周友龍，胡闖北，張雅琪，蘆鵬翔，吳軍尚，張儒雅，陳云杰

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節(jié)軟骨退變、關節(jié)周圍骨質(zhì)增生為主要病理改變的慢性關節(jié)退行性疾?。?］。本病以關節(jié)周圍疼痛、活動受限為主要臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學調(diào)查顯示，我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率高達8.1%［2］。隨著中國老齡化社會進程的發(fā)展，KOA的發(fā)病率必將逐年升高，給患者本人、家庭及社會帶來巨大的負擔。針刺治療KOA具有“簡、便、效、廉”的特點，廣泛應用于臨床治療。筆者以“補益肝腎，通經(jīng)活絡”為治則，針刺治療KOA臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料52例患者均來自河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院2018年4月至2019年2月疼痛科門診。所有患者隨機分為針刺治療組26例和藥物對照組26例。至試驗結(jié)束時，針刺組脫落3例，藥物組脫落5例，共44例（針刺組23例，藥物組21例）患者按試驗方案完成治療。兩組患者年齡、性別、病程、患側(cè)、體質(zhì)量指數(shù)、K－L影像學分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

組別 年齡／歲 性別（女／男） 病程／月 體質(zhì)量指數(shù)／kg·m－2受累關節(jié)（單／雙側(cè)）K－L分級Ⅰ Ⅱ Ⅲ針刺組 57.39±11.09 16／7 13（1，240）23.47±2.00 20／3 3 16 4藥物組 60.05±11.86 11／10 11（1，240） 23.80±3.23 16／5 2 14 5 P值0.45 0.24 0.84 0.68 0.36 0.41

1.2 診斷標準參照2018年中華醫(yī)學會骨科分會發(fā)布的《骨關節(jié)炎診療指南》進行診斷［1］。

1.3 病例納入標準①確診為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者；②年齡≤85歲；③近期未服用相關藥物進行治療；④K－L放射學分級為1－3級；⑤患者有治療要求且依從性高，能配合治療及隨訪；⑥簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①合并其他伴有疼痛癥狀的疾??；②關節(jié)內(nèi)骨折急性期及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；③合并有嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；④膝關節(jié)周圍皮膚有破損者。

1.5 治療方法針刺組：取穴：血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、三陰交。操作方法：患者仰臥位，局部取患側(cè)上述穴位，常規(guī)嚴格消毒，選用0.30 mm×50.00 mm一次性針灸針，單手進針法持針，諸穴均直刺25～30 mm，行平補平瀉；得氣后留針30 min，每天治療1次，6次為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

對照組：服用塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：200 mg×6粒）每次0.2 g，每天2次，連續(xù)治療3周。

1.6 觀察指標于治療前與治療3周后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度；西大略湖大學與麥克馬斯特大學骨性關節(jié)炎評分（WesternOntario McMaster universities osteoarthritis Index，WOMAC）評價患者關節(jié)功能活動度；Lysholm評分評價患者生活質(zhì)量。

1.7 統(tǒng)計學方法采用符合方案數(shù)據(jù)集進行分析。VAS評分、WOMAC評分、Lysholm評分等計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗進行檢測，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。WOMAC僵硬及病程資料呈偏態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標準取α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較兩組治療后VAS評分與治療前相比均呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.00）。兩組治療前的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.79），針刺組治療后的VAS評分明顯低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.00）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值針刺組23 5.04±1.36 1.87±1.25 13.07 0.00藥物組 21 5.14±1.11 3.67±1.11 5.55 0.00 t值－0.26 5.01 P值－ 0.79 0.00

2.2 兩組患者治療前后Lysholm評分比較兩組治療后Lysholm評分與治療前相比較均呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.00）。兩組治療前Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.33）；針刺組治療后Lysholm評分明顯低于藥物組，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.03）。見表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后Lysholm評分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值23 55.91±9.69 79.17±13.05 8.12 0.00藥物組21 52.86±11.01 65.95±15.24 4.40 0.00 t值－0.98－3.10 P值針刺組0.33 0.03

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較兩組治療后WOMAC總分、疼痛、功能與治療前比較均呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組WOMAC僵硬程度治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療前WOMAC總分、疼痛、功能、僵硬程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），針刺組治療后WOMAC總分、疼痛、功能改善程度明顯優(yōu)于藥物組（P＜0.05），但針刺組的WOMAC僵硬指標改善程度與藥物組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 （±s，分）

指標 組別時間治療前 治療后 t值 P值32.74±4.61 20.78±6.46 7.36 0.00藥物組 33.76±5.56 25.67±5.01 6.65 0.00 t值 0.67 2.78 P值 0.51 0.01 WOMAC疼痛 針刺組 5.22±1.95 2.52±1.62 5.92 0.00藥物組 6.05±2.20 3.76±2.23 7.04 0.00 t值 0.58 2.12 P值 0.19 0.04 WOMAC僵硬 針刺組 1（0，4） 1（0，3）－0.72藥物組 1（0，4） 1（0，3）－0.80 t值－－P值 0.83 0.99 WOMAC功能 針刺組 26.35±3.93 17.17±5.46－6.89 0.00藥物組 26.48±5.56 20.81±4.11－5.09 0.00 t值 0.09 2.48 P值WOMAC總分 針刺組0.93 0.02

2.4 不良反應44例患者按試驗要求完成治療，其中15例患者（藥物組9例，針刺組6例）出現(xiàn)不良反應。針刺組主要為局部穴位點酸脹疼痛、皮下出血，程度不一，休息后可自行緩解。藥物組出現(xiàn)的不良反應主要為胃酸、胃脹、納差等消化系統(tǒng)癥狀，其中5例不能耐受，予以脫落。兩組均未見關節(jié)腔感染、心腦血管意外等嚴重不良反應。

3 討論

膝骨性關節(jié)炎是以關節(jié)軟骨退變、關節(jié)周圍骨質(zhì)增生、無菌性滑膜炎癥及周圍肌肉韌帶損傷變性為主要病理改變的慢性關節(jié)退行性疾?。?，3］。本病屬中醫(yī)學“膝痹”范疇?！端貑枴け哉摗罚?］指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄额愖C治裁·痹論》［5］言：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”故膝痹多由體內(nèi)正氣不足，肝腎虧虛，風寒濕邪乘虛侵入機體，從而導致局部氣血凝滯，痹阻不通所致，是本虛標實之證［6－9］。

針對本病肝腎虧虛，經(jīng)脈痹阻的根本病機，筆者選用三陰交補肝腎、益氣血；選用血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉祛風散寒除濕、舒筋通絡。陳震等［10］對近10年發(fā)表的針刺治療KOA的文獻進行回顧分析，統(tǒng)計針刺治療KOA的選穴特點，研究表明針刺治療KOA共有59個穴位可供選擇，其中以血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交、內(nèi)膝眼、外膝眼幾個穴位出現(xiàn)的頻次最為密集。提示在臨床治療KOA時，大多以上述穴位為主穴，是針刺的主要部位，其作用機理也與肝腎虧虛、經(jīng)絡痹阻的病因病機相符合［11－13］。

從單個穴義上講，梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴，是本經(jīng)氣血聚集的部位，且足陽明經(jīng)筋結(jié)于膝，膝關節(jié)為上下運動的樞紐，故可治療膝痛?！夺樉拇蟪伞罚?4］記載：“梁丘主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸?！毖＜囱簠R集之處，該穴位于足太陰脾經(jīng)，具有活血化瘀，通絡止痛的治療作用，多與梁丘穴搭配使用。陰陵泉是足太陰脾經(jīng)的合穴，本穴配五行屬水，所以本穴具有健脾化濕、利水消腫的作用。且足太陰經(jīng)筋，結(jié)膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀，故可用于治療膝痛伴膝關節(jié)周圍腫脹。陽陵泉位于足少陽膽經(jīng)，屬八會穴之筋會，“膝為筋之府”，故可舒筋通絡，強筋健骨?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“筋急，陽陵泉主之?！比幗粸楦?、脾、腎三經(jīng)的交會穴，故有健脾利濕、補益肝腎的治療作用。《針灸大成》［14］記載：“三陰交主膝內(nèi)廉痛?！敝T穴共同使用達到祛風散寒、除濕活血、補益肝腎的治療作用。

KOA以疼痛及關節(jié)活動受限為主要臨床表現(xiàn)，故本次研究采用的量表以評價患者疼痛、膝關節(jié)功能活動度及生活質(zhì)量為主，選用VAS、WOMAC、Lysholm 3個量表進行評測［15－18］。結(jié)果顯示，兩組治療均能夠有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能活動度，提高生活質(zhì)量，但針刺組療效更佳，均優(yōu)于藥物組。但由于研究時間有限，本次研究僅對針刺療法做了為期3周的臨床研究，觀察時間較短，未進行長期的療效觀察及隨訪追蹤，且實驗結(jié)果難免出現(xiàn)偏差，相關研究有待進一步深入。

綜上所述，針刺治療KOA可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能活動度，提高生活質(zhì)量，療效確切。