范志勇，吳山

(廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

“骨錯縫，筋出槽”理論是中醫(yī)骨傷科診治筋骨疾病的重要理論。骶髂關(guān)節(jié)紊亂臨床較為常見，主要原因是骶髂部力學(xué)平衡被破壞，骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)，屬于“骨錯縫，筋出槽”范疇，臨床多采用手法治療。林氏正骨手法由林應(yīng)強教授所創(chuàng)，后經(jīng)其弟子吳山不斷完善而成[1]。林氏正骨對骶髂關(guān)節(jié)紊亂的治療有獨特的見解和系統(tǒng)的手法，如骶髂關(guān)節(jié)后錯位用下肢后伸定點按壓手法、骶髂關(guān)節(jié)前錯位用屈膝屈髖按壓手法等[2]。本文基于“骨錯縫，筋出槽”理論，對林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的特點進(jìn)行了探討。

1 “骨錯縫，筋出槽”與骶髂關(guān)節(jié)紊亂的關(guān)系

有關(guān)“骨錯縫，筋出槽”的記載較多，如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所載“骨節(jié)間微有錯落不合縫者”即指“骨錯縫”，《仙授理傷續(xù)斷秘方·醫(yī)治整理補接次第口訣》所載“差爻”“乖張”“偏縱”即指“筋出槽”。《傷科補要·背脊骨傷》載“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬”，指出“骨錯縫”的臨床癥狀為疼痛及功能障礙?！肮清e縫，筋出槽”反映了筋骨的失衡狀態(tài)，“骨錯縫”必有“筋出槽”，兩者在骶髂關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病過程中具有重要作用[3-7]。骶髂關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，其“骨”即骶骨和髂骨；其“筋”即關(guān)節(jié)周圍的肌肉及韌帶組織，肌肉主要包括豎脊肌、臀大肌、梨狀肌及股二頭肌，韌帶主要包括骶髂關(guān)節(jié)前后韌帶、骶髂骨間韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶[8-9]。骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶組織是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，若關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶出現(xiàn)痙攣或松弛，可導(dǎo)致筋骨失衡，表現(xiàn)為骶骨與髂骨相對位置的改變及局部軟組織張力異常[10-11]?！肮恰眰汀敖睢眰且瘅诀年P(guān)節(jié)紊亂的重要原因，因此可根據(jù)“骨錯縫，筋出槽”理論對骶髂關(guān)節(jié)紊亂進(jìn)行治療。

2 林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的核心要素

2.1 重視手法的作用靶點骶髂關(guān)節(jié)紊亂屬于脊柱筋骨疾病，作用靶點即“錯縫”之骨與“出槽”之筋?！秱蒲a要·骨腳踝跗骨》載“輕者僅傷筋肉易治，重則骨縫參差難治，先以手輕輕搓摩，令其骨合筋舒”，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載“手法者，誠正骨之首務(wù)哉”“當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直”，由此可知，臨床可以通過手法作用于筋與骨，從而治療脊柱筋骨疾病。

2.2 重視手法的發(fā)力原則骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉及韌帶組織較為強壯，手法操作時若無足夠的力量，難以快速有效地糾正筋骨失衡狀態(tài)。林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂，十分重視手法的發(fā)力原則，即氣沉丹田、蓄力下沉、手足相隨、脊柱為軸、力透足底、貫于掌指、爆發(fā)力出，把握好這一原則有助于快速緩解骶髂關(guān)節(jié)紊亂的臨床癥狀[2]。

2.3 重視手法的發(fā)力技巧林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)力技巧，初始以下沉力為主，給予足夠的預(yù)備力后瞬間發(fā)力，以爆發(fā)力為主；此外，還可將快速扳動或按壓技術(shù)與緩慢扳動或按壓技術(shù)相結(jié)合，恢復(fù)骶髂部的筋骨平衡狀態(tài)[12]。快速扳動或按壓技術(shù)具有速度快、振幅小的特點，主要針對“骨錯縫”，可以糾正骨與骨、筋與骨的力學(xué)失衡；緩慢扳動或按壓技術(shù)與快速扳動或按壓技術(shù)的振幅一樣，但速度相對較慢，主要針對“筋出槽”，可以糾正筋與筋的力學(xué)失衡。

3 林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的步驟

3.1 確定骶髂關(guān)節(jié)紊亂類型骶髂關(guān)節(jié)紊亂又稱骶髂關(guān)節(jié)錯位，臨床治療該病應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)錯位類型選擇相應(yīng)的治療手法[13]?？上扔脧棑苁址ㄋ山怊诀年P(guān)節(jié)及其周圍的“筋結(jié)”“條索”組織，初步判斷骶髂關(guān)節(jié)的錯位類型，最后根據(jù)X線檢查結(jié)果確定骶骨與髂骨的錯位方向。判斷骶髂關(guān)節(jié)錯位的類型時，應(yīng)首先區(qū)別前錯位與后錯位，其次觀察髂骨是否伴有前后或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)錯位、骶骨是否伴有前后或側(cè)方錯位。

不同類型骶髂關(guān)節(jié)錯位的X線片表現(xiàn)：①骶髂關(guān)節(jié)錯位。骨盆正位X線片上，骶髂關(guān)節(jié)前錯位表現(xiàn)為髂后上棘至后正中線距離增大、髂嵴水平下降、恥骨聯(lián)合下移、閉孔縱徑縮短，骶髂關(guān)節(jié)后錯位表現(xiàn)為髂后上棘至后正中線距離減小、髂嵴水平上升、恥骨聯(lián)合上移、閉孔縱徑增長。②髂骨錯位。骨盆正位X線片上，髂骨前后旋轉(zhuǎn)錯位表現(xiàn)為兩側(cè)髂嵴高低不平，其中髂骨旋前錯位表現(xiàn)為髂嵴水平上升、股骨頭上移、下肢長度縮短，髂骨旋后錯位表現(xiàn)為髂嵴水平下降、股骨頭下移、下肢長度增加。髂骨內(nèi)外旋轉(zhuǎn)錯位表現(xiàn)為兩側(cè)髖骨寬度不等，其中髂骨內(nèi)旋錯位表現(xiàn)為髖骨變寬、同側(cè)閉孔增大，髂骨外旋錯位表現(xiàn)為髖骨變窄、同側(cè)閉孔縮小。③骶骨錯位。骶骨前后錯位，腰椎側(cè)位X線片上表現(xiàn)為骶骨前傾時腰骶角>40°、骶骨后仰時腰骶角<30°。骶骨側(cè)方錯位，骨盆正位X線片上表現(xiàn)為骶嵴左右偏移，骶骨底高低不平[14-16]。

3.2 根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)紊亂類型選擇相應(yīng)手法確定骶髂關(guān)節(jié)錯位類型后，可據(jù)此選擇相應(yīng)手法。如單純骶髂關(guān)節(jié)后錯位，可采用下肢后伸定點按壓手法；骶髂關(guān)節(jié)后錯位伴髂骨旋轉(zhuǎn)錯位，可采用下肢內(nèi)收內(nèi)旋或外展外旋位后伸定點按壓手法聯(lián)合提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法或立體定位斜扳手法；骶髂關(guān)節(jié)后錯位伴骶骨后錯位，可采用下肢后伸定點按壓手法聯(lián)合墊枕背伸按壓或去枕俯臥位按壓手法；骶髂關(guān)節(jié)后錯位伴骶骨側(cè)方錯位，可采用下肢后伸定點按壓手法聯(lián)合立體定位斜扳手法。單純骶髂關(guān)節(jié)前錯位，可采用屈膝屈髖按壓手法；骶髂關(guān)節(jié)前錯位伴髂骨旋轉(zhuǎn)錯位，可采用下肢內(nèi)收內(nèi)旋或外展外旋位屈膝屈髖按壓手法；骶髂關(guān)節(jié)前錯位伴骶骨側(cè)方錯位，可采用屈膝屈髖按壓手法聯(lián)合立體定位斜扳手法。

4 林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的具體手法

4.1 下肢后伸定點按壓下肢后伸定點按壓手法常用于治療單純骶髂關(guān)節(jié)后錯位，下肢外展外旋位后伸定點按壓手法常用于治療骶髂關(guān)節(jié)后錯位伴髂骨內(nèi)旋錯位，下肢內(nèi)收內(nèi)旋位后伸定點按壓手法常用于治療骶髂關(guān)節(jié)后錯位伴髂骨外旋錯位[13]。手法操作步驟：①囑患者取俯臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，雙下肢分開約45°。②術(shù)者站于患者健側(cè)，助手站于患者患側(cè)并抬高患側(cè)大腿，單純骶髂關(guān)節(jié)后錯位者下肢伸直抬高約45°、骶髂關(guān)節(jié)后錯位伴髂骨內(nèi)旋錯位者下肢外展外旋位抬高約45°、骶髂關(guān)節(jié)后錯位伴髂骨外旋錯位者下肢內(nèi)收內(nèi)旋位抬高約45°。③術(shù)者兩手重疊、掌根置于患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處(或壓痛點)適度用力向下按壓，按壓至最大限度時，以爆發(fā)力為主快速按壓骶髂關(guān)節(jié)處1～2次，聞及關(guān)節(jié)復(fù)位響聲或手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感時，緩慢按壓骶髂關(guān)節(jié)處5～20次，時間1～2 min。

4.2 立體定位斜扳立體定位斜扳手法常用于治療髂骨外旋錯位或骶骨側(cè)方錯位[10]。手法操作步驟：①囑患者取健側(cè)臥位，頭下墊枕，患側(cè)上肢屈曲置于胸前并握住健側(cè)手腕，雙下肢伸直并分開約30°。②助手固定患側(cè)肩部，術(shù)者兩手重疊、掌根置于患側(cè)髂后上棘(髂骨外旋錯位)或坐骨結(jié)節(jié)處(骶骨側(cè)方錯位)，助手與術(shù)者同時適度用力向相反方向扳動，先快速扳動1～2次、再緩慢扳動5～20次，時間1～2 min。

4.3 提拉旋轉(zhuǎn)斜扳提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法常用于治療髂骨外旋錯位[10]。手法操作步驟：①囑患者取健側(cè)臥位，頭下墊枕，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢屈髖屈膝90°并將膝部伸出床邊。②一助手兩手握住患者健側(cè)上肢由胸前向天花板方向提拉，另一助手兩手托住患者健側(cè)肩膀使其脊柱側(cè)屈約30°、上身懸空。③術(shù)者兩手重疊、掌根置于患側(cè)髂骨翼。扳動方法及時間同立體定位斜扳手法。

4.4 墊枕背伸按壓墊枕背伸按壓手法常用于治療骶骨后錯位[10]。手法操作步驟：①囑患者取俯臥位，胸腹部墊枕，兩手放于枕前。②術(shù)者站于患者一側(cè)，一手掌根置于骶骨處、另一手掌心重疊其上，囑患者后伸腰骶部，術(shù)者適度用力下壓(若患者因疼痛而無法后伸腰部則改用去枕俯臥位按壓手法)。按壓方法及時間同下肢后伸定點按壓手法。

4.5 去枕俯臥位按壓去枕俯臥位按壓手法常用于治療骶骨后錯位[10]。手法操作步驟：①囑患者取俯臥位，兩手放于治療床兩側(cè)。②術(shù)者站于患者一側(cè)，一手掌根置于骶骨處、另一手掌心重疊其上，適度用力下壓。按壓方法及時間同下肢后伸定點按壓手法。

4.6 屈膝屈髖按壓屈膝屈髖按壓手法常用于治療單純骶髂關(guān)節(jié)前錯位，下肢外展外旋位屈膝屈髖按壓手法常用于治療骶髂關(guān)節(jié)前錯位伴髂骨內(nèi)旋錯位，下肢內(nèi)收內(nèi)旋位屈膝屈髖按壓手法常用于治療骶髂關(guān)節(jié)前錯位伴髂骨外旋錯位[1]。手法操作步驟：①囑患者取仰臥位，健側(cè)下肢伸直并固定，患側(cè)下肢屈膝屈髖(伴髂骨內(nèi)旋錯位者下肢外展外旋位屈膝屈髖、伴髂骨外旋錯位者下肢內(nèi)收內(nèi)旋位屈膝屈髖)。②術(shù)者兩手握住患側(cè)膝部并適度用力壓向腹部，使臀部離開床面、腰部被動前屈[1]。按壓方法及時間同下肢后伸定點按壓手法。

5 林氏正骨手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的注意事項

5.1 手法與力法并重臨床治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的骨科流派眾多，各有其手法技巧。我們認(rèn)為，手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂，應(yīng)遵循“推拿力法并重”的原則，避免過分追求手法操作技巧，而忽視了推拿“力”的重要性[2]。手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂，主要通過將機械力作用于機體發(fā)揮治療作用，其中手法技巧是獲得療效的關(guān)鍵，而手法力量是手法技巧得以發(fā)揮的基礎(chǔ)，即使手法技巧良好，若無適度的手法力量，也無法獲得良好的療效。“推拿力法并重”的核心是“形神兼?zhèn)洹?，“形”即手法動作形態(tài)，“神”即手法的發(fā)力技巧。若僅掌握手法的動作形態(tài)，而未掌握手法的發(fā)力技巧，則會因手法力度不夠而達(dá)不到治療目的，或因手法力度過大而造成不必要的損傷。因此，手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂應(yīng)將下沉力、爆發(fā)力、快速扳動或按壓及緩慢扳動或按壓相結(jié)合，從而提高整體療效[17-19]。

5.2 手法的質(zhì)量控制有關(guān)手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂臨床效果的文獻(xiàn)報道較多，但有關(guān)手法力學(xué)參數(shù)的文獻(xiàn)報道則較為少見[20-22]，不利于手法的推廣應(yīng)用。我們認(rèn)為，手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂，應(yīng)注意手法的質(zhì)量控制問題。預(yù)備加載力、最大沖擊力、扳動時間、扳動速度及沖量等力學(xué)參數(shù)，不僅是取得臨床療效的核心要素，也是手法質(zhì)量控制的重點[23-24]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，林氏正骨手法中提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法的預(yù)備加載力為(145.86±34.80)N、最大沖擊力為(446.21±143.98)N[23]，下肢后伸定點按壓手法的預(yù)備加載力為90～160 N、最大沖擊力為350～700 N[24]。對手法的力學(xué)參數(shù)進(jìn)行深入研究，有助于制定手法的規(guī)范化操作及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，可以提高手法治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的療效，有利于手法在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。由于骶髂關(guān)節(jié)紊亂目前尚無客觀診療標(biāo)準(zhǔn)，手法治療該病的療效仍需進(jìn)一步研究。