陸鋒藝，莊汝杰

(1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

距骨骨軟骨損傷多見于踝關節(jié)扭傷患者，文獻報道約50%的踝關節(jié)扭傷或骨折患者會出現距骨骨軟骨損傷[1-2]。由于軟骨細胞缺乏自我修復能力，距骨骨軟骨損傷的治療相對困難。目前距骨骨軟骨損傷的最佳治療方法尚存在爭議[3-4]。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是一種自體來源的血漿制劑，對受損的關節(jié)軟骨有修復作用，是近年來治療軟骨損傷的研究熱點[5-6]。為此，本文對PRP治療距骨骨軟骨損傷的研究進展綜述如下。

1 距骨骨軟骨損傷概述

距骨骨軟骨損傷臨床常表現為踝關節(jié)反復疼痛、腫脹，隨著病情進展可出現踝關節(jié)周圍韌帶松弛，致使踝關節(jié)不穩(wěn)定，從而易于出現踝關節(jié)反復扭傷。由于踝關節(jié)扭傷以內翻扭傷最為多見，距骨骨軟骨損傷多集中于距骨的中部和內側[7]。距骨骨軟骨損傷的疼痛癥狀，可在勞累或負重后加重，在休息和服用非甾類消炎藥后暫時緩解[8]。MRI是診斷距骨骨軟骨損傷的“金標準”，具有靈敏度高、特異性強等優(yōu)勢[9]。距骨骨軟骨損傷病情較輕時可采用非手術方法治療，病情嚴重時需采用病灶清理術或微骨折術等手術方法治療[10-11]。對于距骨骨軟骨損傷直徑大于15 mm者，多采用關節(jié)鏡技術治療[3]。

2 PRP在距骨骨軟骨損傷治療中的應用

PRP是提取患者血液，然后將其離心后得到的血小板濃縮液。PRP的制備方法較多，但目前尚無統(tǒng)一的制備標準[12]。PRP作為一種自體血液來源的生物制劑，常用于膝關節(jié)軟骨損傷的修復，能提高軟骨的修復質量，有利于改善患者的預后[13-15]。PRP釋放的生長因子有利于軟骨細胞分化，可用于治療多種疾病，但有關PRP治療距骨骨軟骨損傷的文獻報道目前相對少見[16-17]。Yausep等[18]認為，缺乏統(tǒng)一的PRP制備標準，是影響PRP治療距骨骨軟骨損傷臨床推廣應用的關鍵問題。一份關于踝關節(jié)軟骨修復的專家共識中指出，距骨骨軟骨損傷非手術治療4～6周后癥狀未緩解者，可采用骨髓濃縮物或PRP注射治療[19]。

2.1 PRP治療距骨骨軟骨損傷的臨床研究楊金杰[1]采用微骨折術聯合關節(jié)腔注射PRP治療小面積距骨骨軟骨損傷，發(fā)現該法的療效優(yōu)于單純微骨折術治療。G?rmeli等[20]在微骨折術的基礎上分別采用PRP與透明質酸治療距骨骨軟骨損傷，結果PRP組患者的踝關節(jié)功能恢復情況更好。Guney等[21]研究發(fā)現，與單純微骨折術治療距骨骨軟骨損傷相比，微骨折術聯合PRP治療在減輕患肢疼痛程度、恢復關節(jié)運動功能方面的效果更佳。Mei-Dan等[22]分別采用PRP與透明質酸治療距骨骨軟骨損傷，發(fā)現PRP組在早期緩解疼痛及持續(xù)緩解疼痛方面優(yōu)于透明質酸組。HeppleV型[23]距骨骨軟骨損傷臨床相對少見。Gu等[24]采用自體松質骨移植聯合PRP支架治療HeppleV型距骨骨軟骨損傷，隨訪18個月時MRI檢查發(fā)現所有患者的距骨骨軟骨及軟骨下骨再生情況良好；由于該研究的樣本量較小，此種療法的治療效果仍待觀察。Akpancar等[25]通過回顧性研究發(fā)現，PRP注射治療距骨骨軟骨損傷的療效及安全性良好，但由于樣本量較少，上述結論尚需進一步研究證實。由于距骨骨軟骨損傷涉及骨軟骨和軟骨下骨，采用PRP踝關節(jié)腔注射是否能一并修復軟骨下骨需要進一步研究。

2.2 PRP治療距骨骨軟骨損傷的作用機制研究Smyth等[26]研究發(fā)現，PRP治療距骨骨軟骨損傷，主要通過增加軟骨細胞的增殖能力及抑制炎癥反應達到治療目的。魏芳遠等[27]研究發(fā)現，PRP可能通過抑制軟骨細胞內細胞衍生因子-1/CxC趨化因子受體4信號通路抑制軟骨細胞蛻變及降解，從而促進距骨骨軟骨損傷的修復；由于該研究的樣本量較少，且有混雜因素，PRP治療距骨骨軟骨損傷的作用機制尚需進一步深入研究。位付濤等[28]研究發(fā)現，去白細胞PRP治療距骨骨軟骨損傷，可能與抑制成骨細胞中磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/活化蛋白-1信號通路，從而降低基質金屬蛋白酶9的分泌有關。

3 小 結

PRP作為自體血漿制劑，臨床常用于治療膝骨關節(jié)炎等疾病，可以促進損傷軟骨的修復。目前有關PRP治療距骨骨軟骨損傷的研究較少，且其中多數為PRP聯合微骨折術等進行治療。雖然PRP修復膝關節(jié)軟骨損傷的效果已被證實，但由于人體不同部位的軟骨存在差異，不能單純憑此推斷PRP治療距骨骨軟骨損傷的療效。PRP的制備缺乏統(tǒng)一標準，因此按照不同標準制備的PRP治療效果存在差異，未來亟需制定統(tǒng)一的PRP制備標準，以利于其臨床應用。目前PRP修復距骨骨軟骨損傷的作用機制尚不明確，未來需要進行高質量的臨床研究進一步探討。