陳揚，鄭楊，黃杰烽

(1.杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400，2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)用于腰椎間盤突出癥的治療，以微創(chuàng)的優(yōu)勢和良好的療效得到越來越多骨科醫(yī)師的關注[1-3]。但PTED術后，有部分患者仍會存在不同程度的腰痛及下肢麻木、無力[4-6]；部分患者還會在癥狀明顯改善后，突然又出現(xiàn)疼痛加重的現(xiàn)象，即出現(xiàn)反跳性疼痛[7]。這種現(xiàn)象是由于手術刺激神經(jīng)根致其周圍發(fā)生一過性水腫，從而出現(xiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，可能需要數(shù)天甚至數(shù)月才能逐漸緩解[8]。這種術后反跳性疼痛會嚴重影響患者術后的康復效果、降低患者對治療的滿意度。為探討更好地預防腰椎間盤突出癥PTED術后反跳性疼痛的方法，2017年2月至2019年12月，我們在36例接受PTED治療的腰椎間盤突出癥患者的術后康復治療中應用芍藥木瓜湯加減口服，并對其臨床療效進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

腰椎間盤突出癥患者36例，均為杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院住院患者。男22例，女14例；年齡25～70歲，中位數(shù)50歲；突出節(jié)段為L4～519例、L5S117例。中醫(yī)辨證均屬肝腎虧虛兼血瘀證[9]。均未合并脊柱骨折、結核、感染、腫瘤及嚴重的內(nèi)科疾病，均無脊柱畸形和藥物過敏史，均經(jīng)3個月非手術治療無效。病程6～18個月，中位數(shù)12個月。

2 方 法

2.1 治療方法均采用PTED手術治療。術后麻醉消失后，開始行雙下肢直腿抬高鍛煉。術后第3天，開始行五點支撐拱橋式腰背肌功能鍛煉：去枕平臥，雙側膝關節(jié)屈曲，以頭部、雙肘部及雙腳掌作為支撐點，將臀部和腰部離開床面盡力抬高，使身體呈拱橋狀保持15 s后，放下臀部放松5 s，再開始下一次動作。開始為每組10次，每日2組；鍛煉1周后逐漸增加至每組15次，每日3組；鍛煉2周后逐漸增加至每組30次，每日3組；鍛煉1個月后逐漸增加至每組60次，每日3組，并維持這一鍛煉強度至術后3個月。每鍛煉5 d休息2 d。術后第1天開始，予以芍藥木瓜湯加減口服。芍藥木瓜湯藥物組成：白芍30 g、木瓜15 g、丹參12 g、川芎9 g、白芷l0 g、姜黃10 g、續(xù)斷片12 g、當歸9 g、甘草片5 g等[10-11]，腎陰虛者加肉蓯蓉片，腎陽虛者加鹽杜仲、鹽補骨脂，寒邪偏盛者加炮附片或干姜，濕熱者加梔子、鹽澤瀉、通草，肢體麻痹者加威靈仙，疼痛較劇者加延胡索、麩炒枳殼。每日1劑水煎，早晚各1次口服，10 d為1個療程，共服4個療程。

2.2 臨床療效評價方法分別于術前及術后5 d、術后2周、術后1個月和術后3個月，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[12]123-124評價患者腰部疼痛情況，采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛評分系統(tǒng)評分[12]107-108評價腰椎功能。

3 結 果

36例患者均順利完成治療，均獲隨訪，隨訪時間3個月。術后均未出現(xiàn)反跳性疼痛；腰部疼痛VAS評分，術前(6.8±1.1)分、術后5 d(1.7±0.8)分、術后2周(1.5±0.9)分、術后1個月(1.3±0.9)分、術后3個月(0.9±0.9)分；JOA腰痛評分系統(tǒng)評分，術前(7.2±1.1)分、術后5 d(19.1±1.7)分、術后2周(21.4±2.2)分、術后1個月(21.7±3.1)分、術后3個月(22.7±3.2)分。

4 討 論

PTED手術只是解決了突出的椎間盤組織對神經(jīng)根及周圍組織的機械性壓迫問題，而神經(jīng)根在術前就已經(jīng)存在不同程度的損傷(包括炎癥因子的侵襲及自身免疫因素引起的損傷)，術后需要較長時間才能恢復甚至永久不能完全恢復，且術中操作會不可避免地牽拉、刺激神經(jīng)根，造成神經(jīng)根水腫。這些因素造成大量炎性物質的滲出、浸潤，導致術后出現(xiàn)反跳性疼痛[13]，臨床常用脫水藥、類固醇藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥進行治療。但高鑫峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇不能降低腰椎間盤突出癥術后反跳性疼痛的發(fā)生率，也不能減輕疼痛程度和縮短疼痛持續(xù)時間；且認為甘露醇可導致水電解質紊亂，增加心臟負荷，不良反應較多，臨床應根據(jù)適應證慎重使用。類固醇藥用于腰椎間盤突出癥神經(jīng)根損傷的治療，雖然短期內(nèi)療效較好，但不良反應多，用藥劑量尚存爭議[15-16]。而常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥甲鈷胺用于治療腰椎間盤突出癥術后反跳性疼痛，效果并不理想[17]。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學“腰痛”范疇，主要病因病機為腎虛為本、肝腎不足，氣滯血瘀。術后由于手術創(chuàng)傷，經(jīng)脈受損，耗傷氣血，進一步加重氣滯血瘀，加之外邪趁機侵犯機體，故見術后疼痛加重。芍藥木瓜湯為廣西名中醫(yī)黃有榮教授經(jīng)驗方，具有活血益肝、舒筋通脈止痛的功效，主要用于頸肩痛、腰腿痛的治療。研究[18-20]發(fā)現(xiàn)，芍藥木瓜湯能明顯改善病變組織及其周圍的微循環(huán)，減少炎性滲出，減輕局部組織水腫，從而促進組織的修復。以芍藥木瓜湯為基礎方，根據(jù)患者具體情況辨證加減用藥更有利于提高療效。

本組患者治療結果表明，對于接受PTED手術治療的腰椎間盤突出癥患者，在術后康復治療中應用芍藥木瓜湯加減口服，可緩解腰部疼痛、改善腰椎功能，對預防術后發(fā)生反跳性疼痛有效。但由于觀察的病例較少、時間較短，該方法的療效還需要大樣本多中心的臨床研究進一步驗證。