張勝君，蘇 鑫

（1.長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學健康管理學院，吉林 長春 130117）

《傅青主女科》（以下簡稱《女科》）是明末清初醫(yī)家傅山的著作，對中醫(yī)婦科學有著深遠的影響，其理法嚴謹，辨治詳盡，遣方用藥更獨具特色。全書共77證，用巴戟天11證。巴戟天在《神農本草經》上品篇中首次被記載，有“南國人參”的美譽，具有補腎陽、強筋骨和祛風濕之功用，為臨床常用的溫里助陽之藥[1]?！渡褶r本草經》云：“主大風邪氣，陽痿不起，強筋骨，安五臟，補中增志，益氣?！盵2]《日華子本草》云：“安五臟，定心氣，除一切風。療水腫。”現代研究亦發(fā)現其有提高免疫力、改善生殖、抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗抑郁和抗腫瘤等藥理作用[3-7]。筆者就《女科》中巴戟天的運用規(guī)律作一探析。

1 巴戟天之證治案例

1.1 補腎助陽治月經病 傅山在治療月經病時，認為“夫經水出諸腎”“經本于腎”[8]。腎藏精，為人體先天之本，并受后天水谷精微的滋養(yǎng)，可生血、化精。而且精血同源，又可相互滋生、充養(yǎng)，為月經的物質基礎。腎主生殖，與天癸的關系密切。腎氣的盛衰影響著天癸的“至”與“竭”，而天癸則又影響月經的來與止。是以月經的發(fā)生則圍繞著腎-天癸-沖任-胞宮的生殖軸進行。且“婦人以血為基本”[9]，肝與脾的生理功能是否正常，與婦科疾病密切相關。下文四方治療月經病均有腎的論治，再配伍治肝、脾之藥，從三臟論治月經病。在《本草求真》[10]中巴戟天為補腎之要劑，可強陰益精，能夠治療五癆七傷。傅山在《女科·調經》篇中應用巴戟天補腎助陽，益腎填精，多與山萸肉、山藥、白果配伍。

《女科·行經后少腹疼痛》篇中，女子在月經來潮以后會出現小腹疼痛，是腎氣枯竭的緣故。婦女月經由腎中陰精所化生而來，當腎水不足時，經血會虧虛不足以致停閉。且腎水不足亦使肝木失于涵養(yǎng)，肝氣橫逆而克伐脾土，肝脾相爭，則會出現氣機上逆，產生小腹疼痛的癥狀。是以必須疏泄肝氣，同時補益腎水，使腎水充足能夠滋養(yǎng)肝木，肝氣順則疼痛自止[8]。立方調肝湯。方中巴戟天補腎益陽，配伍山萸肉補益肝腎精血，阿膠、山藥滋腎精養(yǎng)沖任，當歸、白芍用以補肝血調肝氣，甘草緩急止痛、調和諸藥。全方有調補肝腎、養(yǎng)血止痛之功用。肝腎同治，重在補腎。在《經水將來臍下先疼痛》中，女子在月經來潮前3～5天時會忽然出現臍下疼痛，這是由于寒濕停滯于下焦彼此相爭所致。立方溫臍化濕湯，以溫經、利濕、散寒，使邪氣不擾沖任，則臍下無疼痛矣[8]。方中巴戟天與白果配伍補腎陽、通任脈，扁豆、山藥和蓮子健脾滲濕、衛(wèi)沖脈，白術、茯苓則補氣健脾、燥濕利水。諸藥合用，使寒濕祛，沖任調，疼痛自止。在《經前泄水》篇中，女子在月經來潮的前幾日，先會排出水樣物，然后月經才來潮，這是脾氣虛弱的緣故。若使經水調和，則要先治療經血而不是水濕，或先補益脾陽之氣而不先治經血，是以脾氣健旺則血能自生、水濕自散，月經則能正常來潮[8]。立方健固湯，通過補益脾腎來加強脾陽。方中用巴戟天補腎助陽、祛風除濕，配伍白術、人參健脾益氣，助巴戟天益腎養(yǎng)陽；茯苓、薏苡仁健脾祛濕、溫腎。諸藥合用使腎氣得固，脾氣健運，以攝血固泄，經水調和，則水濕自化。到《經前大便下血》篇中，女子在月經來潮的前一天大便先出血，是由經血流入大腸所引起的癥狀。由于胞胎的體系是上通心、下通腎。當心腎不交時，胞胎之血上不能歸心、下不能歸腎。且心腎二經之氣又不能固攝經血，使經血不從心而入于小腸，反入于大腸，造成大便出血。故用順經兩安湯，大補心腎，使心腎之氣相交，讓胞胎氣血得以固攝不散，經血不能妄行大腸之中，則月經調和[8]。其中巴戟天與山萸肉益腎助陽，配伍當歸、白芍、熟地黃、麥冬養(yǎng)血活血、養(yǎng)陰生津，白術、人參健脾運化生血，升麻升舉陽氣，荊芥穗引血歸經，共同作用使心腎水火既濟。

1.2 補腎填精治不孕 婦人不孕，通常為腎氣不足，沖任失調所致。故傅山在不孕癥的治療上亦從腎入手，兼調五臟與沖任。他認為腎氣旺盛可以攝精受孕，腎精充盈則胞宮更易攝精，孕育則易。在《不孕》篇中，巴戟天多與熟地黃、肉蓯蓉、山藥等配伍以補腎攝精。

如《胸滿不思食不孕》[8]是由腎中水火二氣不足以致脾胃虛寒，使婦女不思飲食，胸膈滿悶，以致不孕。用方并提湯以急補腎中水火，使脾胃健而生精易，是以補脾胃之氣血，來補腎之精水。方中巴戟天、山萸肉和熟地黃、枸杞子共同配伍以填補腎精，補腎中水火；人參、白術、黃芪大補脾胃之氣；佐以柴胡升舉陽氣。由于人體陽氣的生成，要依賴脾胃的運化，而脾胃的運化則必須依靠腎水的滋養(yǎng)，即胃氣的升騰有賴于腎水的滋養(yǎng)，脾氣的充健有賴于腎陽溫煦。因此，要使陽氣升騰上焦而不至于下陷，要補腎中陰陽，兼補脾胃之氣，使腎氣充足?？梢娖淠I脾雙補的思想。在《下部冰冷不孕》[8]中，由于心腎二火衰微使胞宮寒冷不孕，先有腎陽不足，命門火衰，陽虛氣弱，不能發(fā)揮正常的溫煦功能；再有心之君火不足，使五臟六腑功能失常，胞宮得不到君火與命火的正常溫煦，故難以攝精受孕。立方溫胞飲，以補心腎二火。方中巴戟天、補骨脂、杜仲、菟絲子和芡實溫腎暖宮、補益腎精；白術健脾以養(yǎng)化源；山藥充養(yǎng)任脈；人參益氣；肉桂溫命門且益心陽。還加入了少量附子，使大熱速發(fā)，讓氣能通行十二經，走而不守，向上助心陽，向下補腎陽，使心陽、腎陽旺盛，胞宮得以溫煦，胞宮暖則寒氣除。全方治法在于補心即為補腎，溫腎即為溫心，但以溫腎為首要，心腎之氣旺則使心腎之火自生，胞胎之寒自散，婦人自可受孕。在《胸滿少食不孕》[8]篇中，由于脾胃虛寒使氣血生化無權，水谷不能化為精微滋養(yǎng)胞宮，導致胞宮失養(yǎng)不能受精養(yǎng)胎。而脾胃虛寒則源于心腎二火衰微，無法行使其正常的溫煦功能。傅山認為心之包絡為胃的母原，腎之命門為脾的母原，想要溫補脾胃，就要先補心腎之火，即母旺則子不弱，母熱則子不寒之意。這是傅山以子病治母思想來治療的疾病。立方溫土毓麟湯。溫補脾胃的同時兼顧補命門、包絡之火。方中以白術、人參、山藥大補脾腎之氣；巴戟天與覆盆子配伍并補命門、包絡之火；神曲和胃調中。本方心腎、脾胃四經并治，母子相顧，使水谷得化、氣血充盛、任帶充而有力。少腹急迫不孕者[8]，是由于脾腎之氣不足、腰臍之氣不利導致帶脈拘急所引起的病證。而帶脈拘急，則是因為氣血虧虛無法濡養(yǎng)，是以氣虛則脈易拘急不達，血虛則脈易內縮不伸，治當“大補脾腎之氣與血”，立方寬帶湯。方中巴戟天、肉蓯蓉、補骨脂、杜仲以溫腎固精，益帶脈；人參、白術、蓮子、熟地黃、麥冬、當歸補脾胃、益氣血；芍藥平肝疏土；五味子滋腎助帶脈。全方無香燥理氣之品，于溫潤之中行緩急之法，滋補肝腎之陰，大補氣血陰陽，可利腰臍，寬帶脈，使受孕不難。在《便澀腹脹足浮腫不孕》[8]篇中，病機為膀胱氣化不利，使水濕之氣滲入胞宮形成汪洋之勢，致使胞宮不能攝精受孕。而膀胱氣化不利則是由于腎中陽氣不足所致。若要將水濕排除，除了與脾胃的運化功能有關，還要依靠腎的蒸騰作用以及膀胱的氣化作用。立方化水種子湯，壯腎氣使胞宮之水濕消散，益腎火使膀胱之水氣分化，使得水化而膀胱利，火旺而胞宮暖，女子易于受胎。方中巴戟天、菟絲子補腎陽；肉桂生發(fā)腎氣；人參、白術補益脾胃，燥濕和中；車前子、茯苓利濕健脾；芡實澀精氣、固先天之本。全方用藥溫潤，以補脾腎陽氣為主，兼以利濕。且補火不會太過燥烈，利水又不會太過峻猛。因而膀胱氣化的功能得以正常運行，使胞宮沒有水濕停聚，受孕后胞胎可充分地生長發(fā)育。

1.3 溫腎固精治產后病 傅山在治療產后病時，從氣血、臟腑論治。通過分析產后病的病因病機，突出肝脾腎與氣血的關系，并通過補益肝脾腎來達到補益氣血、臟腑的目的。

在產后病中僅兩方提到巴戟天。在《產后惡心嘔吐》[8]篇中，由于婦人產后失血傷精，腎中水火俱虧，損耗腎中陰液，傷及命門之火，導致胃陰得不到腎水的滋養(yǎng)，脾土沒有命門之火的溫煦，造成脾胃不和，產生惡心嘔吐的癥狀。方用溫腎止嘔湯。方中巴戟天溫腎壯陽，配伍熟地黃、山萸肉溫腎填精，共同補腎中水火；人參、白術、茯苓補益脾氣；炮姜、白豆蔻、橘紅溫中理氣。全方遵循“善補陽者，必于陰中求陽，善補陰者，必于陽中求陰”之法，其中補腎多于治胃，以培元固本。而《產后肉線出》[8]篇中，兩收湯用來治療帶脈無力升舉、約束所致脫出的病證。方中巴戟天、熟地黃、山萸肉溫腎陽填精髓；杜仲、山藥、芡實補肝腎固精；人參、白術、川芎、扁豆補氣活血；白果引諸藥進任脈，補督任而補腰臍。諸藥合用，在補腎陽固精的同時補益任督二脈。

2 巴戟天應用規(guī)律探析

2.1 配伍 簡析《女科》中含有巴戟天的11方，發(fā)現白術出現10次，人參出現9次，山萸肉、山藥、熟地黃出現5次，茯苓出現4次，當歸、白芍、杜仲、芡實均出現3次?？芍瞪竭\用巴戟天多與補氣藥、補血藥、補腎固精藥相配伍。

2.1.1 與補氣藥相配伍 傅山運用巴戟天時常與白術、人參、山藥等補氣藥相配伍。在應用巴戟天的方劑中，基本每一首中都有補氣藥的出現。巴戟天味甘、辛溫，歸腎、肝二經，可補腎陽。與白術、人參配伍時，可補氣健脾，大補元氣，益腎助陽，兼有燥濕之功。再加上山藥健脾補肺、固腎益精。共同配伍應用，可增強補腎氣、益精之功，又兼以補脾氣，先后天并補，補先天以益后天，補后天以助先天。巴戟天與補氣藥配伍適用于脾虛濕盛、脾腎虛寒、腎寒所致經前泄水、食少不孕等病證。

2.1.2與補血藥相配伍 傅山運用巴戟天亦常與熟地黃、當歸、白芍等補血藥相配伍，如調肝湯、順經兩安湯、寬帶湯等。熟地黃味甘、微溫，可滋陰補血、益精填髓，為補腎生精之要藥。與巴戟天配伍，一補陰一補陽，陰陽并補，互生互用，再加上白芍養(yǎng)血柔肝止痛；當歸補血止血、滋陰潤燥，可使滋陰補血，養(yǎng)血止痛之功增強。巴戟天與補血藥配伍適用于腎氣不足、心腎不交、血虛不潤等經后腹痛、少腹疼痛不孕。

2.1.3 與補腎固精藥相配伍 傅山運用巴戟天時還會與山萸肉、杜仲、芡實等補腎固精藥配伍，如溫胞飲、寬帶湯、化水種子湯等。山萸肉為收澀固精藥，又可補益肝腎，與巴戟天配伍可增強補腎固精之功用。再加上杜仲補肝腎、強筋骨，芡實益腎固精、補脾止瀉、除濕止帶，大大增強了其補腎之功。在其他方中亦應用大量補腎的藥物，如菟絲子、補骨脂、肉桂、附子等，可見傅山對補腎藥應用廣泛。巴戟天與補腎固精藥的配伍多適用于婦人腎陽不足、腎氣不足以致虛寒等證，如下部冰冷不孕。

2.2 炮制

2.2.1 鹽制以補腎助陽 早在晉代《肘后備急方》中就有關于巴戟天“去心”的記載，來治療腰痛或腎中虛冷。后世應用也多要求除去其木心。到宋元時期對“去心”及“浸”法有著簡單的應用，且“炒”法也應用較多。此外，還加入了一些固體輔料?！短交菝窈蛣┚址健穂11]提出了“鹽湯浸打，去心”，首次鹽制巴戟天，并一直沿用，用鹽制來引藥入腎。以后的《醫(yī)學入門》[12]記載為“鹽水煮”。《壽世保元》[13]中的青娥丸，方中巴戟天用鹽水泡，用于治療諸虛證，是大補的圣藥，患有腰痛者療效更好。2015版《中華人民共和國藥典》里也將鹽制巴戟天收錄其中。由此可見，鹽制的技術歷史悠久，并沿用至今，且在臨床處方配伍中為常見的炮制方法。巴戟天鹽制后可以引藥入腎，溫而不燥，多服久服無礙，并增強了巴戟天補腎助陽、強筋健骨的作用，多用以治療男子陽痿早泄、女子子宮虛冷、小便失禁、白濁等?！杜啤分杏冒完煺?1證，9證用鹽制法，多與補益藥、收澀藥相配伍，取其補腎助陽之功。

2.2.2 酒制以溫腎固精《雷公炮炙論》[14]最早記載關于巴戟天酒制的應用，“凡使巴戟天；再酒浸一伏時，漉出”。在元代《瑞竹堂經驗方》[15]中的坎離丸，方中川巴戟天用酒浸炒，用以治療心、脾、腎三經不足之證。到了明·李時珍《本草綱目》中云：“今法，惟以酒浸一宿……只以溫水浸軟去心也?！盵16]且清代則用酒浸法較多。故而巴戟天酒制去心的炮制用法在明清時期的應用達到了鼎盛狀態(tài)。此種炮制方法雖沒有被2010年版《中華人民共和國藥典》收錄，但部分地區(qū)仍在使用。酒能行能散、通經活絡，巴戟天借酒力可增強溫腎壯陽、祛風濕、通經絡之功，可補腎陽、行血、強筋健骨，用于腰膝疼痛、酸軟無力、肌肉萎縮等腎虛、腎陽不足之證。書中僅2證用酒制巴戟天，如溫土毓麟湯重用酒浸的巴戟天和覆盆子溫補命門之火，并壯腎陽，使腎氣可以化生腎精。

2.3 用量 中醫(yī)里有“不傳之秘，在于藥量”之說，藥物劑量的多少對于方劑療效的發(fā)揮尤為重要。縱觀全書，可以看出傅山用藥考究，同一方劑中每味藥物劑量懸殊，主次分明；同一味藥物，在不同的方劑中使用劑量差別也很大。書中運用巴戟天的方劑中，大部分用量為一兩（有五首），五錢的三首，三錢的一首，一錢的兩首。其中巴戟天應用較大劑量時，即為一兩，用于治療腎陽虛、腎精虧虛所致的不孕及產后病。多與熟地黃、山萸肉、山藥相配伍。用量較小時（一至五錢），用于調經、不孕以及產后諸癥，以補腎助陽。由此可見，巴戟天主要在于補腎陽，方中“補腎”功用越大，其用量越大。現代巴戟天在臨床上，亦是補腎陽功用越大，其用量越大，且即使長期服用，也沒有發(fā)現明顯的不良反應[17]。

3 小 結

傅山在治療婦科疾病的過程中，通過不同的配伍、炮制、用量，來影響巴戟天功效的發(fā)揮。巴戟天的運用集中在調經、不孕以及產后三篇中，強調補腎的重要性。巴戟天多與山萸肉、熟地黃、山藥、人參、白術等補腎固精的藥物配伍使用，用量從一錢到一兩不等，炮制大多采用鹽制法，進而增強其補腎陽、強筋骨的作用。通過研究傅山運用巴戟天的規(guī)律，對于深入探討其學術思想，以及對于中醫(yī)婦科巴戟天臨證運用的把握，都具有重要的參考價值。