趙大鵬，劉一靈，薛曉穎，邱玉文，李 延

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040）

淋證病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》，其中有“甚則淋”“其病淋”等描述。淋證的主要臨床表現(xiàn)是小便頻數(shù)、淋瀝刺痛、欲出未盡、小腹拘急、痛引腰腹[1]。淋證多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿路感染、尿道綜合征、泌尿系結(jié)石、膀胱炎、腎盂腎炎等疾病，屬于腎內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。西醫(yī)單方面只用抗生素治療，療效尚可，但此病易反復(fù)，難以根治。李延教授，黑龍江省名中醫(yī)，首批全國(guó)名中醫(yī)，第三、四、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，從事中醫(yī)臨床工作五十余年，精鉆中醫(yī)經(jīng)典，融匯中西醫(yī)，吸取百家經(jīng)驗(yàn)，治法活泛，在治療淋證方面獨(dú)具特色，效如桴鼓。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李延治療老年女性淋證的臨床經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

1 病因病機(jī)

李延認(rèn)為老年女性淋證病因多為外感內(nèi)傷濕熱作祟、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病、胎產(chǎn)哺乳勞傷等方面。黑龍江地區(qū)人民地處高寒地帶，并具有獨(dú)特的生活習(xí)俗，這種特殊環(huán)境造成了淋證的高發(fā)體質(zhì)[2]。且該地寒熱交替明顯，百姓一年四季熱愛(ài)冷飲甜品、常吃燒烤，損傷陽(yáng)氣，易兼夾濕、熱病理因素，致使病邪相互膠結(jié)纏綿難愈。濕熱客于膀胱，小便疼痛灼熱，則為熱淋；濕熱膠結(jié)難纏，煎熬日久，熬尿成砂成石，留滯在腎、膀胱、輸尿管、尿道，致使小便不利、疼痛難忍，結(jié)為石淋；熱傷血絡(luò)，迫血妄行，小便澀痛有血，乃成血淋；肝氣失和，氣火郁于下焦，則為氣淋；女性經(jīng)歷經(jīng)孕胎乳，本身傷精傷血，又逢人到老年，天癸枯竭，且經(jīng)常病情遷延日久方來(lái)就醫(yī)，久淋不愈，損傷氣血陰陽(yáng)，耗竭五臟，正氣無(wú)力御病，纏綿反復(fù)，終成勞淋。

2 治 法

李延認(rèn)為歷代諸家均倡濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦、腎與膀胱氣化不利，治法皆以清熱利濕通淋為主，此法或可使患者病情得一時(shí)緩解，但卻不能維持疾病的長(zhǎng)期緩解，達(dá)到治療疾病的根本。且運(yùn)用大量清熱利濕之品有攻伐陽(yáng)氣、損耗津液之弊，尤其在東北高寒地帶，是治淋病之下下之選，也是不考慮老年女性特點(diǎn)的治法。李延結(jié)合當(dāng)?shù)靥卣餍詺夂蚣袄夏昱蕴厥怏w質(zhì)，認(rèn)為老年女性淋證無(wú)論何淋都強(qiáng)調(diào)肝脾腎三臟之重，以調(diào)治肝脾腎三臟的功能為要，輔以兼治。脾腎同調(diào)，先后天共治；疏肝行氣，氣與血共調(diào)；兼以施治。往往取得較好的治療效果。

2.1 脾腎同調(diào)，先后天共治 李延認(rèn)為脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，而人體水液賴以氣機(jī)斡旋而通達(dá)暢通?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。故而李延認(rèn)為，脾氣旺盛，氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，才能升清升陽(yáng)，降濁散精，下竅通達(dá)，小便善行。若脾氣虧虛，中氣不足，溲溺為之變，只要中焦之氣斡旋得當(dāng)，則氣化水善行。李延認(rèn)為治療淋證不可只用補(bǔ)脾益氣之法，還需兼顧先天之本，腎與淋證的發(fā)生有密切關(guān)系，臨床多表現(xiàn)為腎陽(yáng)損、腎陰耗之候。李延認(rèn)為“人始成，先成精”，腎為先天之本，職司藏精，寓元陽(yáng)元陰，是一身陰陽(yáng)之本，協(xié)調(diào)臟腑功能活動(dòng)。過(guò)用抗生素或者氣候寒冷，傷腎之氣，腎氣虛，則膀胱氣化失職，淋證遂得。《諸病源候論·淋病諸候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……淋瀝不宣，故謂之淋。”認(rèn)為腎虛是淋證的病機(jī)，并成為臨床診療淋證的主要病機(jī)理論之一。經(jīng)孕胎產(chǎn)、勞逸無(wú)度、病患日久，劫伐腎陰，以致氣陰兩傷，內(nèi)生虛火，而至淋證?！夺t(yī)宗必讀·脾為后天之本論》云：“善為醫(yī)者，必責(zé)其本，而本有先天后天之辨”。腎為先天之本，脾為后天之本。腎寓元陰元陽(yáng)，是人體生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)，脾是氣血生化之源，滋養(yǎng)腎體，維持生命的正常功能。生理上，二者相資相生；病理上，二者互相影響，互為因果。故李延在治療上喜用脾腎同調(diào)之法，先后天共治，是治病求于本的體現(xiàn)。脾氣得運(yùn)，腎氣得滋，則水土合德[3]，氣機(jī)升降得宜，小便利行，而無(wú)淋證之憂。

李延認(rèn)為中虛氣陷，不能升清，則清濁不分；土不制水，腎氣不固，蒸化失司，以致水不安于位，發(fā)為淋證。因此在臨床用藥上采用李東垣之補(bǔ)中益氣湯化裁治療，再佐以六味地黃湯加減及溫腎通利之品。脾腎同調(diào)，以恢復(fù)臟腑正常功能，使邪去正安，疾病得愈。

補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，“清氣不升，九竅為之不利”，脾主升，升清不利，谷氣閉塞而下流，則九竅不利。脾主肌肉，若清氣不升，膀胱尿道肌群收縮乏力，則致淋漓不盡。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究[4]證實(shí)黃芪水提液能夠改善衰老所致的膀胱功能障礙。藥用黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸、炙甘草，其中黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣升清，當(dāng)歸、陳皮活血理氣，使補(bǔ)而不留邪，又疏通壅滯，氣血生化得源，升麻、柴胡做升提清氣之功，如柯韻伯所言：“益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍，此用藥相須之妙也”。李波[5]強(qiáng)調(diào)淋證與中氣不足有密切關(guān)系，臨床運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療淋證，往往取得極佳效果。實(shí)驗(yàn)研究[6]證實(shí)補(bǔ)中益氣湯能從整體上調(diào)節(jié)動(dòng)物機(jī)體的抗應(yīng)激能力，提高和保護(hù)動(dòng)物各個(gè)臟器功能。李延認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯治療淋證主要是一方面能夠提高正氣，正氣充盛，則邪懼去之，另一方面斡旋中焦之氣，使三焦之氣通益，進(jìn)而一身之氣機(jī)暢通，小便為之利。

《備急千金要方·淋閉第二》曰：“此多是虛損之人，服大散下焦客熱所為，亦有自然下焦熱者，但自少”。女性七七之年天癸竭，腎精腎陽(yáng)逐漸衰竭，進(jìn)而膀胱失約，是淋證形成的關(guān)鍵因素[7-8]。李延認(rèn)為淋證是濕熱病邪為患，而腎虛既是淋證發(fā)病的基礎(chǔ)，亦是淋證轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，濕熱在腎虛基礎(chǔ)上成為病邪侵?jǐn)_膀胱尿道，發(fā)病后病久纏綿難愈又傷腎，而在治療中要注重補(bǔ)腎藥的應(yīng)用，能從根本上解決淋證。李延用六味地黃湯加減，常用藥物是山萸肉、熟地黃、茯苓、澤瀉、肉蓯蓉、小茴香、益智仁，用藥注意陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，使腎氣來(lái)復(fù)，則攝納有權(quán)，水液調(diào)達(dá)，小便善行。二方合用，共奏脾腎同調(diào)，先后天共治原則，恢復(fù)臟腑正常功能，祛除外邪，水液得暢，能夠療淋證患者之所苦。

2.2 疏肝行氣，氣與血共調(diào) 李延發(fā)現(xiàn)臨床治療淋證時(shí)，女子比男子更易患淋證，主要取決于幾點(diǎn)：一是女子生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之經(jīng)……循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”。強(qiáng)調(diào)了肝與前陰的緊密關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為尿道短且與生殖器相連，易染病邪。二是女子以肝為先天，肝性急，內(nèi)寄相火。女子易受情志因素影響，或抑郁，或大怒，致使相火內(nèi)擾作亂，膀胱受之，發(fā)為淋證。肝性喜條達(dá)，疏泄一身之氣，協(xié)調(diào)臟腑氣順?biāo)韭?，調(diào)理三焦水道通暢。若肝氣不和，則氣機(jī)逆亂，氣郁化火，郁火內(nèi)熾，水道失常，生為淋證?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便?！薄端貑?wèn)·大奇論篇》曰：“肝壅，兩胠滿……不得小便?！本崾玖肆茏C與肝的密切關(guān)系。李延在治療肝病時(shí)尤為重視調(diào)肝，他認(rèn)為“氣有余便化火”，在治療過(guò)程中要從氣郁、陰虛、虛火方面治療。肝具有藏血與行血功能，女子一生要經(jīng)歷經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳四期，機(jī)體陰血易耗，加上年歲及至，天癸竭，使肝無(wú)充盛精血可藏，肝失所養(yǎng)[9-10]。故李延認(rèn)為在淋證的治療中調(diào)肝理氣占據(jù)的重要地位，調(diào)肝是指肝血可藏，疏泄滯氣，使氣血和而淋證愈。

李延認(rèn)為，老年女性經(jīng)歷過(guò)絕經(jīng)前后諸證后，更易肝氣郁結(jié)，郁久化火，內(nèi)客膀胱；疏泄失職，氣機(jī)不暢，則水道不能調(diào)達(dá)；加之氣血不足，運(yùn)化無(wú)力，致使清不升濁不降，津隨氣滯，日久成濁，濕濁留滯膀胱，日久遂發(fā)淋證。因此，李延教授認(rèn)為在治療淋證時(shí)尤其要注重患者肝的疏泄和調(diào)達(dá)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如《丹溪心法》云：“氣順則一身津液亦隨氣而順也”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情。血之行止與順逆，皆由一氣率而行。”故在淋證的治療中要注重疏肝理氣，則可調(diào)血行。李延常使用加味逍遙散、四逆散加減治療，使肝氣怫郁，臟腑得舒，氣血和順，則百病無(wú)所叢生。

加味逍遙散治療淋證，取自《幼科直言》[11]，功能主治小兒淋證不痛者，或久淋不愈者。藥用麩炒白術(shù)、炒白芍、白茯苓、當(dāng)歸、薄荷、柴胡、陳皮、甘草、炒芡實(shí)、牡丹皮、白蓮須。李延古為今用，將此方運(yùn)用到臨床上治療淋證肝氣不疏，氣血不和患者，效果顯著。加味逍遙散疏肝行氣，調(diào)和氣血，使肝血可藏可養(yǎng)，肝氣暢達(dá)，則小便善行通利。

四逆散出自《傷寒論》：“少陰病……或小便不利……四逆散主之?！崩钛诱J(rèn)為陽(yáng)郁不伸，雖然能生熱，但卻無(wú)明顯小便赤澀疼痛熱證，可表現(xiàn)為小便清長(zhǎng)氣味重，此類患者使用四逆散有升降通調(diào)之妙用，使邪去郁開(kāi)，氣血調(diào)暢，清陽(yáng)得升，小便順行。李延認(rèn)為兩方實(shí)為治療淋證肝氣不疏，氣血不調(diào)之要方。

2.3 病證兼夾，治淋活用藥 隋代巢元方《諸病源候論》中將淋證分為石淋、氣淋、血淋、勞淋、膏淋、寒淋、熱淋。臨床上，淋證患者可有一淋，也可有幾淋同時(shí)存在。李延根據(jù)具體情況，治淋靈活運(yùn)用。

若熱淋濕熱蘊(yùn)于下焦，重用清熱利濕通淋藥物，如白頭翁、萹蓄、瞿麥、薏苡仁之品，重用不過(guò)用，以防寒涼傷正，薏苡仁使?jié)裥皬男”愣?，熱邪亦隨之而去；若患者平素情志不疏，遇情志變化而發(fā)氣淋者，可選加烏藥、延胡索；若傷及血絡(luò)發(fā)為血淋者，加仙鶴草、大小薊、白茅根；尿液煎熬成石為石淋，且久治不下者，酌加桔梗、枳殼、穿山甲、三棱，桔梗、枳殼理氣，使氣運(yùn)則水引石動(dòng)[12-13]，莪術(shù)、三棱[14-15]可強(qiáng)攻頑石；若清濁不分，小便混濁，其形似膏而見(jiàn)膏淋，另加萆薢、石菖蒲、車前子等分清化濁之藥。對(duì)于多種淋證并存，李延結(jié)合老年女性特殊體質(zhì)特點(diǎn)，以調(diào)理臟腑功能為要，以臨床各淋用藥之殊為用。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案例1患者，女，66歲，退休員工。初診：2020年3月5日。主訴：間斷尿頻、尿痛5年余，加重2 d?，F(xiàn)病史：患者于5年前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，并伴有小便灼熱癥狀，于黑龍江某省級(jí)醫(yī)院就診，診斷為“泌尿系感染”，院內(nèi)抗生素治療后，癥狀緩解出院。期間尿頻、尿痛癥狀反復(fù)，多次自行服用抗生素治療，未能徹底治愈。2 d前再次出現(xiàn)尿頻、小便不適癥狀，自行服用左氧氟沙星膠囊，未能明顯改善癥狀，遂來(lái)我院就診?；颊攥F(xiàn)癥見(jiàn)乏力，尿頻，夜尿3~4次，尿道灼熱或不適感，足發(fā)涼，腰酸，不欲飲食，便干不暢，每日1次。月經(jīng)初潮16歲，月經(jīng)周期28~30 d，經(jīng)期5~7 d，色稍暗，量、質(zhì)均正常，53歲絕經(jīng)。表情疲倦，形體適中，面色無(wú)華，舌淡，苔薄黃，舌體胖大，脈沉滑。予以完善相關(guān)檢查，尿常規(guī)示：白細(xì)胞225個(gè)，白細(xì)胞酯酶（++），余未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：泌尿系感染。中醫(yī)診斷：淋證（脾腎兩虛，兼濕熱下注證）。治以脾腎共補(bǔ)，除濕清淋，方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪40 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，升麻10 g，北柴胡15 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草5 g，山萸肉20 g，熟地黃20 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，砂仁10 g，肉蓯蓉10 g，小茴香15 g，萹蓄10 g，瞿麥10 g。5劑，1劑/d，水煎后分2次服。

2診：2020年3月10日，患者尿頻癥狀改善，夜尿2~3次，小便暢快，大便正常，納可，但乏力，腰酸，足發(fā)涼等癥未見(jiàn)明顯緩解。復(fù)查尿常規(guī)示無(wú)異常。上方去萹蓄、瞿麥、肉蓯蓉。7劑，1劑/d，水煎后分2次服。

3診：2020年3月17日，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，精神較前明顯改善。繼續(xù)守方服用7劑，以鞏固療效。并囑患者勞逸結(jié)合，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，忌食肥甘厚膩辛辣之品，不適隨診。

隨診：2020年11月30日電話回訪，患者現(xiàn)癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)，精神良好。

按語(yǔ)：患者診斷為淋證，辨證為脾腎兩虛，兼有濕熱下注?；颊吣蝾l、尿痛癥狀反復(fù)發(fā)作已有5年，病情遷延日久，可致脾腎虧虛，并反復(fù)使用抗生素，耗傷陽(yáng)氣，致使脾不能升清，腎不能固攝，水濕不能運(yùn)化，出現(xiàn)足發(fā)涼、腰酸、不欲飲食、脈象沉、舌體胖大等癥，而患者年老久病體質(zhì)較弱，易再次受濕熱病邪侵?jǐn)_，或兼有水濕化熱，出現(xiàn)尿頻、尿痛、大便干，苔薄黃。李延采用補(bǔ)中益氣湯加減治療，方中柴胡、白術(shù)、黨參、升麻、黃芪等升陽(yáng)補(bǔ)氣，升提氣機(jī)，以達(dá)斡旋之用；加以當(dāng)歸和血；虛虛之體不耐補(bǔ)，以陳皮調(diào)理氣機(jī)；茯苓、澤瀉暢水道；山萸肉、熟地黃補(bǔ)腎填精；砂仁運(yùn)化滋膩；萹蓄、瞿麥清濕熱之邪；再配以肉蓯蓉、小茴香等輔助溫養(yǎng)腎氣，腎陽(yáng)得溫，膀胱開(kāi)闔有度，則淋證自消。2診患者淋證表現(xiàn)消除，去萹蓄、瞿麥，患者久病腎陽(yáng)虧虛，應(yīng)使用小茴香，小茴香味辛，性溫，歸膀胱、腎、胃經(jīng)，具溫腎散寒止痛之功，李杲認(rèn)為能補(bǔ)命門不足，李延認(rèn)為茴香一味，即可達(dá)到溫補(bǔ)腎氣作用，且過(guò)多溫陽(yáng)之品易伐津液，故去肉蓯蓉。3診見(jiàn)患者諸癥皆除，藥到病去，但患者久病，恢復(fù)脾腎非一時(shí)之功，故守方繼續(xù)服用7 d。隨后對(duì)患者進(jìn)行回訪，治療效果較好，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3.2 案例2患者，女，70歲，退休員工。初診：2020年3月5日。主訴：排尿不適，尿頻、尿不盡3個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者自述3個(gè)月前與家人不和后出現(xiàn)排尿不適，尿頻、尿不盡癥狀，自行服用三金片與氟哌酸，癥狀緩解后未再進(jìn)行治療。此后，每遇情志不遂即發(fā)作上述癥狀，多次服用抗生素，未能治愈，嚴(yán)重影響生活，心理負(fù)擔(dān)愈重。來(lái)診時(shí)見(jiàn)患者時(shí)常嘆氣，面容疲倦?；颊攥F(xiàn)尿頻、滴瀝不盡，尿澀滯，乏力，口苦口干，心煩，眠差，納可，大便稍干。舌質(zhì)暗淡，苔黃膩，脈沉弦。月經(jīng)初潮13歲，月經(jīng)周期25~30 d，經(jīng)期7~8 d，色，量、質(zhì)均正常，50歲絕經(jīng)。尿常規(guī)（2020年3月1日）：白細(xì)胞（+）。西醫(yī)診斷：泌尿系感染。中醫(yī)診斷：淋證（肝郁氣血虛弱證）。治以疏肝行氣，養(yǎng)血止淋，方用加味逍遙散合四逆散加減。處方：麩炒白術(shù)10 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，薄荷10 g，北柴胡20 g，陳皮10 g，甘草10 g，炒芡實(shí)10 g，白蓮須10 g，牡丹皮10 g，枳實(shí)10 g，澤瀉10 g，琥珀6 g。7劑，1劑/d，水煎后分2次服。

2診：2020年3月12日，患者自覺(jué)小便量較之前增多，上述癥狀明顯減輕。上方去澤瀉、琥珀，續(xù)服7劑，煎服法同前。

3診：2020年3月19日，患者小便癥狀改善明顯，余癥不現(xiàn)，偶有情緒低落，近日偶有腰酸。加杜仲10 g，續(xù)斷10 g。再服7劑，煎服法同前。

4診：2020年3月26日，患者自述已無(wú)癥狀，未再予湯藥，囑其慎起居，暢情志，節(jié)飲食，忌辛辣刺激之品，注意飲水，忌憋尿，勤排尿。

按語(yǔ)：患者平素情緒波動(dòng)大，遇情志不遂即發(fā)作尿頻、滴瀝不盡，尿澀滯，又伴有乏力，口苦口干，心煩，眠差，納可，大便稍干。舌質(zhì)暗淡，苔黃膩，脈沉弦?？杀鏋楦斡魵庋撊踝C?；颊咂剿厍榫w不暢，肝氣不順，氣機(jī)郁滯下焦，膀胱運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)作而尿頻、滴瀝不盡。閉經(jīng)，天癸已竭，陰血虧少，無(wú)法濡養(yǎng)膀胱尿道肌肉群，也會(huì)產(chǎn)生尿頻、滴瀝不盡，尿澀滯。肝郁而化火，上可口干口苦、苔黃膩，中可心煩、眠差，下可二便不利。方以加味逍遙散合四逆散加減治療。2診時(shí)患者小便量增多，邪已隨濕去，小便滯澀癥狀不顯，遂去澤瀉、琥珀。3診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，病邪已去，年老腎虛腰酸癥狀出現(xiàn)，故予以原方加用杜仲、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣。4診時(shí)患者已無(wú)癥狀，遂囑予生活指導(dǎo)以養(yǎng)身。

4 小 結(jié)

李延治療老年女性淋證，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蛑虏?、年齡、女性生理特點(diǎn)，緊抓肝脾腎三臟之用，使其恢復(fù)正常功能，并結(jié)合具體病證兼夾情況治療淋證，取得較好的治療效果，使得淋證邪去正安，則小便善行。