殷秀琴，余婷，黃纓

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道炎癥引起的一組感染性疾病，其患病率較高，且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)［1］。PID是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種［2］，中醫(yī)藥治療PID的相關(guān)機(jī)制研究也在逐步深入，構(gòu)建動(dòng)物模型是研究的重要方法?，F(xiàn)將PID動(dòng)物模型的構(gòu)建方法及中醫(yī)藥治療PID的藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展予以綜述。

1 造模方法

1.1 物理性方法

1.1.1 異物置入刺激法 異物置入刺激法大多選擇在一側(cè)子宮內(nèi)放置異物造成大鼠盆腔炎后遺癥模型，一般選擇放置塑料管。此方法也是手術(shù)造模的一種，造成的病理結(jié)果與人類的盆腔炎有一致性，對(duì)子宮的損傷程度小，但是該方法操作繁瑣，難度較大，不可控因素較多［3］。謝紫燁等［4］采用此法成功造模，在充分麻醉大鼠的前提下經(jīng)手術(shù)暴露子宮，將一側(cè)子宮做一橫切口放入塑料管，28 d后處死大鼠，可明顯觀察到大鼠子宮腫脹、宮腔內(nèi)有積液及組織粘連等病理表現(xiàn)。

1.1.2 機(jī)械損傷加細(xì)菌感染法 具體操作方法如下：麻醉大鼠，無(wú)菌條件下行剖腹術(shù)，暴露子宮，用針頭搔刮一側(cè)子宮內(nèi)膜，使之出現(xiàn)器質(zhì)性損傷，然后注入細(xì)菌懸液，另一側(cè)子宮不做處理，以便對(duì)照。馬玲［5］采用此聯(lián)合方法成功造模，術(shù)后15 d，病理顯示子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞脫落或增生，間質(zhì)細(xì)胞被纖維組織所取代，腺體變形及管腔壁空泡樣改變病，說(shuō)明造模成功。

1.2 化學(xué)性方法

1.2.1 苯酚膠漿致炎法 苯酚膠漿致炎法是應(yīng)用較早，也較為成熟的造模方法［6］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于此種造模法可參考文獻(xiàn)較多，具體操作方法：在大鼠一側(cè)子宮內(nèi)注入苯酚膠漿，致炎劑的濃度和劑量可根據(jù)具體實(shí)驗(yàn)需要灼傷的程度而定，造成子宮的化學(xué)性灼傷以及炎性粘連和阻塞，成模時(shí)間為7 d。余曉暉等［7］采用此方法成功造模，術(shù)后7 d肉眼和鏡下均可發(fā)現(xiàn)模型組大鼠子宮充血、腫脹、粘連等炎性反應(yīng)。

1.2.2 鹽酸致炎法 鹽酸具有強(qiáng)烈的腐蝕性，注入機(jī)體后能引起組織的充血水腫以及灼傷，造成炎性病理反應(yīng)。劉慶等［8］用鹽酸致炎法成功建立了子宮內(nèi)膜炎模型，具體操作方法：將大鼠麻醉后，分別在兩側(cè)子宮內(nèi)注入鹽酸，造模后第23天取出大鼠子宮于鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜充血水腫以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.3 生物性方法生物性方法包括內(nèi)源性病原體法和外源性病原體法，內(nèi)源性病原體有需氧菌和厭氧菌兩種，正常狀態(tài)下厭氧菌與需氧菌的比例為5∶1，二者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。生殖系統(tǒng)的外源性病原體主要為淋病奈瑟菌、沙眼衣原體以及解脲支原體等。

1.3.1 內(nèi)源性病原體造模法 內(nèi)源性病原體主要為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等。黃鳳珍等［9］采用此法造模，將含有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌的混合菌液接種于大鼠陰道內(nèi)4周，成功建立了急性和慢性盆腔炎模型。接種的菌液既可是單一類型的細(xì)菌，也可以是多種類型混合的菌液，臨床上盆腔炎多為混合感染。因此，運(yùn)用此法造模更傾向于多種類型的混合菌液。

1.3.2 外源性病原體造模法 具體操作方法如下：造模大鼠首先經(jīng)雌激素干預(yù)1周，然后在大鼠陰道內(nèi)注入外源性病原體。張連娣等［10］采用此種方法造模，在接種7 d后進(jìn)行陰道分泌物檢測(cè)發(fā)現(xiàn)典型的“煎蛋樣”解脲支原體菌落，說(shuō)明造模成功。

目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者采用手術(shù)行機(jī)械損傷法聯(lián)合細(xì)菌感染造模，或者用苯酚膠漿致炎法進(jìn)行化學(xué)性燒傷造模，國(guó)外則多采用生物性方法造模。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，異物置入刺激法因其發(fā)病途徑及致病機(jī)理與人類盆腔炎性疾病有所不同，目前已較少使用；機(jī)械損傷聯(lián)合細(xì)菌感染被較多的婦科學(xué)者采用。機(jī)械損傷造成的炎性反應(yīng)也是引起盆腔炎的一種病因，聯(lián)合細(xì)菌感染法可更接近人類的發(fā)病過(guò)程；苯酚膠漿致炎法雖與人類的發(fā)病機(jī)制有一定區(qū)別，但是其造成子宮充血水腫、炎性粘連和阻塞與臨床盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）相似［11］；鹽酸致炎法因其具有強(qiáng)烈的腐蝕性而應(yīng)用較少；生物性方法造模更接近人類盆腔炎的發(fā)病機(jī)制，從陰道注入病原體使其沿生殖道上行從而引起感染，與人類的致病途徑相一致，但是細(xì)菌上行感染更接近急性期盆腔炎感染，與SPID的病變特點(diǎn)存在些許差異，故單一的病原體造模目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用較少。從成模時(shí)間以及造模難度來(lái)看，異物置入刺激法造模過(guò)程復(fù)雜、重復(fù)性較低［12］；機(jī)械損傷聯(lián)合細(xì)菌感染法可短時(shí)間內(nèi)成模，且造模成功率高，其致病特點(diǎn)與發(fā)病機(jī)制都與人類相一致；化學(xué)性灼傷法也是手術(shù)造模的一種，對(duì)致炎劑的濃度與劑量精確性要求較高，苯酚膠漿致炎法1周內(nèi)可快速成模，造模成本低廉，可復(fù)制性好，該法在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)被廣泛采用；生物性方法成模時(shí)間一般需要20 d左右，且菌液的濃度和劑量操作難度較大，目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用此法造模并不十分廣泛。侯金萌等［13］將苯酚膠漿造模與混合細(xì)菌懸液造模方法進(jìn)行了對(duì)比，得出的結(jié)論是：苯酚凝膠造模方式與人類盆腔炎的致病原因有區(qū)別，但其費(fèi)用低、造模成功率更高；混合細(xì)菌懸液的造模方式與人類盆腔炎致炎途徑類似，但感染率較高。

2 中醫(yī)藥治療PID的藥效學(xué)觀察指標(biāo)

2.1 白細(xì)胞介素（interleukin，IL）－1、IL－2、IL－6與PID白細(xì)胞介素具有介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、增殖與分化及參與炎癥反應(yīng)的作用。與盆腔炎關(guān)系最為密切的是IL－1、IL－2、IL－6。IL－1由活化的巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生，其存在形式為IL－1α和IL－1β，其中IL－1β與盆腔炎呈正相關(guān)，作為一種促炎因子，能加重盆腔炎的炎癥反應(yīng)［14］。呂耀中等［15］發(fā)現(xiàn)，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊能有效降低盆腔炎大鼠體內(nèi)的IL－1β水平。李芳園等［16］用復(fù)方藤醬湯保留灌腸治療慢性盆腔炎，可有效降低患者體內(nèi)IL－1β水平。

IL－2主要是由CD4＋和CD8＋T細(xì)胞產(chǎn)生，《2012年歐洲盆腔炎治療指南》［17］將IL－2、血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）及血液流變學(xué)等指標(biāo)作為盆腔炎癥感染的重要檢測(cè)指標(biāo)。秦翠梅等［18］認(rèn)為，檢測(cè)IL－2對(duì)確診盆腔炎癥感染患者具有十分重要的作用。何鳳蝶等［19］將盆腔炎患者與健康婦女的血清進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)PID患者血清中IL－2較健康婦女均有明顯變化。梁嘉雯［20］用五味消毒飲加減聯(lián)合婦炎灌腸方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型盆腔炎患者，可有效降低IL－2水平。

IL－6作為啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生［21］，對(duì)盆腔炎早期診斷具有重要意義，IL－2和IL－6都是機(jī)體應(yīng)對(duì)炎癥損傷而產(chǎn)生的炎性因子［22］。張繼等［23］認(rèn)為，IL－6水平的異常有助于盆腔炎的確診。丁曉萍［24］通過(guò)酶聯(lián)免疫法測(cè)定盆腔炎患者血漿、宮頸分泌物和子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本中IL－6水平，也認(rèn)為IL－6能輔助診斷盆腔炎，并且可作為上生殖道感染的有效標(biāo)記物。黃美英［25］采用活血通絡(luò)湯治療盆腔炎性疾病后遺癥，結(jié)果顯示，可有效降低IL－6水平。張慧［26］采用消炎逐瘀湯聯(lián)合金剛藤顆粒治療慢性盆腔炎患者，治療后IL－6水平明顯降低。

2.2 腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）與PIDTNF－α是由活化的單核巨噬細(xì)胞和其他多種細(xì)胞產(chǎn)生，具有廣泛的生物活性，參與炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答。TNF－α在盆腔炎中可使炎癥細(xì)胞在病變部位聚集加重炎癥反應(yīng)［27］。王國(guó)全等［28］研究顯示，TNF－α可通過(guò)調(diào)控JAK2／STAT3信號(hào)通路來(lái)放大炎癥反應(yīng)，促使機(jī)體發(fā)揮致炎調(diào)控作用。朱平等［29］認(rèn)為，TNF－α在參與急性期炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答時(shí)，能促進(jìn)炎性因子釋放，刺激內(nèi)皮細(xì)胞并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，從而引起大鼠的微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致血液流變性改變，抑制機(jī)體的免疫功能。帥思議等［30］采用益氣消瘀湯聯(lián)合耳穴壓豆治療盆腔炎性疾病，可有效改善患者TNF－α水平，減輕炎癥反應(yīng)。左玲等［31］采用朱氏盆炎湯治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎也可有效降低TNF－α水平。

2.3 CRP與PIDCRP產(chǎn)生于肝臟中，屬于肝臟合成機(jī)制中產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體處于炎癥反應(yīng)和組織損傷時(shí)，血清CRP會(huì)迅速升高。徐美秀［32］研究發(fā)現(xiàn)，盆腔炎患者血清CRP表達(dá)異常。國(guó)外研究者指出［33］，在疾病發(fā)展過(guò)程中，活化的補(bǔ)體能加強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能持續(xù)作用，在感染初期CRP水平快速上升，故在盆腔炎等不同炎性疾病中CRP也可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。研究顯示［34－35］，銀翹紅醬湯、當(dāng)歸芍藥散均可有效降低盆腔炎患者CRP水平。

2.4 T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）與PIDT淋巴細(xì)胞是機(jī)體最主要免疫細(xì)胞之一，其水平的高低能決定機(jī)體免疫水平及調(diào)控狀態(tài)。王依靜等［36］研究證實(shí)，盆腔炎患者血清Th1／Th2水平及外周血T淋巴細(xì)胞亞群呈現(xiàn)相對(duì)異常的狀態(tài)。張秀榮等［37］采用銀蒲四逆四妙失笑散治療盆腔炎，可有效改善CD4＋／CD8＋水平。

自然殺傷細(xì)胞屬于免疫細(xì)胞的一種，不僅具有抗病毒感染、抗腫瘤的作用，也能夠識(shí)別靶細(xì)胞，殺傷介質(zhì)。夏富龍［38］通過(guò)比較盆腔炎患者治療前后外周血NK細(xì)胞水平，發(fā)現(xiàn)盆腔炎1號(hào)方能夠通過(guò)增加外周血NK細(xì)胞的濃度從而起到殺菌抗菌作用，提高機(jī)體的免疫力。

2.5 微循環(huán)改變、血液流變學(xué)與PIDPID是盆腔組織長(zhǎng)期炎癥浸潤(rùn)而引起增生，局部充血腫脹，產(chǎn)生炎性粘連和阻塞，從而引起子宮局部微循環(huán)障礙，壓迫神經(jīng)纖維，引發(fā)腹痛等癥狀［39］。宮頸微循環(huán)狀態(tài)的改善也可作為衡量盆腔炎藥效學(xué)的指標(biāo)之一。劉立鑫等［40］通過(guò)比較兩組患者局部微循環(huán)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯能夠改善宮頸的局部循環(huán)，緩解炎性癥狀。盧土蓮等［41］采用盆炎凈Ⅰ號(hào)方治療慢性盆腔炎患者，治療后患者的宮腔血液微循環(huán)障礙顯著改善。

血液流變學(xué)包括全血比黏度、全血還原黏度、血漿黏度等多項(xiàng)指標(biāo)。李莉［42］將血液流變學(xué)作為盆腔炎的療效觀察指標(biāo)，而相關(guān)的血液流變學(xué)研究也證實(shí)了慢性盆腔炎患者的血液呈高黏滯狀態(tài)。賈萃［43］通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，婦炎寧湯能改善慢性盆腔炎患者的血液流變學(xué)指標(biāo)并減輕炎癥反應(yīng)。

2.6 TLR信號(hào)通路與PIDToll樣受體（Tolllike receptors，TLRs）是連接非特異性免疫和特異性免疫的一類蛋白質(zhì)分子，當(dāng)微生物穿破機(jī)體的物理屏障，如皮膚、黏膜等時(shí)，TLR可以識(shí)別并激活機(jī)體產(chǎn)生免疫細(xì)胞應(yīng)答。有研究表明［44］，TLR可能是細(xì)菌感染與炎癥形成的一個(gè)橋梁，TLR在炎癥形成中的信號(hào)通路有條主線：TLR－NF－κB信號(hào)通路調(diào)控炎性介質(zhì)變化。PID的發(fā)生與發(fā)展包括病原微生物感染、宿主免疫系統(tǒng)激活及抗感染因子釋放等三個(gè)階段。在此過(guò)程中，免疫系統(tǒng)的活性起重要作用。當(dāng)病菌入侵生殖系統(tǒng)，首先被激活的先天性免疫系統(tǒng)即Toll樣受體。TLRs為一種模式識(shí)別受體，可識(shí)別存在于細(xì)胞表面的分子標(biāo)志，即病原相關(guān)分子模式（pathogen associated molecular patterns，PAMPs），其通過(guò)調(diào)節(jié)先天和后天免疫，進(jìn)而在宿主抗微生物感染中起重要作用［45］。有研究表明［46］，Toll樣受體的變異在女性PID的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。袁建菱等［47］通過(guò)用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)子宮組織中TLR2、TLR4、NF－κB的灰度值，運(yùn)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)子宮組織中TLR2、TLR4、NF－κB的m RNA表達(dá)變化，發(fā)現(xiàn)婦科千金片對(duì)盆腔炎大鼠抗炎的作用機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)控TLR2／4－NF－κB炎性介質(zhì)變化信號(hào)通路的傳導(dǎo)而實(shí)現(xiàn)的。

3 結(jié)語(yǔ)

國(guó)內(nèi)外研究者已建立了多種盆腔炎性疾病造模方法，這些造模方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，未來(lái)如何建立更加標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)物模型尚待進(jìn)一步規(guī)范。目前，中醫(yī)藥對(duì)于緩解SPID的臨床癥狀及體征具有顯著效果，其療效已通過(guò)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到證實(shí)，但中醫(yī)藥治療PID的相關(guān)療效機(jī)制有待更進(jìn)一步挖掘。