鄒天遠(yuǎn),陳萌,陸瑞敏
北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029
汗出是臨床常見(jiàn)癥狀,汗的生成和疏布在人體的生理及病理活動(dòng)中,是最容易被肉眼觀察到的指征,并且直接反映了人體津液和氣機(jī)的活動(dòng)狀態(tài)。汗出當(dāng)風(fēng)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》中屢屢被提及,但后人對(duì)其研究較少,值得深入探究。
汗法是中醫(yī)辨證論治八法之首,其理論肇端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,有大量與汗出當(dāng)風(fēng)直接或間接的相關(guān)描述?!端貑?wèn)·上古天真論》記載:“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí)”,《靈樞·九宮八風(fēng)》[2]亦云:“圣人避風(fēng)如避矢石”。致病之“虛邪賊風(fēng)”大多是氣候異常變化所產(chǎn)生,多發(fā)生于氣候與時(shí)令不相適應(yīng)時(shí),太過(guò)或不及均可使人發(fā)生疾病。僅在《素問(wèn)》中,直接反映汗出當(dāng)風(fēng)致病的條文就有9條,間接論述汗出當(dāng)風(fēng)的條文更多。如《素問(wèn)·生氣通天論》[1]言:“汗出見(jiàn)濕,乃生痤疿”“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”“魄汗未盡,形弱而氣爍,穴俞以閉,發(fā)為風(fēng)瘧。”《素問(wèn)·五臟生成》[1]言:“黃脈之至也,大而虛。有積氣在腹中,有厥氣,名曰厥疝。女子同法,得之疾使四肢,汗出當(dāng)風(fēng)。”《素問(wèn)·八正神明論》[1]言:“虛邪者,八正之虛邪氣也;正邪者,身形若用力汗出,腠理開(kāi),逢虛風(fēng),其中人也微?!薄端貑?wèn)·瘧論》[1]言:“此令人汗空疏,腠理開(kāi),因得秋氣;汗出遇風(fēng),及得之以浴,水氣舍于皮膚之內(nèi),與衛(wèi)氣并居?!薄跋膫诖笫睿浜勾蟪?,腠理開(kāi)發(fā),因遇夏氣凄滄之水寒,藏于腠理皮膚之中,秋傷于風(fēng),則病成矣?!薄端貑?wèn)·風(fēng)論》[1]言:“入房汗出中風(fēng),則為內(nèi)風(fēng)?!薄靶癸L(fēng)之狀,多汗,汗出泄衣上,口中干,上漬其風(fēng),不能勞事,身體盡痛,則寒?!币陨蠗l文所述病癥都將汗出當(dāng)風(fēng)作為發(fā)病的主要原因。還有一些未明確提示汗出當(dāng)風(fēng)是發(fā)病原因的條文,也著重強(qiáng)調(diào)了汗后應(yīng)當(dāng)注意調(diào)護(hù),切勿當(dāng)風(fēng)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)汗出當(dāng)風(fēng)現(xiàn)象如此重視,是有其歷史背景的。從氣候變遷的角度來(lái)看,《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書(shū)時(shí)期在公元前770年至公元元年的東周秦漢時(shí)期,此時(shí)期為中國(guó)氣候變化分期的第二個(gè)溫暖期。而在寒冷期,外感病尤其是傷寒病高發(fā),寒邪就成為首要的病因。同時(shí),為了加以鑒別,各種外感病因也一并受到重視。每當(dāng)溫暖期到來(lái),四季溫差較小,外感病既少且輕,即便有,往往也是“勞汗當(dāng)風(fēng)”所致[3]。到公元300年左右的東漢末年,張仲景于此時(shí)期著成《傷寒雜病論》,而即使此時(shí)期中國(guó)氣候已經(jīng)進(jìn)入第二個(gè)寒冷期,其著作對(duì)汗出當(dāng)風(fēng)現(xiàn)象依然有較多描述。在《金匱要略》中,雖大部分篇幅圍繞雜病的治法展開(kāi),但其中與汗出當(dāng)風(fēng)相關(guān)的內(nèi)容亦隨處可見(jiàn),并且對(duì)汗法的應(yīng)用具有重要指導(dǎo)意義。
在《金匱要略》[4]中,與汗出當(dāng)風(fēng)直接相關(guān)的疾病有風(fēng)濕、歷節(jié)、腎著、黃汗、血痹5種。張仲景認(rèn)為,風(fēng)濕病的病機(jī)為“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?!倍鴼v節(jié)則為“汗出入水中,如水傷心”“盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節(jié)痛不可屈伸,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?!蹦I著又有“其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢?!秉S汗則是因?yàn)椤耙院钩鋈胨性?,水從汗孔入得之?!毖灾∫騽t為“夫尊榮人,骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,臥不時(shí)動(dòng)搖,加被微風(fēng),遂得之”。
在人體通過(guò)各種途徑汗出時(shí)或者汗出之后“當(dāng)風(fēng)”或“見(jiàn)濕”或“入水中”,進(jìn)而導(dǎo)致了一系列不同的癥狀,那么汗出當(dāng)風(fēng)是如何導(dǎo)致這些疾病的呢?
汗出當(dāng)風(fēng)顧名思義,出汗之后受風(fēng),但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》中,其風(fēng)的內(nèi)涵遠(yuǎn)遠(yuǎn)不局限于狹義的受風(fēng)感寒。《黃帝內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中,“風(fēng)邪”在很多時(shí)候是統(tǒng)指一切外感病邪,如《素問(wèn)·上古天真論》[1]的“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí)”和《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[1]的“邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨”,以及《靈樞·五變》的“一時(shí)遇風(fēng),同時(shí)得病,其病各異”,均是一切外感病邪的統(tǒng)稱,而非特指某一種病邪。[5]而在《金匱要略》[4]中,汗出當(dāng)風(fēng)之風(fēng)的內(nèi)涵包括“久傷取冷”“身勞汗出,衣里冷濕”“汗出入水中浴,水從汗孔入”等??梢?jiàn),一切外感病邪,不論是否有風(fēng)邪合邪,在人體汗出之時(shí)侵襲腠理均可視為汗出當(dāng)風(fēng)。
3.1 生理性汗出時(shí)的汗出當(dāng)風(fēng)從汗出的機(jī)理來(lái)看,生理性汗出時(shí)的汗出當(dāng)風(fēng),是在汗出時(shí)遭遇了環(huán)境的改變,將要出的汗在突然的低溫或風(fēng)邪侵襲下戛然而止。如現(xiàn)代人夏天從炎熱室外直接進(jìn)入空調(diào)房,或運(yùn)動(dòng)后未待汗止直接淋浴。此過(guò)程中人體原本為排出蓄積的熱量而致腠理疏松、玄府大開(kāi),外界風(fēng)、寒、濕邪易乘虛而入。另一方面,人體在此時(shí)蓄積的陽(yáng)氣無(wú)法外達(dá),在人體陽(yáng)氣蓄積于體表之腠理,鼓動(dòng)汗液外出之時(shí)遇到侵襲腠理的風(fēng)寒之邪。因此,汗出當(dāng)風(fēng)可以歸結(jié)為體內(nèi)陽(yáng)氣與外界陰邪發(fā)生于體表腠理的一次斗爭(zhēng)。外界寒邪乘虛而入的結(jié)果也因人而異,其原因?yàn)槊總€(gè)人身體原本的正氣不盡相同。
若平人陽(yáng)氣盛,能夠固密肌膚,風(fēng)寒之邪并不能深入腠理,因此平人生理性汗出而后當(dāng)風(fēng),一般不引發(fā)《金匱要略》所述相關(guān)病癥。若素體陽(yáng)虛之人汗出當(dāng)風(fēng),則有寒邪流于肌膚、深入腠理之虞?!端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》[1]云:“風(fēng)雨之傷人也,先客于皮膚”?!端貑?wèn)·繆刺論》[1]云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈,留而不去,入舍于絡(luò)脈,留而不去,入舍于經(jīng)脈,內(nèi)連五藏,散于腸胃,陰陽(yáng)俱感,五藏乃傷,此邪之從皮毛而入,極于五臟之次也,如此則治其經(jīng)焉?!碧撔百\風(fēng)如要傷人,必先侵襲腠理皮毛。而汗出之后的人體門戶洞開(kāi),邪氣極易向內(nèi)傳變,若任由疾病發(fā)展,邪氣循經(jīng)而入,最終會(huì)傷及五臟。生理性的汗出當(dāng)風(fēng)是否致病,其關(guān)鍵要看人體的正氣是否充盛,以及受邪的次數(shù)和程度。
3.2 病理性汗出時(shí)的汗出當(dāng)風(fēng)病理性汗出而后當(dāng)風(fēng),情況也分幾種。陽(yáng)虛自汗者,因其陽(yáng)虛更甚,腠理不固,寒邪有直中的可能。張仲景曰:“陰陽(yáng)相搏,名曰動(dòng)。陽(yáng)動(dòng)則汗出,陰動(dòng)則發(fā)熱,形冷惡寒者,此三焦傷也?!标?yáng)動(dòng)則汗出,指的是陽(yáng)氣耗傷,不能固密腠理,因而衛(wèi)陽(yáng)不足而營(yíng)陰外泄。而陰動(dòng)則發(fā)熱,指的是陰陽(yáng)相搏,陰液耗傷,陰虛則熱。此處實(shí)為太陽(yáng)中風(fēng)證營(yíng)衛(wèi)不和的病理性汗出。成無(wú)己曰:“陰陽(yáng)相搏,則虛者動(dòng)。故陽(yáng)虛則陽(yáng)動(dòng),陰虛則陰動(dòng)?!币灿∽C了張仲景的說(shuō)法。
而邪實(shí)汗出者,若熱盛迫津外泄而為汗,之后當(dāng)風(fēng),患者邪熱內(nèi)迫,汗出實(shí)為邪熱宣發(fā)的表現(xiàn)形式,因而此時(shí)少量當(dāng)風(fēng)并不會(huì)影響體內(nèi)邪熱,反而會(huì)降低腠理的溫度?!端貑?wèn)·風(fēng)論》[1]曰:“風(fēng)氣藏于皮膚之間,內(nèi)不得通,外不得泄,風(fēng)者,善行而數(shù)變,腠理開(kāi)則灑然寒,閉則熱而悶?!钡舸嘶颊咄蝗粯O度受風(fēng),則風(fēng)氣流于腠理,內(nèi)邪不得通;受寒,則寒邪收束腠理,“閉則熱而悶”,體內(nèi)的邪熱不能從汗解而形成表寒里熱之證。此時(shí)應(yīng)視表寒以及里熱的相對(duì)程度使用麻杏石甘湯、大青龍湯等方劑。若不得解,邪熱不得外泄而內(nèi)耗真陰,原本下之即愈的疾病此時(shí)卻不能用下法,成為“壞病”。
汗出當(dāng)風(fēng)致病之機(jī)理,可從人體內(nèi)環(huán)境的深淺兩個(gè)層次進(jìn)行討論。深層指人體五臟六腑,在外邪作用下,人體五臟六腑均可出現(xiàn)功能失調(diào)?!端貑?wèn)·風(fēng)論》[1]曰:“風(fēng)中五臟六腑之俞,亦為臟腑之風(fēng),各入其門戶,所中則為偏風(fēng)?!贝孙L(fēng)根據(jù)風(fēng)的內(nèi)涵范圍,可包括一切外感病邪,因此有《素問(wèn)·風(fēng)論》言:“故風(fēng)者,百病之長(zhǎng)也,至其變化,乃為他病也,無(wú)常方,然致有風(fēng)氣也?!保?]其致病機(jī)理根據(jù)風(fēng)邪、合邪的屬性及臟腑的特性可逐一展開(kāi),此處不再贅述。
淺層指的是體表腠理。腠理是人體與外界溝通的門戶,當(dāng)外邪進(jìn)入人體時(shí),首先侵犯的當(dāng)為局部淺層腠理?!端貑?wèn)·生氣通天論》[1]曰:“清靜則肉腠閉拒,雖有大風(fēng)苛毒,弗之能害”,可見(jiàn)腠理抵御外邪的作用是受元真之氣調(diào)控的。當(dāng)元真之氣失常,正氣內(nèi)虛時(shí),則腠理的抗邪屏障就會(huì)喪失,此時(shí)腠理反而成為外邪入侵的門戶?!鹅`樞·百病始生》[1]曰:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無(wú)虛,故邪不能獨(dú)傷人,此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?!敝挥袡C(jī)體正氣已虛,邪氣才有可能侵入腠理致病。成無(wú)己《注解傷寒論》言:“人之氣血隨時(shí)盛衰,當(dāng)月廓空之時(shí),則為血弱氣盡,腠理開(kāi)疏之時(shí)也,邪氣乘虛傷人則深”。素體虛弱,元真不足,可致腠理疏松,導(dǎo)致各種病因入侵腠理而發(fā)?。?]。而在淺層腠理局部發(fā)生的生理病理變化,對(duì)汗出當(dāng)風(fēng)的預(yù)后也十分重要。
汗出當(dāng)風(fēng)時(shí),“血?dú)馇呓蚧梗”砻[開(kāi),汗出于表,但肌表之間也有水津充斥欲外達(dá)而為汗,此時(shí)受強(qiáng)風(fēng)所襲,風(fēng)即入于肌腠,滯于肌腠之間的水津而為濕,風(fēng)氣逆竄,合于濕而為風(fēng)濕”[7]??梢?jiàn)汗出當(dāng)風(fēng)在體表腠理會(huì)產(chǎn)生內(nèi)濕,而濕性重濁黏滯,長(zhǎng)期的汗出當(dāng)風(fēng),即使正氣內(nèi)存,外邪不直接傷及臟腑,體表肌腠當(dāng)風(fēng)產(chǎn)生的局部?jī)?nèi)濕也必定會(huì)對(duì)腠理造成損害,產(chǎn)生類似痹癥的癥狀。
汗出當(dāng)風(fēng)夾雜寒邪流于體表腠理,還可能產(chǎn)生周痹。《靈樞·五癃津液別》[2]云:“天暑衣厚則腠理開(kāi),故汗出;寒留于分肉之間,聚沫則為痛。”此處的“聚沫”,張志聰認(rèn)為[8]:“沫者,風(fēng)濕相搏,迫切而為涎沫也?!笨梢岳斫鉃楹白饔糜诜秩?,使津液凝聚成稀痰黏液,壓迫排擠分肉而引起疼痛?!鹅`樞·周痹》[2]亦云:“周痹者,在于血脈之中,隨脈以上,隨脈以下,不能左右,各當(dāng)其所?!庇衷唬骸按藘?nèi)不在臟,而外未發(fā)于皮,獨(dú)居分肉之間,真氣不能周,故名曰周痹?!笨梢?jiàn),周痹的發(fā)病機(jī)制符合汗出當(dāng)風(fēng)流于體表腠理之過(guò)程。其疼痛正是由于風(fēng)寒濕邪客于血脈肌表,漸入分肉間,使津液聚為痰沫,阻礙津液氣血的流行,排擠分肉而發(fā)。
《靈樞·賊風(fēng)》[2]又曰:“此皆嘗有所傷于濕氣,藏于血脈之中,分肉之間,久留而不去。若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去,卒然喜怒不節(jié),飲食不適,寒溫不時(shí),腠理閉而不通。其開(kāi)而遇風(fēng)寒,則血?dú)饽Y(jié),與故邪相襲,則為寒痹。”本身曾受過(guò)濕邪侵襲,腠理閉而不通,后又汗出當(dāng)風(fēng),風(fēng)寒之氣與血?dú)饽Y(jié)而為寒痹。另外,《素問(wèn)·舉痛論》[1]認(rèn)為:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?!庇纱丝梢?jiàn),汗出時(shí)若人體受到外邪的侵襲,不論邪氣流于淺層腠理還是深入分肉,都會(huì)阻礙氣機(jī),引起疼痛。這也是《金匱要略》腎著病“腰以下冷痛,腹重如帶五千錢”,歷節(jié)病“痛不可屈伸”的主要原因。
縱觀汗出當(dāng)風(fēng)的發(fā)病,與《素問(wèn)·痹論》[1]中對(duì)痹癥的論述十分貼切,《素問(wèn)·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?!憋L(fēng)、寒、濕三氣雜至,或合于皮肉筋骨,或合于臟腑血脈,或合于季節(jié)時(shí)令,正因諸多條件的組合,才會(huì)發(fā)生各類不同的痹癥?!督饏T要略》[3]中五種汗出當(dāng)風(fēng)的發(fā)病亦是如此。
綜上所述,汗出當(dāng)風(fēng)的致病機(jī)理是人體正氣不足,且體表腠理受到風(fēng)、寒、濕三氣的侵襲,在不同的條件下外邪與腠理相互作用;或是人體正氣本虛,風(fēng)邪夾雜其他病邪直中臟腑,導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)?!端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》[1]曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎!”現(xiàn)代人多認(rèn)為運(yùn)動(dòng)應(yīng)以大汗淋漓為佳,且運(yùn)動(dòng)后又有貪涼飲冷的不健康習(xí)慣,故應(yīng)對(duì)汗出當(dāng)風(fēng)現(xiàn)象引起重視、未病先防。