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        滑脈的臨床意義及發(fā)展源流

        2021-04-17 19:09:14聶維辰
        中醫(yī)藥導報 2021年6期
        關鍵詞:脈象

        王 鑫,聶維辰,陳 銳

        (1.長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117;2.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

        早在先秦時期就已有著作對滑脈進行記載,如《素問·脈要精微論篇》云:“滑者,陰氣有余也?!薄墩f文解字》對“滑”字的解釋為“流利”之意。筆者以歷史年代為“經”,以不同歷史階段中,經典醫(yī)經類書籍、診斷及脈診學著作為“緯”,利用工具書《脈學類聚》[1],采用電子檢索《中華醫(yī)典》[2]與手工檢索原版書籍相對照,從而查遺補漏,檢索出有關滑脈脈象特征及臨床意義的論述,建立Excel表格,將原文摘抄錄入并存檔,然后查閱相關注解、注釋等文獻及書籍,逐條分析檢索結果。歸納總結出不同歷史時期醫(yī)家對滑脈認識的發(fā)展與演變過程。

        1 先秦兩漢時期對滑脈的認識

        滑脈之名最早見于《黃帝內經》,《黃帝內經》中對滑脈脈象特征進行了明確而具體的描述。而《傷寒論》則對滑脈的脈形及生理、病理意義做出了更加詳細的論述。(1)首次對滑脈體狀進行描述的著作是《傷寒論》?!秱摗て矫}法第二》云:“翕奄沉,名曰滑,何謂也。”[3]“翕”,聚合,聚攏,收斂之意;“奄”,忽然,突然之意。意指滑脈之脈形合聚而盛大,脈來有力交替不斷,但恍惚間即已沉去。(2)《傷寒論》認為滑脈亦可為生理狀態(tài)下的脈象?!秱摗て矫}法第二》云:“沉為純陰,翕為正陽,陰陽和合,故令脈滑?!盵3]此句論述了滑脈形成的機制,“沉”者在里為臟,故曰純陰,“翕”者在表為腑,故曰正陽,當陰陽不偏不盛之時,乃為滑脈形成之勢。即人體正常生理狀態(tài)下,脈可見滑。(3)《傷寒論》認為滑脈亦可為病理狀態(tài)下的脈象。《傷寒論·平脈法第二》云:“少陰脈微滑,滑者緊之浮名也,此為陰實,其人必股內汗出,陰下濕也。”[3]此句論述了病理狀態(tài)下的滑脈,少陰本為陰部,而滑為陽脈,陰部見陽脈,即陽湊于陰,故曰陰實。股為少陰之部,然陽熱襲之,必熏其汗出,故陰下濕?!秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》云:“傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之?!盵3]滑為陽脈,故此厥者為陽厥也,乃里熱所致。

        2 魏晉南北朝時期對滑脈的認識

        晉代王叔和的《脈經》是一部非常重要的脈學著作,對后世醫(yī)家學習和研究脈診具有十分重要的指導意義,同時《脈經》也是我國現存最早的脈診學著作,為后世脈學的發(fā)展奠定了堅實的理論根基,也在《難經》的基礎上,進一步完善了獨取寸口的理論與方法。

        《脈經》首次確立了24種脈的脈象特征,也對滑脈的脈形做出了更為具體的描述。后世醫(yī)家也基本承襲《脈經》對滑脈的認識?!睹}經·脈形狀指下秘決第一(二十四種)》云:“滑脈,往來前卻流利,展轉替替然,與數相似。(一曰浮中如有力。一曰漉漉如欲脫)”[4]。其中“往來前卻”中,“前卻”即向前與后退之意,而此處的“前后”所對應的是診脈時指目之前后,近指尖處為前,近指根處為后。因此,滑脈應指的感覺為,在指目處前后一次次滑動而過,故曰展轉替替然也[5]。這是對滑脈脈象特征最具體而形象的描述,余者皆是承襲《脈經》的觀點。

        《脈經》在關于滑脈的病理意義有4個方面的闡述:(1)《脈經·遲疾短長雜脈法第十三》認為,脈滑而躁者,為有內熱。熱邪擾動血液,使血液躁動不安,故呈滑躁之象。(2)《脈經·平雜病脈第二》認為:“滑者,鬼疰。”[4]其中“鬼疰”指由“鬼”導致的神志不清相關疾病,后世將此與注病混為一談,并衍生三十六疰等眾多可染易的疰病[6]。由此可知精神情志類疾病亦可見滑脈。(3)《脈經·平嘔吐噦下利脈證第十四》認為,下利之人可見滑脈,且其脈象滑而虛絕。下利者,為濕邪停聚于腸道之內,且久利者,必傷及津液,以至氣隨津脫,故脈呈滑而虛絕之象。(4)《脈經·平中風歷節(jié)脈證第五》認為,頭痛之人,若脈滑者,可見中風。何以言之?風者,善行而數變,血液受風邪鼓動,必往來流利,而成滑象,故可見滑脈。上述4點是《脈經》對于寸口脈所見滑脈之病理意義的論述,將脈證相合,從而得出此4點結論。

        《脈經》也首次將滑脈分為寸關尺三部進行論述:(1)在《脈經·卷二·平三關病候并治宜第三》和《脈經·卷十·上陽蹺陰蹺帶脈》中都對寸部脈滑有所論述,兩者皆認為,寸部脈滑主胸中滿逆。(2)關部脈滑多主脾胃中焦,滑為熱實,故關部脈滑為胃中有實熱之邪。(3)尺部脈滑多為下焦腎之主,故尺脈滑為血氣實,在女子主婦人經脈不利,在男子主尿血。

        3 隋唐宋金元時期對滑脈的認識

        在這一歷史時期,諸位醫(yī)家對滑脈的認識皆承襲了《傷寒論》《脈經》中對滑脈的認識,如《類證活人書》《三因極一病證方論》等,皆認為滑脈主陰實、下利、里熱陽厥、胃中實熱、宿食內停等。同時,滑脈在男女之間其體現各有不同,女子尺部見滑為經脈不利,男子尺部見滑為尿血。但也有醫(yī)家提出了新的觀點:(1)宋代《察病指南》明確提出,滑脈主熱證,其認為,左手寸滑主心臟熱,關滑主肝臟熱,尺滑主腎與膀胱俱熱,右手寸滑主肺熱,關滑主脾臟熱,尺滑主下焦熱等[7]。這與《脈經》中所提出的左右寸、關、尺三部脈所候臟腑相對應,左手寸關尺三部候心、肝、腎,右手寸關尺三部候肺、脾、命門。然脈為血之府,當熱邪盤踞于脈道之內,鼓動血液運行,熱邪加于脈氣,促使血液往來流利,故熱證可見滑脈。(2)《察病指南》《醫(yī)脈真經》《脈決刊誤》《脈決指掌》均明確提出滑脈主痰。痰者,煉液而成也,痰氣壅結于脈道,如珠走盤,故成滑脈。(3)《察病指南》提出婦人右手尺脈滑而和緩為妊娠之脈象。尺脈為腎之脈位,腎藏精,主生殖,女子尺部見滑,為氣血充盛之象,然脈為血之府也,血盛則脈道充盈,往來流利,可見滑脈,滑而和緩者,則為胎孕之脈。

        4 明清民國時期對滑脈的認識

        在這一歷史時期,諸位醫(yī)家對滑脈的認識雖承襲了前人諸多觀點,但也提出了新的認識。首先,在脈象特征方面,《脈訣匯辨》認為:“滑脈替替……荷露之義”[8]。形容其為往來流利之脈,似荷葉承珠之象。而《瀕湖脈學》則提出,滑脈應與數脈相鑒別,其云:“莫將滑數為同類,數脈惟看至數間”[10]?;}往來流利,如盤走珠,其機理為邪氣壅盛,鼓動脈道,故應指明顯。但當火熱之邪波及血分,使血流加速時,脈象亦呈圓滑流利之象且必兼數,兩者極易混淆,故此時當以至數來區(qū)分,滑脈一息四到五至與平脈相同,而數脈一息六至。

        在主病特點方面,這一時期的主體思想認為滑脈主陰實、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實熱、宿食內停、女子經脈不利、男子尿血、婦人妊娠之脈象等?!豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》則提出滑脈亦見于正常人,其云平人脈滑以弱,是有胃氣,無病。《脈理求真》認為:“滑而和則為無病。”[9]這與《傷寒論》中生理狀態(tài)下亦見滑脈的觀點一致。

        但也有醫(yī)家提出了新的觀點,如《太素脈秘訣》提出,若寸、關、尺三部?;鞲螝獠蛔??!案螝獠蛔恪弊C臨床上少有提及,這是由于肝臟自身的生理特點所決定的。肝為剛臟,體陰而用陽,其性主升主動,故臨床上常見肝陽上亢、肝郁氣滯等,同時,肝主藏血,故又常見肝血虛證。但近代學者認為,肝主疏泄,其性條達,當肝這一功能降低時即為“肝氣不足”證。肝主一身之氣機,當肝氣不足時,其疏泄功能也勢必會下降,從而導致機體津液代謝異常,濕邪停聚于脈道,故寸關尺三部可見滑脈?!短孛}秘訣》中還提出,若尺部見滑脈,主風壅舌強、心熱、嘔吐胃逆。眾所周知,尺部多為下焦腎之主,尺脈滑為下焦有實熱。然腎陰為真陰之根本,下焦熱甚,傷及腎陰,導致經絡失養(yǎng),本內已空虛,加之又感受外邪侵襲經絡,而足少陰腎經夾舌而行,故見風壅舌強。腎陰上奉以滋心陰,然下焦熱甚,灼傷腎陰,腎陰上奉不足,導致心陰無法制約心陽,致使心火亢盛,故見心熱。下焦熱甚,腎陰不足,反侮中焦胃土,故出現嘔吐胃逆。

        《脈訣匯辨》也將滑脈分左右寸、關、尺三部分別進行論述,其認為,左寸滑者為心經痰熱,關滑者可見頭目為患,尺滑為莖痛尿赤,右寸滑者為痰飲嘔逆,關滑為宿食不化,尺滑為溺血經郁。左寸為心之所候,故痰熱擾心時其部可見滑脈。左關為肝之所候,肝開竅于目,肝經循行于巔頂且連于目系,邪入肝經故可見左關脈滑。左尺為腎之所候,腎開竅于二陰,故當莖痛尿赤時,左尺部可見滑脈。右寸為肺之所候,邪客于肺,積而成痰,故可見右寸脈滑。右關為脾胃之所候,故宿食不化可見其部脈滑。當痰濕之邪阻遏胞宮時,則可見經郁之癥也,故右尺部可見滑脈。

        《瀕湖脈學》也分別從寸、關、尺三部對滑脈進行了論述。(1)“寸滑膈痰生嘔吐”[10]。寸部見滑脈,為痰飲停于上部心肺胸膈之處,心陽受阻,心又開竅于舌,故可見舌強。當痰飲停聚于肺,肺之宣降失司,故見咳嗽。而痰飲停聚于胸膈,膈肌不利,故見嘔吐吞酸等癥。(2)“當關宿食肝脾熱”[10]。左右關部分別為肝與脾之所候,故當關部見滑脈時,為宿食不消,或肝脾郁熱所致。(3)“渴痢疒頹淋看尺部”[10]。尺部見滑,多為濕熱下注于腎、膀胱、大小腸所致,可見消渴、痢疾、疒頹疝、淋病等。

        同時,《瀕湖脈學》是首次明確提出滑脈主虛證的著作,其云:“滑脈為陽元氣衰”[10]。何以言之?痰濕之邪易見滑脈,而濕為陰邪,易傷陽氣,“元陽”為一身陽氣之根本,濕邪久病不去,必傷及元陽,故可見滑脈。《脈理求真》曰:“氣虛不能統(tǒng)攝陰火,脈見滑利者有之?!盵9]此亦為陽不制陰,是虛證可見滑脈的又一體現[11]。

        在這一時期中,眾多著作皆明確闡述了妊娠見滑脈這一觀點。如:《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云:“右尺和滑為妊,間滑阻月”;《瀕湖脈學》云:“滑脈為陽元氣衰……女脈調時定有胎”[10];《脈語》云:“婦人尺內滑,曰有孕”;《景岳全書》云:“婦人脈滑數而經斷者為有孕”[12]。雖然歷代醫(yī)家對滑主孕脈已有所論述,但明清時期更豐富了這一認識。諸醫(yī)家皆認為,婦人經斷,且尺脈滑而和緩者為有孕。

        5 1949年以后對滑脈的認識

        在脈象特征方面,現代學者沿襲了前人對滑脈脈象特征的論述,同時也將其內容更加規(guī)范化、明確化。在臨床意義方面,現代學者基本承襲了前人的觀點,并將其臨床意義更加具體化,但同時也提出了一些新的觀點?,F代學者對滑脈進行研究時,在脈象特征方面與《黃帝內經》《傷寒雜病論》《脈經》中對滑脈的認識大體一致,但在臨床意義方面的認識卻有不同,表述上也更加具體。

        在對滑脈的認識上,古代醫(yī)家認為滑脈主陰實、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實熱、宿食內停、女子經脈不利、男子尿血、婦人妊娠等,同時滑脈亦可見于正常人。然這一總綱并未有所改動,如《中醫(yī)學》[13]教材中認為:滑脈為往來流利,應指圓滑,如盤走珠;主病為邪正交爭、氣血壅盛、痰飲、食滯、實熱等;脈滑和緩者,可見青壯年和婦人的孕脈。以上觀點與古代醫(yī)家對滑脈的認識基本一致,但現代學者也提出了一些新的見解,如:飲酒之人可見滑脈[14],一定量的酒精,可擴張血管,有強心作用,飲酒時,機體呈現氣實血涌的狀態(tài),故脈可見滑;心腦血管疾病亦可見滑脈[15],滑脈主痰,而痰為血液黏滯度增高所致,因此會導致心腦血管血流量降低,從而導致心腦血管疾?。淮杭径嘤甑募竟?jié)亦可見滑脈[16],此為外濕引動內濕,脾失健運,聚濕成痰所致;妊娠脈并非全為滑脈[17],滑為氣血充和之脈象,由于孕婦體質不同,強壯者氣血充盛,故妊娠時可見滑脈,而瘦弱者氣血不足,妊娠時會見細弱之脈,而非滑脈。

        6 討 論

        現代學者對滑脈的認識與古代醫(yī)家并不完全相同。古代醫(yī)家認為滑脈多主陰實、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實熱、宿食內停、女子經脈不利、男子尿血等實證外,且滑脈亦主虛證或本虛標實之證。而現代學者在對滑脈的認識過程中,更側重于滑脈主實證而忽略了滑脈亦主虛證的認識,在中醫(yī)診斷學相關教材中,也鮮少提及滑脈主虛證這一特點。同時,各時期醫(yī)家,對于滑脈在寸、關、尺三部的主病認識不盡相同,但總體而言,都趨向于左右寸、關、尺三部脈象與其所候臟腑之病證相關。現代研究表明,婦人妊娠之脈象,并非全為滑脈,而與先天稟賦及個體差異有關。對于上述問題未來還需進一步深入探討與研究。

        滑脈為臨床常見脈象,且常與其他脈象同時出現,故應注意對滑脈及其常見兼脈進行辨證,如:滑數脈,滑為實,數為熱,故滑數脈多主心下熱結內盛、咳嗽、宿食、癰證等;浮滑脈,浮主表證,滑主痰濕,故浮滑脈主風痰之證;沉滑脈,沉主里證,滑主痰證,故沉滑脈主食痰、伏痰、留飲等;弦滑脈主痰飲脅痛,弦應東方肝膽之經,足厥陰肝經循行于脅肋,故痰飲脅痛可見弦滑脈,同時弦滑脈亦見于肝郁、妊娠[18];短而滑數主飲酒過量等;若婦人經斷,尺脈滑利又兼洪脈且來去和緩,則為氣血充盛調和之象,為有孕無病也。

        滑者,往來流利,如盤走珠,乃氣血充盛或邪實內盛,然久病之人亦可見其脈滑疾之象,但空而無根,此乃元氣將脫之兆。久病脈多為陰脈,然此時卻出現滑疾的陽亢之脈,是為脈證不符、元氣將脫的危病。脈證不符常見于危重病人或久病之人,乃久病脈得相克之脈也[19]。當出現脈證不符的情況時,是選擇舍證從脈亦或舍脈從證,還應仔細體察,四診合參,全面收集病情資料,避免錯診、漏診的情況發(fā)生。

        脈診是中國古代醫(yī)家長期醫(yī)療經驗的總結,是中醫(yī)診療過程中的重要手段,但中醫(yī)診脈往往取決于醫(yī)生的主觀意識和經驗積累,缺乏客觀的指標和依據,因此還應借助現代化科技手段,完善儀器設備,采用客觀化方式采集脈象,進行相關脈圖參數分析,以期得出更加精準的脈象信息,避免診脈過程中受醫(yī)生主觀因素的影響[20]?,F階段脈診儀器設備,雖能相對客觀而準確地采集脈象信息,但人體脈象在一天之中會有所變化,而疾病在不同的時段里,其脈象體現也會有所不同,因此還應完善脈診儀器設備,使其更加便捷化,以期實現對人體脈象的24 h動態(tài)監(jiān)測。

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