韓冰閣，張志明，雍文興，王濤，蘇歡，宋忠陽，張麗敏，祁亞鋒

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

現(xiàn)如今，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，脾胃方面的疾患越來越多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年胃癌死亡人數(shù)占全球同期胃癌死亡人數(shù)的40%以上［1］。李東垣強(qiáng)調(diào)：“百病皆由脾胃衰而生”，可見顧護(hù)脾胃的重要性。脾開竅于口，中醫(yī)可通過望舌苔診斷脾胃的運(yùn)化功能，故舌苔與脾胃密切相關(guān)。人體有口腔、腸道、皮膚、陰道4大微生態(tài)系統(tǒng)，其中，舌苔微生態(tài)是指寄生于口腔內(nèi)的微生物與機(jī)體之間相互影響而構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)，參與并維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)。口腔內(nèi)各種微生物之間相互作用，舌苔微生態(tài)失調(diào)會(huì)引起菌群紊亂，導(dǎo)致疾病發(fā)生。

1 舌苔微生態(tài)概述

中國著名的微生態(tài)學(xué)專家魏曦教授曾經(jīng)預(yù)言：“微生態(tài)學(xué)很可能成為打開中醫(yī)奧秘大門的一把金鑰匙?！保?］中醫(yī)是一個(gè)整體，舌診是中醫(yī)診斷疾病的重要的方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有諸內(nèi)，必行諸外。”人體很多疾病可通過舌象體現(xiàn)出來?！恫焐啾孀C歌》載：“舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔?！笨梢?，舌苔是脾胃陽氣蒸騰水谷之氣上聚于舌面而成。脾主運(yùn)化，胃主降濁，升降相因，維持人體氣機(jī)升降，水液輸布，代謝正常，則痰濕不生，氣血調(diào)和。

體內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)是由天然微生物群、宿主和環(huán)境組成的有機(jī)整體，相互依存、相互作用，影響著人體的生理和病理狀態(tài)。舌苔上的微生物群是人體主要微生物群之一，處于消化系統(tǒng)的起始部分。舌苔由真菌、細(xì)菌、血液代謝物、唾液、菌狀乳頭和絲狀乳頭的角化上皮等組成。研究表明，絲狀乳頭在舌苔的形成過程中相當(dāng)重要［3］。絲狀乳頭在舌背黏膜上聚集，而舌背黏膜上微小的皺褶及其溫暖潮濕的環(huán)境為微生物定植提供了適宜的微氧環(huán)境，使舌背上的細(xì)菌遠(yuǎn)高于口腔其他部位細(xì)菌的分布數(shù)量，這也導(dǎo)致舌苔微生態(tài)變得更為復(fù)雜［4］。

正常情況下，舌苔微生態(tài)處于動(dòng)態(tài)平衡之中。舌苔微生物群的種類和數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定，維持機(jī)體消化功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。人體陰陽平衡，則身體健康，一旦自身平衡受到擾亂，舌苔的微生態(tài)也必然會(huì)受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)菌群密集度、菌群多樣性和優(yōu)勢(shì)菌的改變［5］。舌苔微生態(tài)是目前的重點(diǎn)研究方向，可以通過研究舌背微生物的組成及舌背黏膜上皮細(xì)胞新陳代謝的影響因素，更好地探討舌苔變化的機(jī)制，進(jìn)一步闡明舌苔生成的原理，為中醫(yī)舌診提供科學(xué)的理論基礎(chǔ)。韓宇斌［6］對(duì)舌苔涂片進(jìn)行革蘭染色，對(duì)比檢測(cè)慢性胃炎脾胃濕熱證患者與正常人舌苔菌群的密集度、多樣性和細(xì)菌比例，觀察舌苔微生態(tài)變化。呂軍影等［7］運(yùn)用鏡檢法，發(fā)現(xiàn)濕熱證黃膩苔細(xì)菌總數(shù)明顯高于正常薄白苔。聶艷萍等［8］通過采用細(xì)菌培養(yǎng)以及菌落形成單位（cfu·mL－1）計(jì)數(shù)的定量檢測(cè)方法，了解老年萎縮性舌炎患者舌背菌群的變化。張紅琳等［9］運(yùn)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)－變性梯度凝膠電泳（polymerase chain reaction－denaturing gradient gel electrophoresis，PCR－DGGE）法研究慢性胃炎患者舌苔菌群結(jié)構(gòu)的變化。齊城成等［10］利用Illumina Miseq測(cè)序技術(shù)探究病理黃膩苔、生理黃膩苔及健康薄白苔之間舌苔菌群門與屬水平上的差異。羅鑫［11］采用二代測(cè)序技術(shù)研究以半夏瀉心湯治療糜爛性胃炎濕熱證患者過程中舌苔微生物的變化情況，發(fā)現(xiàn)了黃苔特異性生物標(biāo)記物。孫祝美［12］利用16SrRNA基因測(cè)序技術(shù)，對(duì)慢性萎縮性胃炎膩苔患者中舌苔微生物優(yōu)勢(shì)菌群的類型和含量進(jìn)行了分析。徐碩［13］運(yùn)用18SrRNA技術(shù)分析健脾養(yǎng)胃法對(duì)胃癌化療患者舌苔真菌的影響。

2 舌苔微生態(tài)的現(xiàn)代研究方法

微生態(tài)學(xué)是生態(tài)學(xué)從細(xì)胞或分子水平研究機(jī)體內(nèi)正常微生物群之間及與其宿主相互關(guān)系的生命學(xué)科，是研究微觀生態(tài)平衡、生態(tài)失調(diào)和生態(tài)調(diào)整的一門新興學(xué)科［14］。國內(nèi)外常用的研究方法有直接觀察法、生物量測(cè)定、培養(yǎng)法、基因工程、DGGE、實(shí)時(shí)熒光定量PCR、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)技術(shù)等［4］。

3 舌苔微生態(tài)與脾胃病的關(guān)系

舌苔是中醫(yī)望診的主要內(nèi)容。舌為脾之外候，舌苔通過脾胃之氣上蒸于口，胃津上潮，凝聚于舌面而成。脾胃病變可快速地通過舌苔反映，為辨證論治提供可靠的依據(jù)。不同菌群結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)不同的舌象，而特異性菌群可為臨床診斷疾病提供新的依據(jù)。越來越多的研究表明，舌苔微生態(tài)與脾胃病之間有著密切的聯(lián)系。脾胃病的疾患多舌苔黃膩，由脾胃濕熱所致，此亦與幽門螺桿菌感染有關(guān)。薛生白《濕熱病篇》載：“濕熱之邪，從表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九；陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病?！笨梢?，脾胃病多由飲食不潔導(dǎo)致濕熱證。楊閃閃等［15］對(duì)幽門螺桿菌感染與脾胃濕熱證的相關(guān)性進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱證是胃病發(fā)生過程中邪正交爭(zhēng)最劇烈的階段，胃內(nèi)的濕熱環(huán)境有助于幽門螺桿菌的生存，兩者互為因果。現(xiàn)從慢性胃炎、胃癌、腸易激綜合征入手，探討脾胃病和舌苔微生態(tài)的關(guān)系。

3.1 舌苔微生態(tài)與慢性胃炎中醫(yī)認(rèn)為，胃炎發(fā)病的主要原因是嗜食肥甘厚味，釀生濕熱，導(dǎo)致脾胃功能受損。脾胃升降相因，燥濕相濟(jì)。脾喜燥惡濕，濕邪易使脾失運(yùn)化，出現(xiàn)胃脘脹滿；胃喜潤(rùn)惡燥，熱邪會(huì)耗灼胃內(nèi)津液，使胃失降濁?！端貑枴份d“濁氣在上，則生脹”，出現(xiàn)噯腐吞酸、口臭、大便干結(jié)等癥狀。

慢性胃炎是消化系統(tǒng)最常見的疾病，是由各種原因反復(fù)刺激胃黏膜所引起的慢性炎癥，其發(fā)病率較高，80%以上的成年人均患有不同程度的慢性胃炎［16］?；颊叨嗖捎每股刂委?，以保護(hù)胃黏膜，抑制胃酸分泌。高酸性條件加上各種抗生素和胃蛋白酶，使胃成為多數(shù)微生物的敵對(duì)環(huán)境?？谇皇窍赖钠鹗疾课?，胃炎的狀態(tài)可通過舌苔反映：一方面，進(jìn)入胃里的食物和微生物可能殘留在舌苔上；另一方面，胃炎導(dǎo)致的胃食管反流可將胃內(nèi)物質(zhì)帶到舌苔，故可通過研究舌苔菌群變化提高中醫(yī)舌診的客觀性。

張紅琳等［9］運(yùn)用PCR－DGGE法將慢性胃炎患者舌苔菌群與正常人的舌苔菌群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)慢性胃炎患者的舌苔菌群發(fā)生了變化。楊洋等［17］觀察107例化生型慢性萎縮性胃炎患者的舌苔，發(fā)現(xiàn)其主要為黃膩苔和白膩苔，舌形主要集中于胖大伴齒痕舌及胖大舌。王慧雯等［18］研究發(fā)現(xiàn)，30例慢性萎縮性胃炎患者舌苔中微生物的韋榮球菌屬、纖毛菌屬、普氏菌屬、羅思菌屬、口腔桿菌屬、Solobacterium和一種未確認(rèn)種屬的細(xì)菌含量均顯著增加（P＜0.05），而鏈球菌屬的含量顯著降低。李建禎等［19］將102例慢性萎縮性胃炎幽門螺桿菌感染患者治療前后的舌苔進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染根除治療前，舌苔以黃膩苔為主，治療后以薄白苔為主。郭嘉璇等［20］利用16SrRNA高通量測(cè)序方法對(duì)慢性胃炎患者舌苔菌群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染能夠影響舌苔菌群的構(gòu)成，幽門螺桿菌感染患者出現(xiàn)薄黃苔和黃厚苔的概率更高，認(rèn)為幽門螺桿菌可能與梭菌有共聚關(guān)系。Ye等［21］研究發(fā)現(xiàn)，芽孢桿菌是慢性糜爛性胃炎患者黃色舌苔潛在的診斷性生物標(biāo)志物。齊城成等［10］對(duì)病理黃膩苔、生理黃膩苔、健康薄白苔進(jìn)行測(cè)序分析，發(fā)現(xiàn)變形菌、放線菌、奈瑟菌、韋榮菌和嗜血桿菌可能會(huì)導(dǎo)致黃膩苔的形成，同時(shí)，變形菌、奈瑟氏菌、韋榮球菌可能是區(qū)分生理性與病理性黃膩苔的關(guān)鍵菌種。在胃黏膜上，脂多糖可通過干擾固有的免疫細(xì)胞，抑制對(duì)幽門螺桿菌的清除，減弱炎癥反應(yīng)，影響T淋巴細(xì)胞的反應(yīng)，從而導(dǎo)致慢性胃炎的發(fā)生［22］。韓宇斌［6］研究表明，慢性淺表性胃炎脾胃濕熱組革蘭陽性桿菌顯著減少，革蘭陰性桿菌顯著增加。Zhao等［23］通過對(duì)80例慢性胃炎患者的舌苔菌群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（＋）和細(xì)胞毒素相關(guān)基因A（＋）組胃內(nèi)菌群有明顯改變，表現(xiàn)為細(xì)菌多樣性減少，玫瑰桿菌減少，幽門螺桿菌和原代嗜血桿菌豐度增加，認(rèn)為細(xì)胞毒素相關(guān)基因A的存在與胃中革蘭陰性桿菌比例的增加有關(guān)。

3.2 舌苔微生態(tài)與胃癌胃癌是發(fā)生于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，中醫(yī)文獻(xiàn)中并無胃癌這一病名，可歸屬于“噎膈”“積聚”“癥瘕”“伏梁”“胃反”等范疇。《靈樞·五變》載：“人之善病腸中積聚者……皮膚薄而不澤間，肉不堅(jiān)而淖澤。如此，則腸胃弱，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！薄端貑枴じ怪姓摗份d：“病有少腹盛者，上下左右皆有根……病名伏梁……裹大膿血，居腸胃之外，不可治，治之每切，按之致死。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》載：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反?！薄吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方·癥瘕積聚門》載：“夫積者，傷滯也，傷滯之久，停留不化，則成積矣?！惫湃艘呀?jīng)對(duì)胃癌的證候進(jìn)行了較全面的論述。現(xiàn)代研究表明，胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃炎等疾病為胃癌的癌前病變，治療或逆轉(zhuǎn)胃癌前病變是降低癌發(fā)病率的有效途徑［24］。臨床診斷需通過內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查，作為一種侵入性手段，無法經(jīng)常使用，而舌苔菌群的變化可用來長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)胃炎，有效預(yù)防癌變［25］。

陳魯媛等［26］對(duì)114例胃癌患者的舌象做一分析，發(fā)現(xiàn)胃癌患者易發(fā)生青紫舌、淡白舌、胖大舌，舌苔以白膩苔、白厚膩苔為主。胡捷［27］對(duì)健康人和胃癌患者的舌苔厚度以及菌群差異進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胃癌患者的舌苔厚度高于正常人，厚苔的菌群多樣性明顯低于薄苔。Jiang等［28］研究表明，胃癌患者舌苔微生物群中的乳酸菌、細(xì)孔菌和鏈球菌3個(gè)優(yōu)勢(shì)屬在低溫和高溫條件下表現(xiàn)出不同的形態(tài)。成穎等［29］對(duì)47例新發(fā)胃癌患者的舌苔菌群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)黃苔慢生根瘤菌科和代爾夫特菌屬相對(duì)豐度顯著高于白苔，舌苔菌群結(jié)構(gòu)與苔色相關(guān)，苔色更易受到菌群結(jié)構(gòu)變化的影響。孫嫻等［30］在此基礎(chǔ)上通過16SrDNA高通量測(cè)序分析24例上消化道癌前病變患者舌苔菌群的變化，菌群共生關(guān)系顯示，顆粒鏈菌屬、嗜血桿菌屬和孿生球菌屬間存在顯著正相關(guān)，而顆粒鏈菌屬、孿生球菌屬、嗜血桿菌屬與彎曲桿菌屬存在顯著負(fù)相關(guān)，表明舌苔菌群可能為上消化道癌前病變提供了潛在的生物標(biāo)志。Wu等［31］發(fā)現(xiàn)厚壁菌門的相對(duì)豐度越高，擬桿菌門的相對(duì)豐度越低，患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。XU等［32］發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌Capnocytophaga leadbetteri、真菌Ampelomyces－sp－IRAN－1以及Megasphaera microuciformis、Selenomonas squtigena ATCC 35185、Selenomonas ursingii、Prevotella ma－culosa可能是薄白苔的潛在生物標(biāo)志物，表明薄白苔相比黃厚苔具有更復(fù)雜的共生關(guān)系。這些研究進(jìn)一步為中醫(yī)舌診辨證提供了客觀的診斷依據(jù)。

3.3 舌苔微生態(tài)與腸易激綜合征腸易激綜合征是一種常見的功能性胃腸功能紊亂，無器質(zhì)性改變，多伴有腹瀉、腹痛或便秘等癥狀，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但大量研究提示可能與胃腸道動(dòng)力異常、黏膜通透性和腸上皮屏障功能改變、內(nèi)臟高敏感性增加、“腦－腸－菌”軸失調(diào)、腸道感染與炎癥反應(yīng)激活、精神心理異常等有關(guān)［33］?？谇皇巧嗵旱亩ㄖ驳?，舌苔菌群與腸道微生態(tài)密切相關(guān)，相互影響?？谇粸樯嗵εc腸道菌群的關(guān)聯(lián)提供了橋梁，口腔微生物失衡會(huì)引起腸道菌群紊亂，兩者為共生關(guān)系，故舌苔菌群的紊亂會(huì)導(dǎo)致腸易激綜合征的發(fā)生。有學(xué)者通過鏡檢法觀察腹瀉型腸易激綜合征脾胃濕熱證患者，發(fā)現(xiàn)其舌苔的革蘭陰性桿菌和球菌的細(xì)菌比例明顯增高，菌群密集度以及多樣性明顯高于對(duì)照組，這說明了脾胃疾病與舌苔菌群的失調(diào)有一定關(guān)系［34－35］。在此基礎(chǔ)上，以清熱化濕法治療腹瀉型腸易激綜合征，觀察舌苔菌群的變化，發(fā)現(xiàn)治療后在舌菌細(xì)菌比例方面，革蘭陰性桿菌和球菌明顯下降，菌群的密集度及多樣性明顯下降，通過治療消除了黃膩苔，進(jìn)一步證實(shí)清熱化濕復(fù)方改善了失調(diào)的臟腑功能，使舌苔菌群得以調(diào)整。王永霞［36］運(yùn)用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)腹瀉型腸易激綜合征患者的舌苔菌群及腸道菌群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)舌苔的優(yōu)勢(shì)菌屬主要是普氏菌屬、奈瑟菌屬、鏈球菌屬，而舌苔菌群的豐度及多樣性大于糞便組，進(jìn)一步證實(shí)舌苔菌群的改變影響脾胃病的發(fā)生發(fā)展。

4 結(jié)語

舌診具有無創(chuàng)、方便等優(yōu)點(diǎn)，但由于其主觀性和不可再生性，并未得到廣泛認(rèn)可。舌苔與脾胃病關(guān)系密切，對(duì)舌苔菌群進(jìn)行檢測(cè)有助于預(yù)防癌變，通過調(diào)整舌苔菌群的變化預(yù)防疾病，可為臨床診斷提供生物學(xué)依據(jù)。近年來，人類微生物群受到更多的關(guān)注，新一代測(cè)序技術(shù)飛速發(fā)展，可以把舌苔菌群與中醫(yī)舌診結(jié)合起來，提高臨床辨證的科學(xué)性。但現(xiàn)有的研究存在以下問題：樣本量過少，結(jié)論缺乏充分可靠的依據(jù)；舌苔菌群對(duì)脾胃病的影響尚未明確；缺乏舌苔微生態(tài)和胃潰瘍的相關(guān)文獻(xiàn)研究等。今后，可針對(duì)性地建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，及時(shí)上傳病例及舌苔樣本，資源共享，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌造模研究，驗(yàn)證細(xì)菌致病的相關(guān)機(jī)理。