賈曉岳，劉建國，張會波，趙丹，張育軍

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.陜西中藥大學，陜西 咸陽 712000

中國有3.15億煙民（占世界煙民的44%），是世界上最大的煙草生產(chǎn)國、消費國和煙草受害國之一［1］。在中國大陸，每年死于吸煙的人數(shù)超過100萬，預(yù)計到2030年，這個數(shù)字將增長到200萬，到2050年將達到300萬［2］。不育癥是一個全球性的健康問題，影響著全世界15%的夫婦，其中男性不育癥幾乎占了報告病例的一半，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，40年來西方男性的精子數(shù)量顯著下降了50%～60%，這一發(fā)現(xiàn)引發(fā)了人們對男性精子數(shù)量明顯下降的關(guān)注［4］。不育的病因復(fù)雜，包括內(nèi)分泌功能紊亂、解剖學缺陷、生活方式、心理問題、分子遺傳學障礙等［5］。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者的精液參數(shù)和精子功能比不吸煙者低22%［6］。吸煙會增加睪丸活性氧的存在，從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激，而氧化應(yīng)激則會通過對精子的生存能力和形態(tài)等產(chǎn)生影響，從而使男性的生育能力降低［7］。當代醫(yī)家對吸煙引起的病機改變、治療等方面尚未足夠重視，醫(yī)學類各版教材及專著對其直接導(dǎo)致的肺系疾病也鮮有討論。隨著不育癥患病率不斷攀升，從中醫(yī)角度完善吸煙對男子不育的相關(guān)理論及發(fā)病機制的闡釋則越發(fā)迫切。

1 中醫(yī)學對吸煙的認識

煙霧性多火熱燥烈。《調(diào)疾飲食辨》載：“論其味辛氣烈，自非和平之物……此則燃之以火，熏其喉舌。”煙霧為陽邪，易助陽傷陰，爍陰耗津，《本草害利》對煙草的描述為“火氣熏灼，最爍肺陰，耗血損年，衛(wèi)生者宜遠之”。經(jīng)常吸煙者易生痰濁，傷神耗血，《本草綱目拾遺·煙草火》曰：“予乃悟向之痰咳，悉煙之害也。耗肺損血。世多陰受其禍而不覺。”煙草穢濁有毒，長期吸入亦可毒害身心，損傷臟腑，《馮氏錦囊秘錄》中論煙草：“辛溫有毒……然火氣熏灼，耗血傷神……若火癥陰虧者，所宜禁也。”古代醫(yī)家通過對煙草性味的辨識發(fā)現(xiàn)，長期吸食煙草不僅可耗傷臟腑精液及氣血，并可造成痰飲、毒邪等病理產(chǎn)物進一步增多。

2 中醫(yī)學對不育的認識

中醫(yī)對不育的認識可追溯至西周的《周易》，屬“無子”“無嗣”“不育”“不男”等范疇。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》以男子腎精為中心的生殖理念描述開始，歷代醫(yī)家對男性不育的認識皆以腎為本，重視對腎精的培護，認為腎精的虧虛、腎陰陽的不足是導(dǎo)致不育的根本。《外經(jīng)微言》云：“男子九病者：精寒也，精薄也，氣餒也，痰盛也，精澀也，相火過旺也，精不能射也，氣郁也，天厭也?！眲t提出了氣滯、痰飲、精冷、相火亢盛等因素對生殖生育產(chǎn)生不利影響。有研究認為，火、毒、郁、瘀、濕是貫穿不育癥始終的重要因素［8］。精神壓力、不規(guī)律的飲食作息習慣及環(huán)境污染等因素影響男性精子發(fā)育、轉(zhuǎn)送、成熟及與孕卵結(jié)合，影響男性生殖健康。而煙草作為一種復(fù)合火、熱、濁、澀、毒、燥、穢于一身的致病因素［9］，可從多個方面對生殖生育產(chǎn)生不利影響。

3 中醫(yī)對吸煙致不育病機的認識

3.1 吸煙可通過五臟影響生育

3.1.1 煙霧入喉，首當犯肺，生痰傷腎男性病當首責于肺［10］。肺為嬌臟，喜潤惡燥，溫潤清虛，寒熱、異物皆所不受。葉天士《臨證指南醫(yī)案》對肺的描述為“性惡寒，惡熱，惡燥，最畏火、風”，煙氣熾熱，煙草之火襲肺，攜熱裹燥，壅布胸腔，易生痰濁。煙火之氣灼肺，肺失宣發(fā)，且隨煙氣之煙油黏附于胸中，吸食日久，熏炙肺臟，肺之主氣功能失常，擾亂宗氣，宣發(fā)肅降功能失司，則精氣、津液不能下輸于腎?！夺t(yī)方集解》曰：“肺主氣，肺有熱。氣得熱而上蒸，不能下生于腎……腎受傷矣?！薄锻饨?jīng)微言》曰：“腎交肺而肺益生腎……腎有生化之源……正不竭也?！狈纬倜}，主一身之氣，腎者主水，兩者相互濡潤、依賴，調(diào)節(jié)機體氣血津液，肺為腎之母，吸煙可致肺氣肺陰虛損，母病津氣衰敗，腎水失于濡養(yǎng)則腎精虧虛［11］，精液不生，則易致生殖機能障礙。針對免疫性不育患者，王興烈等［12］采用補肺益氣、固表衛(wèi)外的方法防止精凝，降低了精子凝聚試驗陽性率，說明生殖之精在得到肺津肺氣源源不斷地充養(yǎng)才能化孕求子、孕育新生。同時肺氣失宣亦可致腎氣郁遏從而不育，煙氣拂郁，氤氳胸中，忿悶不暢常致腎郁［13］，影響生精。

3.1.2 旁擾君火，灼心劫陰，交感異常心主血脈，肺朝百脈，手少陰心經(jīng)“復(fù)從心系卻上肺”，肺氣充沛，宣降有節(jié)才能助心行血，煙草之火入肺，炙烤上焦，易耗肺傷心，火熱隨血脈周流全身，耗傷陰津，終至陰虛火旺，相火妄動，精流暗走，精室空虛，生育無源［14］?！夺t(yī)方集解》載：“腎主藏精，心主藏神，邪火旺行，心腎不交，上實下虛?！毙哪I兩經(jīng)皆循行于少陰經(jīng)脈，無子病雖在腎，但責于心，腎為君火，功能正常須依賴心之君火達濟以主生殖，而煙火則易致心火亢盛，劫傷陰液，君火擾動相火，相火妄動，君相異常，則精液蓄泄無度，導(dǎo)致不育的發(fā)生。所以，治則當以清心降火、交通心腎為法，養(yǎng)心蓄精，便可成功求嗣［15］。男子生殖依賴于心腎發(fā)揮其正常的生理功能，心火、相火分別是性欲的基礎(chǔ)和動力，心主神明，司情欲，心腎相交則水火相濟，陰平陽秘；君相安位，君火相火相互感應(yīng)才可維持正常的性沖動。夫妻之間關(guān)系融洽，陰陽和合，則有利于種子求嗣；而煙霧纏綿胸中，氤氳難舒，易致抑郁，夫妻兩情未恰，心馳于外，則心君火滅，難有情欲，陽事不振，引起特發(fā)性男性不育［16］。

3.1.3 下輸脾胃，損精傷血，生精乏源胃主降濁，以降為順，喜柔潤也，煙火之氣攜熱入胃，損傷胃氣，且胃陰被火熱所灼，胃熱津虧，失于和降；脾為水之中洲，主運化水液、輸布津液，煙霧入肺，燥熱隨氣下輸中土，耗傷脾氣，脾胃虛弱，則清者難升濁者難降，留滯中膈熏蒸結(jié)聚成痰，痰濁游于皮里膜外，內(nèi)擾宗筋，陽器不用；阻滯精竅，則易致無精、少精、精液不化。脾氣健運，則可化生氣血，滋養(yǎng)腎精，腎之精氣非后天脾土不能化生，脾氣健旺則腎精腎氣充盈，生殖機能充盛?！恶T氏錦囊秘錄》云：“茍從飲食勞役所傷，則損后天陰陽之氣，而腎命門之真陰元陽不足，固不能為十二經(jīng)之氣血以立天元，脾胃之谷神不充，更不能為腎命門之真陰元陽以續(xù)命脈?！蹦I為先天，脾為后天，脾虛則腎精乏源［17］。煙氣停留體內(nèi)，阻滯氣機，水谷不化，氣血津液難以為生，導(dǎo)致精源難化，精少精弱，新芽難生?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，吸煙易致消化系統(tǒng)疾?。?8］，吸煙時胃壁分泌過量的胃蛋白酶、胃酸可使消化道黏膜血管血流減少、黏膜變性，同時也可對Fe、Zn、Mg、Cu等微量元素的吸收減少，進而影響性腺的發(fā)育、精子的產(chǎn)生［19］。由此可見，精微物質(zhì)對精子形成、發(fā)育有關(guān)鍵作用。腎精由先后天之精組成，脾胃的功能可直接、間接決定腎精的盛衰，先天之精在得到后天之精的充養(yǎng)時，才能維持生殖功能，治療當重視后天脾胃對精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)運功能，通過補氣升陽、健脾益精之法來提高屬陽中之陽的精子存活率，提高精子質(zhì)量［20］。梁培育等［21］研究發(fā)現(xiàn)，針對不良生活習慣引起的少精癥、弱精癥，可從補中益氣的角度提高精子線粒體功能及精子ATP酶活性，促進Ca2＋內(nèi)流，為精子活動提供必要補充，提高精子活力。同時應(yīng)用健脾補腎法也可增加能量代謝基因琥珀酸脫氫酶，降低氧化應(yīng)激時精漿中活性氧因子對精子的損害，增強男性生育能力［22］。

3.1.4 火氣熏木，抑郁宗筋，乙癸同傷肝體陰用陽，內(nèi)寄相火，煙毒具有火熱之性，易助陽邪，長期熏繞，易致肝陽偏亢，升發(fā)太過，血隨氣逆，陰莖則失于充養(yǎng)，功能失健，玉莖不用，性欲低下。《溫病條辨》曰：“蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生……乙癸同源也?！备窝某漯B(yǎng)依賴腎封藏之精，精血互生，肝血不足，腎精不充，亦可致精源匱乏，男子不育。肝性喜條達惡抑郁，可調(diào)理生殖；肝在體合筋，筋脈多匯聚于前陰，肝之疏泄功能正常，則可疏通氣機，調(diào)節(jié)水液，又可調(diào)節(jié)精關(guān)之啟閉，使精液施泄有常，消長有度［23］。煙霧穢澀，壅塞中宮，又可因肺燥累及于肝，使肝失條達，疏泄無權(quán)，宗筋弛張失約，導(dǎo)致陰不潛陽，火熱侵擾精室，精竅啟閉失常、射精異?；蚓耗郎つ?，影響受孕［24］。煙氣氤氳胸中，彌久不散，抑郁難舒，肝郁日久化火，損傷陰血，亦可不育［25］。郭軍教授重視肝臟對精子的調(diào)控作用，主張從肝腎論治，提出了疏肝、養(yǎng)肝、清肝、滋陰四法辨治不育，突出了肝郁對男性不育的影響［26］。同時肝失疏泄，精竅瘀阻，精出不暢，亦可致精瘀，精蟲無以為生產(chǎn)生精液不化、死精弱精，治療當以疏肝活血通絡(luò)為法［27］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可損傷肝組織總超氧化物歧化酶、銅鋅超氧化物歧化酶、血清過氧化氫酶活性，破壞肝細胞及肝膠原纖維［28］；損傷性激素結(jié)合球蛋白，使睪酮、雌激素及卵泡刺激素水平紊亂，從而影響精子形成過程，降低精子濃度及活力［29］。針對吸煙所致的肝損傷不育患者，在從肝論治的同時，也可監(jiān)測患者激素水平，衡量治療效果。

3.1.5 下?lián)p腎精，耗傷陰陽，天癸不充腎主納氣，攝納肺之清氣，肺屬金，腎屬水，肺金充足，下輸于腎，則腎精充盛；腎為陰精之根，水能潤金，腎陰上濡，則肺陰不虧，若肺葉為煙氣所損傷，則金難養(yǎng)水，水不生精，導(dǎo)致精少、精薄難以生育。《醫(yī)貫·咳血論》曰：“蓋腎脈入肺……其支者從肺出絡(luò)心注胸中，故二臟相連，病則俱病，而其根在腎?！狈文I相連，同病俱榮，煙為濁毒，由肺彌漫下歸于腎，耗傷腎陰腎陽，陽化氣，陰成形，腎陰虧虛則陰不制陽，熱擾精室，表現(xiàn)為精液液化異常、遺精、早泄；腎陽不足則精冷、陽痿、滑精。《女科要旨》曰：“父不種子，氣虛精弱故也……腎精既弱……射者力微……不能中的，謂之陽失其道?！蹦I精衰少，加之氣虛無力，不能推動精子使其化生胞胎，從而導(dǎo)致不育的發(fā)生。腎藏精，開竅于二陰，主生殖。腎精是形成胚胎的原始物質(zhì)，是生殖發(fā)育的基礎(chǔ)，精子的形成是腎陰滋養(yǎng)濡潤的產(chǎn)物，也是腎氣激發(fā)的結(jié)果。精氣充盛，封藏于腎，培育、催化成天癸，天癸的產(chǎn)生維持生命生長發(fā)育及生殖機能，是生長發(fā)育之根本，男子二八時天癸至，精子充盈，已有正常的生育能力，煙霧作為濁邪，燥熱煎熬，是導(dǎo)致腎虛精少的基本病機?！夺t(yī)學源流論》云：“蓋精因火動而離其位，則必有……腰疼、遺泄、偏墜等癥。”煙霧熾熱含有火毒，火邪傷陰，耗損腎精，其性屬陽，易灼傷精液，津虧則人體性器官發(fā)育不良或精少早衰，或精子畸形，或生殖能力下降。謝春雨等［30］通過補腎填精法調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-睪丸性腺軸，使精子DNA完整率、頂體酶活性、精子形態(tài)及間質(zhì)細胞功能得到很大程度的改善。譚新華在治療不育時則首辨腎之陰陽的虧虛，在此基礎(chǔ)上可采用溫腎補肝益精的方法溯源求本，標本兼顧［31］。而周少虎教授認為，腎陽虛引起的不育屬精寒，治療當以溫腎壯陽；腎陰虧虛者則屬精熱，當以滋腎養(yǎng)陰為法防止火熱灼精，通過調(diào)補腎陰腎陽來改善不育患者的生殖機能，收效頗豐［27］。

3.2 吸煙通過精、氣、血、津液影響生育煙氣穢濁，由肺周游全身，日久必耗傷機體，牽及腎精；腎精為生殖之精的來源基礎(chǔ)，精氣旺盛，則生殖力強，精氣虧虛則無子難育。氣可固攝精液，防其妄泄，又可營養(yǎng)溫煦精血津液，充養(yǎng)元氣，促進生育?！侗静菥V目拾遺》對煙草火的記載：“既能散熱，亦必耗氣……性熱味辛，有毒……多食傷氣?！闭f明煙火可耗氣散氣，長期嗜食，亦可傷氣導(dǎo)致生殖機能低下。水谷精微及腎精皆可化生血液，精血同源，《攝生三要·聚精》曰：“蓋人未交感，精涵于血中……交感之后……周身流行之血至命門……變?yōu)榫孕寡?。”煙油及煙霧之熱毒由氣入血，混入脈中，四處走散［32］，可隨赤血化為精液，損傷精子，產(chǎn)生死精畸精，引起不育。煙霧為辛溫之品，吸煙可生熱助火，先耗肺津，再傷陰液，吸食日久，火熱灼津，耗竭津液、真陰，終可導(dǎo)致腎精失于濡養(yǎng)，津血不能互生而不能育矣。

3.3 易生痰飲，壅滯精竅《醫(yī)宗金鑒》曰：“若上焦氣不清肅……留于胸中，水之精者悉變?yōu)闈?，陽盛煎灼成痰，陰盛凝蓄為飲也?！睙熿F由喉入肺，肺首當其害，肺臟嬌嫩，煙霧郁結(jié)胸中，性極炎熱，耗竭陰津，火熱灼損肺絡(luò)，煉液聚痰，阻滯精竅；且煙油黏膩，附著煙霧壅滯肺氣，肺失宣肅，肺氣虧虛，呼吸不暢，肺葉痿廢，津液輸布障礙，也會導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。有研究發(fā)現(xiàn)，痰濕可影響miRNAs差異表達，提高血清睪酮水平［33］，而血漿睪酮的過低或過量表達均會降低精液質(zhì)量，影響生殖生育［34］?！毒霸廊珪吩疲骸坝幸蕴摀p而生痰者……水虧金涸，精不化氣，氣不化精而然?！蔽鼰熣呷辗e月累，伏痰積累，漸次易生濕熱，阻滯精室，影響排精。正如《續(xù)名醫(yī)類案·遺精》所云：“蓋此癥總有伏邪為患，如火如痰?！睙熁鹪锪覀?，肺津耗傷，損傷肺絡(luò)，肺主宣發(fā)肅降又為貯痰之器，吸煙則易致水液代謝失常痰液內(nèi)生，痰濕與煙毒燥熱搏結(jié)凝滯則可致精液不化，精子異常，引起不育。

3.4 火熱炙脈，凝瘀阻絡(luò)脈為血府，肺朝百脈，煙霧之邪隨氣進入血脈，熏灼脈道，凝津成痰，灼血為瘀，痰瘀互結(jié)，阻塞脈道；或因肺燥郁痹，阻滯氣機，肺氣郁閉，也可導(dǎo)致瘀血痹阻血脈；煙氣纏綿，易生煙油，混沌難解，入血亦可致瘀，導(dǎo)致會陰部不適或精道阻滯、不射精癥的發(fā)生［35］。吸煙是形成動脈硬化的獨立因素，吸煙可增加血管內(nèi)皮細胞氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使血管收縮，脂質(zhì)沉積形成動脈硬化［36］。而動脈硬化形成的血瘀已經(jīng)成為不育的主要病機，其導(dǎo)致的無精子癥、勃起功能障礙等影響受孕的疾病均可由血瘀介導(dǎo)，治療也當以“從瘀論治”［37］。

3.5 藏毒日久，漸積成癌煙霧穢澀，其內(nèi)含毒。長期吸煙者，氣血津液俱虛，正氣不足；且煙霧氣輕灼熱，上走彌漫居室、衣物，彌久難去，成為二手煙反復(fù)被動吸入［38］，加之痰飲、瘀血、毒邪互結(jié)，積滯日久，易生癌變［39］。吸煙或被動吸食二手煙毒者，穢濁之氣蓄積體內(nèi)，煙油等有毒物質(zhì)也循于脈中，順血匯聚宗筋，形成陰莖癌變、睪丸腫瘤，影響生殖。

4 討論

本文基于五臟相聯(lián)系理論，通過探究吸煙導(dǎo)致臟腑的病理機制及吸煙產(chǎn)生的病理產(chǎn)物對男性生育的影響，在統(tǒng)籌兼顧其他臟腑的同時，強調(diào)“先天之本”腎臟在不育中的中心位置，重視煙草致病機制。吸煙影響五臟功能，可直接或間接導(dǎo)致不育的發(fā)生，而化生精液的氣血津液也可因煙氣、煙火產(chǎn)生濁氣、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物妨礙精子的生長、成熟。煙草之氣損傷某一臟腑時，必然會影響其他臟腑或氣血津液影響男性生殖。除器質(zhì)性或年齡等因素外，吸煙可作為唯一致病因素貫穿不育的始終。因此，筆者希望通過對吸煙致不育的病機探索，為臨床提供中醫(yī)藥辨證思路。

煙霧對不育的危害，常經(jīng)月累年，對五臟功能的損傷，可聚少成多，長此以往，五臟俱虛，其燥烈之性傷及氣血津液，穢濁之毒易生痰濁血瘀，最終導(dǎo)致不育。吸煙百害無利，并可作為獨立影響因素貫穿疾病始終。因此，應(yīng)重視中醫(yī)整體觀的辨證理論，以腎為本，聯(lián)系臟腑從多角度出發(fā)，明確吸煙導(dǎo)致不育的機制，為臨床治療提供理論依據(jù)。中醫(yī)作為一個開放包容的體系，也應(yīng)將吸煙致不育納入中醫(yī)病機討論之中，從而促進中醫(yī)男科的發(fā)展。臨床治療時應(yīng)參考吸煙對生殖產(chǎn)生的病機改變，同時也應(yīng)關(guān)注二手煙所致的危害，多方分析，辨證施治。