鄒天遠(yuǎn)，陳萌，陸瑞敏

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

汗出是臨床常見(jiàn)癥狀，汗的生成和疏布在人體的生理及病理活動(dòng)中，是最容易被肉眼觀察到的指征，并且直接反映了人體津液和氣機(jī)的活動(dòng)狀態(tài)。汗出當(dāng)風(fēng)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》中屢屢被提及，但后人對(duì)其研究較少，值得深入探究。

1 汗出當(dāng)風(fēng)相關(guān)內(nèi)容的梳理

汗法是中醫(yī)辨證論治八法之首，其理論肇端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［1］。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，有大量與汗出當(dāng)風(fēng)直接或間接的相關(guān)描述?！端貑?wèn)·上古天真論》記載：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，《靈樞·九宮八風(fēng)》［2］亦云：“圣人避風(fēng)如避矢石”。致病之“虛邪賊風(fēng)”大多是氣候異常變化所產(chǎn)生，多發(fā)生于氣候與時(shí)令不相適應(yīng)時(shí)，太過(guò)或不及均可使人發(fā)生疾病。僅在《素問(wèn)》中，直接反映汗出當(dāng)風(fēng)致病的條文就有9條，間接論述汗出當(dāng)風(fēng)的條文更多。如《素問(wèn)·生氣通天論》［1］言：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿”“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”“魄汗未盡，形弱而氣爍，穴俞以閉，發(fā)為風(fēng)瘧。”《素問(wèn)·五臟生成》［1］言：“黃脈之至也，大而虛。有積氣在腹中，有厥氣，名曰厥疝。女子同法，得之疾使四肢，汗出當(dāng)風(fēng)。”《素問(wèn)·八正神明論》［1］言：“虛邪者，八正之虛邪氣也；正邪者，身形若用力汗出，腠理開(kāi)，逢虛風(fēng)，其中人也微?！薄端貑?wèn)·瘧論》［1］言：“此令人汗空疏，腠理開(kāi)，因得秋氣；汗出遇風(fēng)，及得之以浴，水氣舍于皮膚之內(nèi)，與衛(wèi)氣并居?！薄跋膫诖笫睿浜勾蟪?，腠理開(kāi)發(fā)，因遇夏氣凄滄之水寒，藏于腠理皮膚之中，秋傷于風(fēng)，則病成矣?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論》［1］言：“入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)?！薄靶癸L(fēng)之狀，多汗，汗出泄衣上，口中干，上漬其風(fēng)，不能勞事，身體盡痛，則寒?！币陨蠗l文所述病癥都將汗出當(dāng)風(fēng)作為發(fā)病的主要原因。還有一些未明確提示汗出當(dāng)風(fēng)是發(fā)病原因的條文，也著重強(qiáng)調(diào)了汗后應(yīng)當(dāng)注意調(diào)護(hù)，切勿當(dāng)風(fēng)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)汗出當(dāng)風(fēng)現(xiàn)象如此重視，是有其歷史背景的。從氣候變遷的角度來(lái)看，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書(shū)時(shí)期在公元前770年至公元元年的東周秦漢時(shí)期，此時(shí)期為中國(guó)氣候變化分期的第二個(gè)溫暖期。而在寒冷期，外感病尤其是傷寒病高發(fā)，寒邪就成為首要的病因。同時(shí)，為了加以鑒別，各種外感病因也一并受到重視。每當(dāng)溫暖期到來(lái)，四季溫差較小，外感病既少且輕，即便有，往往也是“勞汗當(dāng)風(fēng)”所致［3］。到公元300年左右的東漢末年，張仲景于此時(shí)期著成《傷寒雜病論》，而即使此時(shí)期中國(guó)氣候已經(jīng)進(jìn)入第二個(gè)寒冷期，其著作對(duì)汗出當(dāng)風(fēng)現(xiàn)象依然有較多描述。在《金匱要略》中，雖大部分篇幅圍繞雜病的治法展開(kāi)，但其中與汗出當(dāng)風(fēng)相關(guān)的內(nèi)容亦隨處可見(jiàn)，并且對(duì)汗法的應(yīng)用具有重要指導(dǎo)意義。

在《金匱要略》［4］中，與汗出當(dāng)風(fēng)直接相關(guān)的疾病有風(fēng)濕、歷節(jié)、腎著、黃汗、血痹5種。張仲景認(rèn)為，風(fēng)濕病的病機(jī)為“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！倍鴼v節(jié)則為“汗出入水中，如水傷心”“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！蹦I著又有“其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢?！秉S汗則是因?yàn)椤耙院钩鋈胨性?，水從汗孔入得之?！毖灾∫騽t為“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”。

在人體通過(guò)各種途徑汗出時(shí)或者汗出之后“當(dāng)風(fēng)”或“見(jiàn)濕”或“入水中”，進(jìn)而導(dǎo)致了一系列不同的癥狀，那么汗出當(dāng)風(fēng)是如何導(dǎo)致這些疾病的呢？

2 汗出當(dāng)風(fēng)的內(nèi)涵

汗出當(dāng)風(fēng)顧名思義，出汗之后受風(fēng)，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》中，其風(fēng)的內(nèi)涵遠(yuǎn)遠(yuǎn)不局限于狹義的受風(fēng)感寒。《黃帝內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中，“風(fēng)邪”在很多時(shí)候是統(tǒng)指一切外感病邪，如《素問(wèn)·上古天真論》［1］的“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”和《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》［1］的“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨”，以及《靈樞·五變》的“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異”，均是一切外感病邪的統(tǒng)稱，而非特指某一種病邪。［5］而在《金匱要略》［4］中，汗出當(dāng)風(fēng)之風(fēng)的內(nèi)涵包括“久傷取冷”“身勞汗出，衣里冷濕”“汗出入水中浴，水從汗孔入”等?？梢?jiàn)，一切外感病邪，不論是否有風(fēng)邪合邪，在人體汗出之時(shí)侵襲腠理均可視為汗出當(dāng)風(fēng)。

3 汗出當(dāng)風(fēng)的分類

3.1 生理性汗出時(shí)的汗出當(dāng)風(fēng)從汗出的機(jī)理來(lái)看，生理性汗出時(shí)的汗出當(dāng)風(fēng)，是在汗出時(shí)遭遇了環(huán)境的改變，將要出的汗在突然的低溫或風(fēng)邪侵襲下戛然而止。如現(xiàn)代人夏天從炎熱室外直接進(jìn)入空調(diào)房，或運(yùn)動(dòng)后未待汗止直接淋浴。此過(guò)程中人體原本為排出蓄積的熱量而致腠理疏松、玄府大開(kāi)，外界風(fēng)、寒、濕邪易乘虛而入。另一方面，人體在此時(shí)蓄積的陽(yáng)氣無(wú)法外達(dá)，在人體陽(yáng)氣蓄積于體表之腠理，鼓動(dòng)汗液外出之時(shí)遇到侵襲腠理的風(fēng)寒之邪。因此，汗出當(dāng)風(fēng)可以歸結(jié)為體內(nèi)陽(yáng)氣與外界陰邪發(fā)生于體表腠理的一次斗爭(zhēng)。外界寒邪乘虛而入的結(jié)果也因人而異，其原因?yàn)槊總€(gè)人身體原本的正氣不盡相同。

若平人陽(yáng)氣盛，能夠固密肌膚，風(fēng)寒之邪并不能深入腠理，因此平人生理性汗出而后當(dāng)風(fēng)，一般不引發(fā)《金匱要略》所述相關(guān)病癥。若素體陽(yáng)虛之人汗出當(dāng)風(fēng)，則有寒邪流于肌膚、深入腠理之虞?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》［1］云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚”?！端貑?wèn)·繆刺論》［1］云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五藏，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五藏乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也，如此則治其經(jīng)焉?！碧撔百\風(fēng)如要傷人，必先侵襲腠理皮毛。而汗出之后的人體門戶洞開(kāi)，邪氣極易向內(nèi)傳變，若任由疾病發(fā)展，邪氣循經(jīng)而入，最終會(huì)傷及五臟。生理性的汗出當(dāng)風(fēng)是否致病，其關(guān)鍵要看人體的正氣是否充盛，以及受邪的次數(shù)和程度。

3.2 病理性汗出時(shí)的汗出當(dāng)風(fēng)病理性汗出而后當(dāng)風(fēng)，情況也分幾種。陽(yáng)虛自汗者，因其陽(yáng)虛更甚，腠理不固，寒邪有直中的可能。張仲景曰：“陰陽(yáng)相搏，名曰動(dòng)。陽(yáng)動(dòng)則汗出，陰動(dòng)則發(fā)熱，形冷惡寒者，此三焦傷也?！标?yáng)動(dòng)則汗出，指的是陽(yáng)氣耗傷，不能固密腠理，因而衛(wèi)陽(yáng)不足而營(yíng)陰外泄。而陰動(dòng)則發(fā)熱，指的是陰陽(yáng)相搏，陰液耗傷，陰虛則熱。此處實(shí)為太陽(yáng)中風(fēng)證營(yíng)衛(wèi)不和的病理性汗出。成無(wú)己曰：“陰陽(yáng)相搏，則虛者動(dòng)。故陽(yáng)虛則陽(yáng)動(dòng)，陰虛則陰動(dòng)?！币灿∽C了張仲景的說(shuō)法。

而邪實(shí)汗出者，若熱盛迫津外泄而為汗，之后當(dāng)風(fēng)，患者邪熱內(nèi)迫，汗出實(shí)為邪熱宣發(fā)的表現(xiàn)形式，因而此時(shí)少量當(dāng)風(fēng)并不會(huì)影響體內(nèi)邪熱，反而會(huì)降低腠理的溫度?！端貑?wèn)·風(fēng)論》［1］曰：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風(fēng)者，善行而數(shù)變，腠理開(kāi)則灑然寒，閉則熱而悶?！钡舸嘶颊咄蝗粯O度受風(fēng)，則風(fēng)氣流于腠理，內(nèi)邪不得通；受寒，則寒邪收束腠理，“閉則熱而悶”，體內(nèi)的邪熱不能從汗解而形成表寒里熱之證。此時(shí)應(yīng)視表寒以及里熱的相對(duì)程度使用麻杏石甘湯、大青龍湯等方劑。若不得解，邪熱不得外泄而內(nèi)耗真陰，原本下之即愈的疾病此時(shí)卻不能用下法，成為“壞病”。

4 汗出當(dāng)風(fēng)的致病機(jī)理

汗出當(dāng)風(fēng)致病之機(jī)理，可從人體內(nèi)環(huán)境的深淺兩個(gè)層次進(jìn)行討論。深層指人體五臟六腑，在外邪作用下，人體五臟六腑均可出現(xiàn)功能失調(diào)?！端貑?wèn)·風(fēng)論》［1］曰：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶，所中則為偏風(fēng)?！贝孙L(fēng)根據(jù)風(fēng)的內(nèi)涵范圍，可包括一切外感病邪，因此有《素問(wèn)·風(fēng)論》言：“故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！保?］其致病機(jī)理根據(jù)風(fēng)邪、合邪的屬性及臟腑的特性可逐一展開(kāi)，此處不再贅述。

淺層指的是體表腠理。腠理是人體與外界溝通的門戶，當(dāng)外邪進(jìn)入人體時(shí)，首先侵犯的當(dāng)為局部淺層腠理?！端貑?wèn)·生氣通天論》［1］曰：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”，可見(jiàn)腠理抵御外邪的作用是受元真之氣調(diào)控的。當(dāng)元真之氣失常，正氣內(nèi)虛時(shí)，則腠理的抗邪屏障就會(huì)喪失，此時(shí)腠理反而成為外邪入侵的門戶?！鹅`樞·百病始生》［1］曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！敝挥袡C(jī)體正氣已虛，邪氣才有可能侵入腠理致病。成無(wú)己《注解傷寒論》言：“人之氣血隨時(shí)盛衰，當(dāng)月廓空之時(shí)，則為血弱氣盡，腠理開(kāi)疏之時(shí)也，邪氣乘虛傷人則深”。素體虛弱，元真不足，可致腠理疏松，導(dǎo)致各種病因入侵腠理而發(fā)?。?］。而在淺層腠理局部發(fā)生的生理病理變化，對(duì)汗出當(dāng)風(fēng)的預(yù)后也十分重要。

汗出當(dāng)風(fēng)時(shí)，“血?dú)馇呓蚧梗”砻[開(kāi)，汗出于表，但肌表之間也有水津充斥欲外達(dá)而為汗，此時(shí)受強(qiáng)風(fēng)所襲，風(fēng)即入于肌腠，滯于肌腠之間的水津而為濕，風(fēng)氣逆竄，合于濕而為風(fēng)濕”［7］?？梢?jiàn)汗出當(dāng)風(fēng)在體表腠理會(huì)產(chǎn)生內(nèi)濕，而濕性重濁黏滯，長(zhǎng)期的汗出當(dāng)風(fēng)，即使正氣內(nèi)存，外邪不直接傷及臟腑，體表肌腠當(dāng)風(fēng)產(chǎn)生的局部?jī)?nèi)濕也必定會(huì)對(duì)腠理造成損害，產(chǎn)生類似痹癥的癥狀。

汗出當(dāng)風(fēng)夾雜寒邪流于體表腠理，還可能產(chǎn)生周痹。《靈樞·五癃津液別》［2］云：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出；寒留于分肉之間，聚沫則為痛。”此處的“聚沫”，張志聰認(rèn)為［8］：“沫者，風(fēng)濕相搏，迫切而為涎沫也?！笨梢岳斫鉃楹白饔糜诜秩?，使津液凝聚成稀痰黏液，壓迫排擠分肉而引起疼痛?！鹅`樞·周痹》［2］亦云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所?！庇衷唬骸按藘?nèi)不在臟，而外未發(fā)于皮，獨(dú)居分肉之間，真氣不能周，故名曰周痹?！笨梢?jiàn)，周痹的發(fā)病機(jī)制符合汗出當(dāng)風(fēng)流于體表腠理之過(guò)程。其疼痛正是由于風(fēng)寒濕邪客于血脈肌表，漸入分肉間，使津液聚為痰沫，阻礙津液氣血的流行，排擠分肉而發(fā)。

《靈樞·賊風(fēng)》［2］又曰：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去，卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉而不通。其開(kāi)而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹。”本身曾受過(guò)濕邪侵襲，腠理閉而不通，后又汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒之氣與血?dú)饽Y(jié)而為寒痹。另外，《素問(wèn)·舉痛論》［1］認(rèn)為：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！庇纱丝梢?jiàn)，汗出時(shí)若人體受到外邪的侵襲，不論邪氣流于淺層腠理還是深入分肉，都會(huì)阻礙氣機(jī)，引起疼痛。這也是《金匱要略》腎著病“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，歷節(jié)病“痛不可屈伸”的主要原因。

縱觀汗出當(dāng)風(fēng)的發(fā)病，與《素問(wèn)·痹論》［1］中對(duì)痹癥的論述十分貼切，《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?！憋L(fēng)、寒、濕三氣雜至，或合于皮肉筋骨，或合于臟腑血脈，或合于季節(jié)時(shí)令，正因諸多條件的組合，才會(huì)發(fā)生各類不同的痹癥?！督饏T要略》［3］中五種汗出當(dāng)風(fēng)的發(fā)病亦是如此。

5 小結(jié)

綜上所述，汗出當(dāng)風(fēng)的致病機(jī)理是人體正氣不足，且體表腠理受到風(fēng)、寒、濕三氣的侵襲，在不同的條件下外邪與腠理相互作用；或是人體正氣本虛，風(fēng)邪夾雜其他病邪直中臟腑，導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》［1］曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”現(xiàn)代人多認(rèn)為運(yùn)動(dòng)應(yīng)以大汗淋漓為佳，且運(yùn)動(dòng)后又有貪涼飲冷的不健康習(xí)慣，故應(yīng)對(duì)汗出當(dāng)風(fēng)現(xiàn)象引起重視、未病先防。