮。《難經(jīng)·十四難》曰：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中。”[12]故肝虛寒證在于溫脾培土，肝實(shí)寒證在于溫脾散寒，肝郁證責(zé)之于肝體失養(yǎng)導(dǎo)致肝氣不舒，辛散之時(shí)勿忘健脾養(yǎng)肝。

5 滋胃陰、肝陰便為潤(rùn)脾陰

脾陰歷代眾說(shuō)紛紜，有人認(rèn)為萬(wàn)物皆有陰陽(yáng)，五臟應(yīng)皆有陰陽(yáng)之分，脾亦有陰陽(yáng)。《靈樞·本神》云：“脾藏營(yíng)”，營(yíng)與衛(wèi)相對(duì)，因此營(yíng)即為脾陰[13]。郭妍男等[14]認(rèn)為麻子仁丸滋陰潤(rùn)腸通便，體現(xiàn)了顧護(hù)脾陰的思想。明代的繆希雍首倡脾陰學(xué)說(shuō)，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》:“胃主納，脾主消。脾陰虧則不能消，胃氣弱則不能納……不如是則不足以復(fù)其脾陰”[15]。又指出：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤(rùn)益陰之有益于脾也。”[16]從此便奠定了脾陰學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)，后世醫(yī)家強(qiáng)調(diào)脾陰的病因病機(jī)、治則治法，同時(shí)有理脾陰正方、理脾益營(yíng)湯等方。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言脾藏營(yíng)并非是與衛(wèi)相對(duì)，《靈樞·本神》云：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實(shí)則腹脹，經(jīng)溲不利?！逼⒕哂猩瘹庋淖饔?，同時(shí)脾主統(tǒng)血，體現(xiàn)出了脾的生化與脾氣的統(tǒng)攝功用，絕不可斷章取義的認(rèn)為營(yíng)與衛(wèi)相對(duì)，便是脾陰。《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》云：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀由小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”張仲景明確指出病機(jī)屬于“胃氣強(qiáng)”，胃土屬陽(yáng)，亦化燥耗傷津液，脾為胃行其津液，津液既為邪熱耗損，過(guò)不在脾，而在胃實(shí)。枳實(shí)、大黃、厚樸即小承氣湯，攻下使得邪熱自魄門(mén)而出；火麻仁、杏仁、芍藥、蜂蜜增液兼以潤(rùn)腸，其作用部位在下部?！堕L(zhǎng)沙藥解·火麻仁》云：“火麻仁，味甘，氣平，性滑。入足陽(yáng)明胃、手陽(yáng)明大腸、足厥陰肝經(jīng)。潤(rùn)腸胃之約澀，通經(jīng)脈之結(jié)代。”[17]故麻子仁丸為理脾陰之方的觀點(diǎn)有偷梁換柱之嫌。繆氏所謂脾陰主要從運(yùn)化與濡養(yǎng)功能上闡述，同時(shí)明確提到脾陰虛的表現(xiàn)有5種，即“腹脹”“健忘”“不得眠”“易饑”“脾虛中滿(mǎn)，夜劇晝靜”[18]。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血生化之后，一部分脾自身吸收利用，以行使運(yùn)化功能，即主運(yùn)化水谷和水液；一部分輸布于臟腑百骸，即濡養(yǎng)作用，故濡養(yǎng)并非脾本身，而是水谷精微被脾吸收輸布的氣血功能的體現(xiàn)。至于脾虛“五癥”可以認(rèn)為是脾虛導(dǎo)致氣陰兩虛的具體表現(xiàn)，氣虛則腹脹、中滿(mǎn)，胃陰虛則不得眠、易饑，胃不和則臥不安。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土……在藏為脾”。生理上，土、濕、脾具有同一的屬性，與之相對(duì)的土、燥、胃亦屬于同一的屬性，因此脾主濕是同氣相求，是其特有的屬性，不可分割。土屬于中性，濕則屬脾，此處的“濕”屬正常濕氣，相當(dāng)于人體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，故脾性濕實(shí)質(zhì)與脾陰有異曲同工之妙[19]。誠(chéng)如清·尤怡曰：“濕應(yīng)脾而內(nèi)行”。燥則歸胃，因此當(dāng)中焦津液虧虛時(shí)，燥邪入腑，多見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證。

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云：“脾苦濕，急食苦以燥之”。脾為陰中之至陰，脾土生養(yǎng)萬(wàn)物則需陽(yáng)光普照，沼澤之地不能生長(zhǎng)萬(wàn)物，《丹溪心法附余·卷二十四》云：“脾胃者，土也，土雖喜燥，然太燥則草木枯槁；水雖喜潤(rùn)，然太潤(rùn)則草木濕爛”[20]。因此脾虛或者外邪導(dǎo)致濕邪困脾，則苦燥助運(yùn)，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》指出：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)……以脾喜剛燥”[21]。馬蒔[11]注：“然脾為太陰濕土，最苦在濕，濕則脾病也，惟苦性燥，急宜食苦者以燥之?！逼浯慰嗄宋镔|(zhì)燒焦之味，具有土性。

脾虛則氣血不足，氣血不足則肝無(wú)所藏，因此臨床常見(jiàn)有肝陰虛、肝血虛，如勞倦傷脾則多見(jiàn)不寐或多夢(mèng)，是肝陰虛的表現(xiàn)。古人所制參苓白術(shù)散、理脾陰正方、理脾益營(yíng)湯等補(bǔ)脾理脾之方，一則以人參、白術(shù)、茯苓、扁豆等補(bǔ)脾氣，其次以山藥、地黃、五味子、制何首烏滋補(bǔ)肝陰?！堕L(zhǎng)沙藥解·地黃》云：“地黃，味甘、微苦，入足太陰脾、足厥陰肝經(jīng)。涼血滋肝，清風(fēng)潤(rùn)木，療厥陰之消渴，調(diào)經(jīng)脈之結(jié)代。滋風(fēng)木而斷疏泄，血脫甚良，澤燥金而開(kāi)約閉，便堅(jiān)亦效?！盵17]脾土生萬(wàn)物，厚德載物，又有何物以補(bǔ)土；脾者，裨也。輔助萬(wàn)物成長(zhǎng)，存在于五臟六腑，四肢百骸，補(bǔ)脾氣在于氣為血之帥，氣行則血行，脾陰則無(wú)補(bǔ)。

6 結(jié) 語(yǔ)

土有相對(duì)于天的陰陽(yáng)屬性；天地交合，人居其中則是指土的兩儀之陰陽(yáng)屬性，此時(shí)脾土、肝木具升，辛金、己土同降；木火土金水則是四象五行屬性，強(qiáng)調(diào)其生克制化關(guān)系，但兩儀陰陽(yáng)屬性性質(zhì)高于五行關(guān)系，也是正因?yàn)橥恋碾p重性才使得脾主長(zhǎng)夏又為四季末各十八日，兩儀脾土之生發(fā)于五行肝木之升發(fā)同德同功。肝脾是現(xiàn)代最大的消化系統(tǒng)，雖然中醫(yī)脾臟存在爭(zhēng)議，但從肝脾協(xié)同關(guān)系理解則迎刃而解。水谷精微主要包括人類(lèi)賴(lài)以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)，如糖、脂肪、蛋白質(zhì)等，值得注意的是精微物質(zhì)及其功能屬于“肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞”的功能，因此肝脾體陰一體得以闡釋。