張錦秋，吳麗敏

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽合肥 230001

3 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科 安徽合肥 230031

痛經[1]在臨床上是較為常見的婦科病之一，是指行經期或經期前后出現的下腹部疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，甚則出現惡心嘔吐、暈厥等，以致影響日常生活和工作。西醫(yī)可分為原發(fā)性痛經和繼發(fā)性痛經兩類，原發(fā)性痛經又稱為功能性痛經，指生殖器無器質性病變的痛經。西醫(yī)在本病的治療上多采用前列腺素合成酶抑制劑和口服避孕藥等來緩解疼痛，極易反復發(fā)作。而中醫(yī)學痛經，亦稱為經行腹痛，在本病的治療上，中醫(yī)學從整體觀念、辨證論治的觀點出發(fā)，調和臟腑陰陽氣血，具有其獨特的優(yōu)勢。秦松林[2]指出，中藥周期療法是根據月經周期不同階段陰陽氣血變化特點分別于特殊時間段用藥的方法，以使整個月經周期氣血調和，沖任、胞宮通調，未痛先治。以月經周期28d 為例，可分為經行期（周期第1 ～4 天）、經后期（周期第5 ～12 天）、經間期（周期第13 ～16天）、經前期（周期第17 ～28 天）四個階段?，F闡述一例典型病例。

臨床案例

患者洪某某，女，21 歲，初診日期2018 年11 月05 日。反復經行腹痛6 年余，加重3 月。月經史：既往月經周期尚規(guī)律，14 歲初潮，經期4 ～6d，月經周期28 ～33d，經期小腹疼痛明顯，喜揉喜按，觸之冰冷，得熱痛減，經量偏少，色黯，少許血塊，神疲乏力，腰膝酸軟明顯，四肢冰涼，納差，嗜睡，大便1 日1 次，質稀薄，小便清長。平時喜愛冷飲，且經期亦未避寒涼之物。自訴3 個月前經行時腹痛較以往明顯加重，自行服用止痛片后疼痛緩解之效甚微，故而轉求中醫(yī)治療?；橛罚何椿?，否認性生活史?？滔拢篖MP：11.01，現月經第5 天。月經已凈，小腹綿綿作痛，手腳冰涼，手足心未見汗出，小便清長，神疲乏力，腰酸明顯，舌淡胖，苔白潤，脈沉細。輔助檢查：就診當日婦產科彩超提示：子宮附件未見明顯異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經。中醫(yī)診斷：痛經（陽虛內寒證）。治療原則：溫陽驅寒、益氣補血。方藥：選用溫經湯加減，牡丹皮3g，巴戟天9g，醋柴胡6g，干姜3g，桂枝6g，香附3g，菟絲子6g，吳茱萸9g，生地6g，當歸6g，川芎6g，白芍6g，熟地6g，炒白術6g，黃芩3g，甘草3g。12 劑，水煎服，1 日1 劑，早晚溫服。告知患者每日晨起時進行基礎體溫監(jiān)測；同時叮囑患者平素注意鍛煉身體，增強體質；忌生冷刺激性飲食；慎起居，注重保暖；保持精神愉悅。

二診：就診日期2018 年11 月19 日，現月經第19天，訴服藥后腰酸較前稍改善，四肢稍溫，納欠佳，睡眠尚可，大便稀薄，小便正常，舌脈同前。11 月15 日患者基礎體溫監(jiān)測較前升高0.4°C，且伴有帶下量增多，呈雞蛋清樣，色微黃，無陰癢。囑患者行婦產科彩超檢查，B 超提示子宮內有排卵后痕跡。治則：活血化瘀、疏肝行氣。擬方：繼守上方，去吳茱萸、干姜、巴戟天、牡丹皮、熟地、黃芩、生地，加黃芪9g，雞血藤6g，川楝子3g，枳殼6g，陳皮6g。10 劑，水煎服，1 日1 劑，早晚溫服。囑患者經行之前再次就診。

三診：就診日期2018 年11 月30 日，訴此次服藥后諸癥較前皆有改善，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈弦細。此次就診時，患者月經即將來潮，治宜：溫經散寒、活血止痛。擬方：繼守上方，前方去枳殼、菟絲子、陳皮、柴胡，加吳茱萸10g，艾葉6g，延胡素醋制12g，桃仁10g，益母草15g，川牛膝9g。6 劑，服法同前。囑患者忌食寒涼刺激之品，注重保暖，且注意調暢心情，切忌對月事產生焦躁恐懼心理。

四診：就診日期2018 年12 月06 日，LMP：11.31-12.04，患者訴此次經行疼痛稍有減輕，月經量增多，血凝塊較前增加，色紅，腰酸好轉，納可，二便調。擬方如下：當歸6g，白芍6g，川芎6g，桂枝6g，干姜3g，巴戟天9g，牡丹皮3g，熟地黃6g，紅花3g，香附3g，醋柴胡6g，炒白術6g，山藥9g，甘草3g。10 劑，用法同前。

按：本案中該患者病程較長，既往雖口服過止痛片，但疼痛緩解之效并不明顯，也未曾有過系統治療，且西醫(yī)口服止痛片治療終歸是治標不治本，故而患者轉求中醫(yī)治療。究其根本，患者自小體質偏寒，且平素嗜食寒涼之物，亦未避風寒，致使體內寒氣凝結，胞宮、沖任均失于溫煦，經期氣血下注，寒凝血脈，導致經血運行遲滯，不通則痛，發(fā)為痛經。腎為沖任之本，胞脈系于腎而絡于胞中，腎陽虛弱，故腰酸腿軟、四肢冰涼、小便清長?；颊叱醮尉驮\時行婦產科彩超檢查提示子宮附件未見明顯異常，結合患者臨床表現及個人史，西醫(yī)診為原發(fā)性痛經。結合二便、舌脈等癥候，四診合參，中醫(yī)辨病為痛經，辨證為陽虛內寒證。治療原則為溫經養(yǎng)血，散寒止痛。然患者經行腹痛癥狀嚴重，已然影響生活，故不可急于求成，因此月經期當先散寒止痛以治標，非月經期則須辨證求因以治本。

初診時患者月經已凈，處于經后期，經期經血下泄后，子宮胞脈空虛，陰血不足，故血室閉藏，胞宮藏而不瀉，需通過腎之封藏作用蓄養(yǎng)陰精，使陰血漸長，此階段屬陰長陽消；且患者伴有明顯的腰膝酸軟、神疲乏力等不適，故治療上當側重溫陽驅寒、益氣補血。根據《婦人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方論第十二》記載：“若經道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊。此由寒氣客于血室，血凝不行，結積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發(fā)痛。譬如天寒地凍，水凝成冰，宜溫經湯”，《婦人大全良方·行經腹痛》中所云：“婦人經來腹痛，由風冷客于胞絡沖任，或傷手太陽少陰經，用溫經湯、桂枝桃仁湯”之論述選用溫經湯加減。方中吳茱萸[3]味辛性熱，入肝腎而走沖任，散寒止痛；桂枝辛甘溫入血分，溫通經脈，二者合用溫經散寒，行血通脈；當歸、芍藥、川芎、牡丹皮養(yǎng)血調經、活血祛瘀，既補血之虛，亦祛血之瘀；陽明氣血充足，則沖任得以盈滿，故須配伍甘草、白術補氣健脾，以資生化之源，陽生陰長，氣旺血充[4]；巴戟天、菟絲子溫補腎陽，干姜溫中散寒，三藥合用共奏溫補肝腎之效；生地性寒，養(yǎng)陰生津；熟地養(yǎng)血滋陰；黃芩清熱瀉火，酒制后善清上焦火熱，二藥合用可制約溫補藥之燥性，避免火熱上炎，使其補而不燥；香附、柴胡疏肝理氣解郁；甘草調和諸藥。使全方補而不滯、溫而不燥。二診時患者訴諸癥稍有好轉，飲食欠佳，舌脈同前。鑒于患者基礎體溫監(jiān)測呈雙相，且?guī)铝俊⑿誀钶^前有所改變，結合B 超結果，判斷患者真機期已過，現處于經前期，此期為氤氳變化后重陰轉陽的狀態(tài)。重陰轉陽后，則陽長相對較快，從而出現陽長陰消。然胞宮、胞脈、沖任等氣血盈滿，似呈現陰陽氣血皆充盛的狀態(tài)，為育胎做好準備。然患者否認性生活史，則胞胎未結，孕育未成，故此期應重視活血化瘀、疏肝行氣。前方去吳茱萸、干姜、巴戟天、牡丹皮、熟地、黃芩、生地，加黃芪生津養(yǎng)血、補氣升陽；雞血藤活血補血；川楝子性寒，疏肝行氣止痛，又可制約溫燥之性；枳殼理氣行滯；陳皮理氣燥濕健脾；全方共奏活血化瘀、行氣疏肝之效。三診時患者訴諸癥有所好轉，該期為月經即將來潮之際，是由陽轉陰的轉化期，在陽氣的推動下，血海由滿而溢，胞宮瀉而不藏，血室重開，經血下瀉，除舊生新[5]。《素問·調經論》曰[6]：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，故此期側重活血化瘀，溫經止痛。前方去枳殼、菟絲子、陳皮、柴胡，加吳茱萸散寒止痛，艾葉溫經散寒，與桂枝配伍共奏溫經散寒止痛之效；選用醋制延胡索加強其活血行氣止痛之效；桃仁、益母草、川牛膝祛瘀活血，且牛膝亦有引血下行，促進血液排出的功效[4]。全方共奏溫經止痛、活血化瘀之效。四診時患者已歷經一個中藥周期療法治療，經行腹痛癥狀較前緩解，但月經量較前明顯增加，且血塊較前有所增加。既往就診時，予患者大量溫補肝腎之陽、益氣健脾之藥，使陰血充足，月經量增多，故此次就診時適當減少溫陽補血之藥，且告知患者務必遵守醫(yī)囑，定期復診，以期藥到病除。

臨床討論

原發(fā)性痛經在臨床上多見于青春期女性，其西醫(yī)病因主要是月經來潮時子宮前列腺素（Prostaglandin，PG）的含量會較非經期明顯增加，而PG[7-8]是一種強烈的子宮平滑肌興奮劑和血管收縮劑，可導致子宮的異常收縮，引起子宮血流量減少，影響子宮的再灌注和氧合，從而使子宮缺血、組織缺氧發(fā)生疼痛，而其中PGF2α的增高是引起原發(fā)性痛經最主要的原因。亦有研究表明[9]，催產素（Oxytocin，OT）在直接作用于子宮肌細胞引起子宮收縮的同時，亦可激活磷酸肌醇循環(huán)，增加前列腺素的產生，共同導致子宮的異常收縮，引起并加重痛經。除此之外[10]，痛經的發(fā)生也與精神、神經等因素相關，疼痛的主觀感受也與個體痛閾有非常密切的關系。而關于原發(fā)性痛經的發(fā)病率，亦因人體的疼痛閾值差異較大而無法進行準確估算。

痛經在中醫(yī)學中的記載，最早可追溯于漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰[11]：“帶下，經水不利，少腹?jié)M痛，經一月再見者，土瓜根散主之”。宋代《太平圣惠方·治婦人月水來腹痛諸方》中記載：“婦人胞絡夙夾風冷，每至月事來，臍腹多痛?！贝硕嗾J為風冷之邪是致痛的原因，治療應祛風冷之邪。在風冷之邪的基礎上提出了痛經亦與七情情志有關。明代張景岳亦在《景岳全書·婦人規(guī)·經期腹痛》中有提到：“經行腹痛，證有虛實……然實痛者，多痛于未行之前，經通而痛自減；虛痛者，于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。”現代中醫(yī)學多認為，痛經的病位多在沖任、胞宮，變化在氣血，表現為痛證；與肝、脾、腎三臟密切相關。據此文獻，痛經的主要病因病機可分為虛實兩類：實證者多痛在經前或經初，疼痛劇烈，沖任胞宮氣血阻滯，是為“不通則痛”；虛證者多在月經將凈或經后疼痛發(fā)作，痛勢雖不甚明顯，然亦綿綿不絕，乃為沖任胞宮失于濡養(yǎng)，此為“不榮則痛”。常見證型可分為氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀阻、陽虛內寒、氣血虛弱以及肝腎虧損。

臨床上治療疾病的根本大法為辨證論治，需根據疼痛的性質、程度、時間，月經的量、色、質地以及舌苔脈象等四診合參，綜合辨證。而中藥周期療法治療痛經則是順應月經周期的氣血陰陽特點來進行辨證論治的。經期胞宮氣血下注，月經來潮，此時由陽轉陰，沖任相滋，以通為用，故治以溫經止痛、活血通絡為主。經后期由于胞宮氣血下注，臟腑氣血陰液不足，血?？仗?，胞宮當以藏為主，故治以滋腎養(yǎng)血為主，以促陰精生長、精血恢復。經間期是重陰必陽、陰陽轉化的重要時期，卵泡成熟而排卵，應注重滋陰扶陽以促排卵，治以填精補髓，固腎溫陽之法。經前期血海逐漸滿盈，陽長陰消，此期當助血海充盈，為行經做好物質準備，治以疏肝解郁、活血調經，然臨床上陽常不足較多，故需輔以補陽之品[5]。此四期為周期療法的常見分法。夏桂成教授[12]亦指出，臨床上亦可根據基礎體溫的監(jiān)測、排卵時間以及激素變化等將月經周期分為行經期、經后初期、經后中期、經后末期、經間排卵期、經前期、經前后半期七個時段，強調應順勢調周以治療痛經。腎乃先天之本，元氣之根，主藏精，是人體生長發(fā)育生殖的根本，亦指出“經水出諸腎”。肝藏血，是為血海。脾胃為后天之本，氣血生化之源，婦女以血為本，凡經之所潮，胎之所養(yǎng)，乳之所化，無不賴脾所化生氣血以充養(yǎng)。故治療時應在辨證的同時調理肝脾腎三臟，使臟腑陰陽趨于平衡。本醫(yī)案中所選溫經湯，出自宋代陳自明《婦人大全良方》，亦稱小溫經湯[13]。沖任病變，其本質為沖任精血損傷，溫經湯因其方藥配伍的復雜多變性，溫、清、消、補并用，寒、熱、虛、實并治?！皽亍⒀a”可使沖脈盛，“清、消”可使任脈通，任通沖盛則陰陽不偏，血脈和暢，諸癥自除。故凡是因沖任病變引起的經帶胎產諸疾、氣血運行失常及臟腑功能失調，均可通過溫經湯調理沖任治療[14]。

此外，臨床上亦有多種方式輔助治療痛經。穴位埋線是在針灸理論的指導下，借助埋入線體對穴位持續(xù)刺激而產生一系列治療效應的措施。有研究表明[15-17]，穴位埋線治療原發(fā)性痛經具有較好的近期及遠期療效，具有止痛快、療效好、無不良反應的優(yōu)點，且療效相較于口服非甾體類抗炎藥或避孕藥更趨于穩(wěn)定。梁滿蘭[18]等研究表明，給予寒濕凝滯型原發(fā)性痛經患者溫針灸聯合加味溫經湯治療，可明顯縮短疼痛持續(xù)時間，緩解痛經癥狀，降低疼痛程度，減少不良反應的發(fā)生率；劉繼英[19]采用艾灸神闕穴配合溫針灸治療原發(fā)性痛經，臨床療效顯著。此外，臨床上亦采用如耳穴療法、穴位貼敷、穴位注射等方法綜合治療，且療效均優(yōu)于單一治療[20]。除此之外，畢桂娟等研究證明[21]，長期忍受經期腹痛的女性其焦慮抑郁狀態(tài)相較于無痛經的女性亦更為明顯，故需對患者耐心疏導，減輕其壓力，囑咐患者調暢心情，避免躁怒不安，切忌對月事產生焦躁恐懼心理。

縱觀本案，謹守病機，藥證契合，應手取效，挽救頑疴。