代璐，范金茹，伍瑤

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

范金茹教授，系全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、湖南省中醫(yī)藥跨世紀人才、全國第二批老中醫(yī)藥專家學術繼承人，從事臨床診療工作三十余載，尤其擅長胸痹心痛等心血管疾病的診療。范師師承國家名老中醫(yī)王行寬教授，在繼承王老“心痛治肝”的理論基礎上，結合長期自身臨床實踐及閱讀古籍體會，對于胸痹心痛的治療提出“心肝同治，間者并行，甚者獨行”的治療原則，即在胸痹急性期癥狀較明顯時，主張攻逐實邪，防止病進發(fā)為真心痛，而在緩解期宜虛實同治，標本同調。并以“間者并行”為治則研制出心痛寧膏，主要用于胸痹氣虛痰凝肝郁血瘀證的治療。范師認為心梗后、PCI 術后心絞痛及冠心病穩(wěn)定期皆可歸納入中醫(yī)胸痹心痛病進行辨證論治。

目前，我國心血管疾病患者約2.9 億，居疾病死亡率首位，其中冠心病患者達1100 萬[1]，是臨床上的常見病、多發(fā)病。由于經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛開展，隨之發(fā)生的不良心血管事件嚴重影響患者生活質量、延長住院時間。在這些不良心血管事件中，PCI 術后心絞痛居首位[2]。在治療上，西醫(yī)主要是降低心肌耗氧量和改善冠脈血供，但長期服藥會面臨藥物受體密度上調、不良反應限制用藥[3]等問題。而在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，辨證使用中藥可有效緩解患者的臨床癥狀，改善預后。筆者有幸隨老師侍診學習，發(fā)現其處方構思精巧、用藥平和，遣方用藥，頗具特色，臨床療效深獲患者肯定。現將老師診治胸痹經驗進行詳析，以饗同仁。

病因病機

1 心梗后、PCI 術后心絞痛

范金茹教授認為，心梗后、PCI 術后心絞痛皆屬“胸痹心痛病”的延展，根據其臨床癥狀仍歸屬于“胸痹心痛”的范疇，但與之又有不同。其病機特點主要體現在一個“虛”字。在胸痹本虛標實病機基礎上，真心痛（急性心肌梗死）發(fā)作暴損心氣、手術解除閉阻耗損心氣，或新生痰濁、瘀血膠結脈道，耗氣傷氣。《內經》云：“精氣奪則虛”[4]，本病呈現出本虛更甚，痰濁瘀血氣滯互相夾雜的一種復雜病理狀態(tài)?！端貑枴そ浢}》指出：“氣絕則脈不通，脈不通則血不流”[4]、王清任《醫(yī)林改錯·卷下》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”[5]，雖局部閉阻已祛除，但正氣虧虛，虛則滯，血液壅滯心之局部脈絡而成瘀，瘀血閉阻血脈，津液外滲成痰，痰瘀膠結，充斥脈道，因虛致實，實邪不堅，不通而痛。氣主煦之、血主濡之，氣虛血瘀則不能發(fā)揮其濡養(yǎng)心脈、心肌的功能，不榮而痛。

其病位在心絡、血脈，殃及心肌[6]，在臟與肝、脾相系。心肝脾三臟五行相生，氣血相成。真心痛發(fā)病驟然、疼痛劇烈，患者情緒、精神波動較甚，最易氣機失調，肝氣不暢?！睹麽t(yī)雜著》道“肝氣滯則心氣乏”，故在治療本病時，常配伍以柴胡、郁金、川芎等疏肝之品，使“肝氣通則心氣和”，肝氣條達，則血有所藏，心有所養(yǎng)?！兜は姆āぬ凳份d：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”[7]，氣行肝疏則痰濁瘀血可順力而化。脾為心子，位居中焦主運化以化生氣血，胃納脾運，生化有源，則心血充盈，心得濡養(yǎng)、心脈通暢。久患心疾，火不暖土，母病及子，主要體現在脾胃運化功能失常[8]。若運化失司，又可反之影響心的功能，一則氣血乏源，心既失所養(yǎng)，又無血所行；二則宗氣匱乏，不能“貫心脈以行氣血”，心血滯澀成瘀；三則津液不布，聚濕成痰，可上忤心絡?！镀⑽刚摗ぞ砩稀吩唬骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷”[9]，心氣既虛，當以健脾養(yǎng)心，心脾同治。心肝同治主治其標，健脾益氣是調其本，標本同治，即“間者并行”之意。若本虛標實之癥久未施治，十分易變生他癥。如心氣久虛，氣損及陽，心之氣、陽皆不足，不能推動氣血運行，血瘀水停，發(fā)為心衰；臟腑功能緊密相關，若心病日久，肝脾腎功能失調，氣機紊亂，心臟搏動失序，發(fā)為心悸；甚或痰濁瘀堵極甚，真心痛復作，氣血中斷，心氣暴脫，陰陽離決從而發(fā)為猝死之癥。

2 冠心病心絞痛

眾醫(yī)家認為冠心病在急性期皆以痰飲、瘀血、寒凝、氣滯、郁熱等實邪閉阻為主[10]，經有效的藥物治療并調護得當，可轉為緩解期，即胸痛發(fā)作不頻繁、癥狀不明顯的時期。此時實邪不著，則虛象盡顯，患者可表現為胸悶、短氣、乏力、怔忡等癥。心氣素虧，“血必由氣，氣行則血行”[11]（《景岳全書·血癥》），氣虛血行滯緩則黏著脈道，致瘀上復瘀，津行遲緩則停絡成痰，致堵上加堵，可“因虛致實”。故在緩解期，患者雖胸痛癥狀不顯，切不可以為病退，實則埋有禍根，若不調其標本，恐有誘發(fā)為真心痛之虞，危及性命。針對胸痹緩解期虛實夾雜的病理特點，范師認為此時“不可全恃攻克，以致虛虛之禍”，當以“間者并行”為之治則，豁痰化瘀以祛新舊之實邪，益氣養(yǎng)心以扶正固本，虛實同治，固本清源?！伴g者并行”之心痛寧膏

心痛寧膏由白參，郁金，柴胡，川芎，丹參，瓜蔞皮，薤白，枳殼，茯苓，白術，桃仁，蒲黃，葛根，薏苡仁，山楂，九香蟲，甘草17 味藥物組成。其功效為補氣疏肝，豁痰化瘀；主要用于胸痹心痛，氣虛痰凝肝郁血瘀證的治療。方中人參為君，甘微苦、微溫，大補元氣，益氣生津，使心氣旺，氣行血行，則心之脈絡通暢。柴胡乃疏肝之佳品，《本草新編》又言其兼有“解痰結”之功[12]；郁金入心去惡血，兼能開肝郁；枳殼理氣寬胸，三者疏肝解郁，行氣活血，即防“肝氣滯則心氣乏”又使“肝氣通則心氣和”，共為臣藥之一。瓜蔞皮、薤白、茯苓、白術為臣藥之二，寒溫并用，通陽寬胸，健脾祛痰。朱丹溪言“燥濕滲濕則不生痰”，故以瓜蔞皮、薤白與苓、術同用，既可豁除已生之痰，又可治生痰之本，可謂標本同治。丹參活血祛瘀，兼能補心血、養(yǎng)神志。川芎行氣活血，桃仁、蒲黃活血祛瘀。四藥共用，活血化瘀，通絡止痛，通中寓補，為臣藥之三。三組臣藥相配，肝氣既順，痰瘀則可順勢而化，實邪得除，肝氣便無郁滯之理，心肝同治，母子相安。冠脈粥樣硬化中斑塊的主要成分是脂質沉積和活化的血小板聚集[13]，與中醫(yī)的“痰瘀理論”相符，痰病致瘀，瘀病致痰，互為因果。范師認為，湖湘之地，飲食多咸辣油膩，氣候濕熱，易化生脂濁。隨氣血環(huán)周全身，又易與氣血膠著，礙血礙氣，形成結聚之斑塊，故在方中酌情配伍祛脂濁之品。葛根升津舒筋緩急，疏通督脈助臣藥以通而止痛。薏苡仁利濕健脾，助臣藥以杜絕生痰之源；山楂祛瘀消積，助臣藥以化瘀而消痰濁之根，三藥同用，為祛凝痰、泄脂濁、融消斑塊之要藥，又無礙正氣，共為佐藥。九香蟲為使藥，該藥氣如茴香濃烈，性善走竄，入絡剔邪，且引諸藥入心絡而直達病所；因該蟲能食害瓜類植物，故有健胃消食之功，不同于其他許多活血化瘀藥有損傷脾胃之虞。甘草，取其甘緩，“肝苦急，急食甘以緩之”，故有緩肝急且調和諸藥之用。君臣佐使相配，絲絲入扣，虛實同治，切中病機，直入病所。

方中人參、茯苓、白術、甘草又為四君子湯，與之相配，又寓“心脾共調”之意。一則脾胃為后天之本、氣血生化之源，健脾氣以充養(yǎng)心氣；二則苓、術與薏苡仁同用，健脾化濕以杜絕生痰之源，以防子病及母、子盜母氣；三則《金匱要略》開篇即云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[14]，此處亦有未病先防之意。總觀全方，具有標本同治、消補兼施的特點，即攻而不耗傷其正氣，補而不助其內邪瘀滯，通補兼施、相得益彰。

病案舉隅

患者蘇某，男，53 歲，2020 年6 月8 日初診。既往有“心肌梗死后冠脈支架植入術、高血壓病”病史，目前長期口服氯吡格雷75mg，每日一次、瑞舒伐他汀5mg，每晚一次、泮托拉唑鈉腸溶片40mg，每日一次、琥珀酸美托洛爾23.75mg，每日一次?；颊咴V目前血壓控制可，現自覺胸部時有悶痛不適，活動及情緒激動時較明顯，不向肩背部放射，自行休息后可緩解，感頭暈、神疲乏力，胃脘部無明顯不適，夜寐尚可，二便可。舌脈：舌暗淡，苔薄，脈弦細。查BP：137/72mmHg。輔助檢查：心電圖：大致正常心電圖。心臟彩超：1.左房大（LA 38mm）；2.左室順應性降低，收縮功能測值正常。西醫(yī)診斷：1.冠心病，冠脈支架植入術后；2.高血壓病2 級很高危。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，氣虛痰瘀肝郁證。治以補氣疏肝，豁痰化瘀為法，處方：心痛寧膏（25ml*14 袋/套）×4 套，用法：1 袋/d，分2 次沖服，囑患者西藥繼服。

二診：2020 年7 月13 日?；颊咦栽V胸悶痛、乏力、頭暈等癥狀不顯，僅夜寐稍欠佳，舌暗紅，苔白，脈細弦。查BP：128/67mmHg。繼以疏肝豁痰化瘀益氣為法，處以方藥，酌加養(yǎng)心安神之蜜遠志、茯神、酸棗仁等。余繼服西藥，囑患者定期門診復診。

按：本病例病機為心氣虧虛，痰濁瘀血氣滯互雜?；颊邽橹心昴行?，既往久患胸痹，陽微陰弦，本虛標實，痰瘀為之標實要義，淤堵極甚，心脈閉塞，發(fā)為真心痛。經手術解除閉阻，轉危為安。局部閉阻雖獲解除，但因虛致實，痰瘀阻滯脈絡，心之氣血郁滯不暢，表現為胸部悶痛。真心痛發(fā)作及手術過程致使心氣暴損，心氣虛，不能推動氣血濡養(yǎng)心肌、心脈及全身，故見頭暈、疲乏?！妒颐劁洝るp治法》提出肝心同治：“人病心痛，不可只治心痛，必須兼治肝”[15]。此患者胸痛癥狀較明顯、發(fā)作較頻繁，理應按胸痹急性期論治，當遵循“甚者獨行”的治則，事攻逐之法。但因其經歷了真心痛發(fā)作和手術的過程，心氣已損，妄行攻克易加重心氣耗傷，甚或傷及本元。故對于因虛致實，虛實皆著的患者，范師提倡“肝心同治，間者并行”，運用滋補、緩攻之膏方，補益心氣為先，兼顧標實，扶正與祛邪并行，則可解胸痹之苦。

結 語

膏方防治疾病的特點主要體現在一個“緩”字。傳統膏方多由補益藥配置而成，屬滋補上品[16]。范師將補益藥與攻伐藥配制于一方，是取其性緩、力緩，寓緩攻之意，使攻伐不傷正，補而不留邪。另一方面，在病情穩(wěn)定期以膏方代替湯劑，兼可顧護胃氣，以防久服湯藥，脾胃不納藥氣?；颊叱Ｒ蛐耐窗l(fā)作而就診，在緩解期常以為病情無虞，不能隨診，醫(yī)囑予膏方，服用方便，臨床接受度較高，更可保證病程用藥的連續(xù)性。且膏方具有載藥量高，藥物穩(wěn)定性強[17]，口感頗佳等優(yōu)點，用于心梗后、PCI 術后心絞痛及冠心病心絞痛穩(wěn)定期的防治甚佳。