王英明，馮月陽(yáng)，程建林，李建省

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050

CKD 是各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月在有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）異常情況下引起的血尿液及水電解質(zhì)紊亂或不明原因腎小球?yàn)V過(guò)率下降（≤60ml/min·1.73m2）超過(guò)3 個(gè)月的疾病，臨床輕者僅有乏力、消化不良、腰酸痛、夜尿增多、水腫、尿檢異常，重者可見(jiàn)少尿、無(wú)尿、水電解質(zhì)紊亂、心衰、中樞神經(jīng)障礙等癥[1，2]。具有高患病率、高病死率和低認(rèn)知率，嚴(yán)重危害人類健康和生命，已經(jīng)成為世界各國(guó)所面臨的重要醫(yī)療問(wèn)題[3]。近年來(lái)隨著生活方式的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，中西醫(yī)治療CKD各有優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)早期給予對(duì)癥處理以延緩其進(jìn)展，后期采取腎臟替代治療或腎移植，存在一定的局限性[4]，中醫(yī)雖無(wú)準(zhǔn)確的CKD 病名，而在臨床治療上卻取得了較好的臨床療效，有效延緩了病程[2]。通過(guò)對(duì)CKD中醫(yī)病因病機(jī)分析，脾腎兩虛是CKD 主要病機(jī)，伴隨CKD 的始終，內(nèi)生水濕、痰濁、瘀血、濁毒是重要損傷腎功能的病理產(chǎn)物，為提高中醫(yī)藥在治療CKD 的療效，現(xiàn)將CKD 臨床特征及中醫(yī)治療思路探討如下，以期為臨床治療提供一定的參考。

中醫(yī)對(duì)慢性腎臟病的認(rèn)識(shí)

1 病因病機(jī)

通過(guò)文獻(xiàn)及歷代醫(yī)籍研究，中醫(yī)無(wú)CKD 病名，依據(jù)臨床癥狀歷代醫(yī)家將其歸屬于“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”“腎勞”等[5]。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……水精四布，五經(jīng)并行”，脾主運(yùn)化、腎主水、肺主宣發(fā)肅降，機(jī)體水液代謝及精微物質(zhì)的輸布則依賴于脾氣健運(yùn)，腎司開(kāi)闔、肺之宣肅，肝之疏泄、三焦之通利[6]。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《金匱要略·卷十六》沈目南注：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”，依據(jù)中醫(yī)病因?qū)W理論，基于CKD 臨床多以水腫、血尿、蛋白尿的特點(diǎn)[7]，CKD 是在多種病因共同作用下產(chǎn)生的，其中脾腎兩虛占主導(dǎo)地位，也是CKD 發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，腎為先天之本主水， 脾主為氣血生化之源，腎分清泌濁，脾升清降濁、脾失固攝，腎封藏失司，則血液、精微物質(zhì)下泄，臨床多見(jiàn)血尿、蛋白尿[8]。凡先天不足，后天失養(yǎng)，或飲食失宜、居處不適、房事過(guò)度、情志失調(diào)皆可造成脾氣失運(yùn)，腎氣虧虛之證，外感六淫邪氣侵襲及食物和藥物損傷可視為其外因，在CKD 過(guò)程中不可輕視。腎氣虧虛無(wú)以蒸騰氣化水液，脾失健運(yùn)無(wú)以運(yùn)化水濕，導(dǎo)致機(jī)體水濕停聚，濕濁蘊(yùn)結(jié)，日久化熱，痰濁內(nèi)生，痰性粘滯，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，更加重水液代謝的障礙，虛實(shí)夾雜，形成惡性循環(huán)。水濕，痰濁、瘀血內(nèi)聚遷延日久，水道不利，濁毒內(nèi)生不得外出，壅滯三焦，病程日久，會(huì)轉(zhuǎn)化為上關(guān)下格，陰竭陽(yáng)脫，內(nèi)閉外脫的腎功能衰竭危癥[9]。

綜上所述，CKD 其病位在脾腎，涉及心、肝、肺、膀胱等多臟器，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛為本，水濕、痰濁、瘀血、濁毒結(jié)聚或者夾雜為標(biāo)[10]。

2 臨床分型研究

西醫(yī)根據(jù)CKD 的發(fā)展進(jìn)程及病理表現(xiàn)將其分期，目前依據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)制定K/DOQI《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》規(guī)定將CKD 按腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）分為1 ～5 期，1 期GFR ≥90mL/（min·1.73m2），2 期 G F R 6 0 ～ 8 9 m L/（m i n· 1.7 3 m2），3 期GFR30 ～59mL/（min·1.73m2），4 期GFR15 ～29mL/（min·1.73m2）5 期GFR ≤15mL/（min·1.73m2）[11]。臨床觀察表明，其各期癥狀及病理?yè)p傷各異，因此在分期中，其中醫(yī)病機(jī)在本虛（脾腎兩虛）標(biāo)實(shí)（水濕、痰濁、瘀血、濁毒）的基礎(chǔ)上各有特點(diǎn)。

CKD1 期已明確有腎損傷，GFR 正?；蛏撸?期腎臟損害較輕，臨床尿檢異常而身體無(wú)任何異常，患者就診時(shí)中醫(yī)無(wú)證可辨[8]，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)與腎臟病有很大的關(guān)聯(lián)性，故可以體質(zhì)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)腎臟病的防治。2 期GFR 輕度降低，尿檢可見(jiàn)血尿、微量蛋白尿，β 微球蛋白升高等，提示腎功能輕度損傷，此期腎臟代償能力尚可，未見(jiàn)代謝產(chǎn)物潴留，臨床癥狀輕微，僅僅有疲乏無(wú)力、消化不良、易外感或水腫等癥。本期病機(jī)多以肺脾氣虛為主，脾健運(yùn)失司，生化無(wú)源，肺衛(wèi)不固，易見(jiàn)易感冒或水腫。3 期腎功能中度受損，GFR中度降低，此期腎臟結(jié)構(gòu)損傷，功能失代償，代謝產(chǎn)物潴留，臨床除2 期臨床表現(xiàn)外常有腰痛、貧血、水腫、高血壓等，本期病機(jī)以脾腎氣虛為主，久病脾虛，后天無(wú)以滋養(yǎng)先天，腎氣不足，固攝封藏失司，則見(jiàn)血尿，腰為腎之府，腎氣虧虛無(wú)以濡養(yǎng)可見(jiàn)腰部困痛酸痛，脾虛水濕不化，可見(jiàn)水濕、痰飲證。4 期腎功能受損較重，GFR 嚴(yán)重降低，此期大量腎單位功能受損，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化，腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變有微血栓形成，腎功能持續(xù)減退。本期病機(jī)以脾腎陽(yáng)虛，水濕、痰濁、瘀血結(jié)聚為主。長(zhǎng)期的正氣虧虛，導(dǎo)致陽(yáng)氣損傷，累及脾腎，脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)權(quán)，腎陽(yáng)不振，無(wú)以化氣行水，水濕停聚，阻滯氣機(jī)，氣行則血行，氣機(jī)不暢造成瘀阻脈絡(luò)進(jìn)一步損傷腎小球的過(guò)濾和腎小管的重吸收功能。5 期CKD 進(jìn)入終末期腎病，而兼見(jiàn)全身并發(fā)癥，如最為嚴(yán)重的心血管病變，中樞神經(jīng)功能障礙等[12]。此期脾腎衰敗，陰陽(yáng)兩虛，水濕、痰濁、瘀血交滯，濁毒損傷腎臟，此期基本病機(jī)為脾腎衰敗，濁毒內(nèi)停，病情危重，急需腎臟代替治療[13]。

慢性腎臟病的臨床特征

CKD 病程綿長(zhǎng)，臨床各期病理改變有所不同，因此在不同階段，其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，但從發(fā)病初期至進(jìn)入終末期腎病階段整體上看，其病程發(fā)展有以下三個(gè)特點(diǎn)：

1 早期臨床癥狀輕微

《素問(wèn)·寶命全形論》曰“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，機(jī)體的變化無(wú)不在于氣的升降出入，氣化的作用依賴于元?dú)獾恼{(diào)控，元?dú)夥A于先天，藏于腎中，是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)和原動(dòng)力，推動(dòng)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，溫煦和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能[14]。元?dú)鈨?nèi)藏于腎，故其功能大多以腎的功能為外在表現(xiàn)，并且，五臟六腑之精皆藏于腎，由此可見(jiàn)腎臟具有調(diào)控氣化、陰陽(yáng)及五臟六腑的功能，所以腎臟具有極其強(qiáng)大的代償能力[15]。因?yàn)榫哂心I臟強(qiáng)大的代償能力，所以臨床上早中期其癥狀輕微，CKD1 期到3 期患者多臨床無(wú)任何癥狀，或患者僅有腰痛，經(jīng)常感覺(jué)疲乏無(wú)力，或夜尿增多等，偶見(jiàn)貧血、代謝性酸中毒等癥，當(dāng)病程進(jìn)展至CKD4 期到5 期時(shí)，上述癥狀突然加重，可出現(xiàn)急性心衰，高鉀血癥，消化道出血，中樞神經(jīng)功能障礙等危癥，可危及到生命[16]。

2 脾腎兩虛貫穿全程

CKD 病程中，雖病證復(fù)雜，但脾腎兩虛貫穿全程，起主導(dǎo)地位。脾主運(yùn)化，將所吸收精微和水液轉(zhuǎn)輸心肺而輸布全身，脾不運(yùn)化，則水濕內(nèi)生而見(jiàn)水腫。《本草綱目·火部·陽(yáng)火陰火》曰：“命門相火也，起于北海，坎火也，游行三焦”，腎主先天之氣，化生元陰元陽(yáng)，元陽(yáng)即體內(nèi)真陽(yáng)，真火，真陽(yáng)，真火通過(guò)三焦布散全身，發(fā)揮溫煦、氣化等作用，腎陽(yáng)蒸騰氣化也推動(dòng)了機(jī)體水液代謝的正常輸布。腎氣虧虛，造成腎陽(yáng)虛，臨床多以怕冷、畏寒、四肢厥逆多見(jiàn)，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比故沁\(yùn)行水液的通道，腎氣不足，導(dǎo)致腎陽(yáng)虧虛，無(wú)力鼓動(dòng)，若水聚氣阻，管道淤堵，邪實(shí)得生[17]。依據(jù)三焦部位不同，在上者易致肺宣肅失常，臨床易見(jiàn)咳喘，水濕泛溢肌膚而發(fā)水腫，脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞，濕濁阻滯中焦，脾氣不生，胃氣不降，則見(jiàn)脘腹脹滿、惡心、嘔吐，邪實(shí)礙于脾的固攝，腎的開(kāi)闔，使血液、水谷精微和腎精外泄，則見(jiàn)血尿、蛋白尿、遺精等，所以CKD 病程中，辨證多以脾腎兩虛為主，而兼雜其他病理產(chǎn)物。

3 后期病勢(shì)急危

CKD 后期，病程日久，腎結(jié)構(gòu)和功能破壞較重，脾腎衰憊，脾不得運(yùn)，腎中真火虧虛，蒸騰氣化無(wú)力，水濕、痰濁、瘀血交織而生濁毒，水濕阻滯三焦，三焦通道不利，水液代謝失常，更加重水腫，水飲上凌心肺，則見(jiàn)心悸，更甚則見(jiàn)喘憋不得臥危癥，濁毒不得外泄，充斥三焦，犯于胃則見(jiàn)惡心、嘔吐，外溢肌膚則見(jiàn)皮膚瘙癢，濁毒入血，侵犯心神，可見(jiàn)頭暈，視物昏朦，甚者可見(jiàn)神昏痙厥，不省人事等危癥[18]。久病必瘀，加之精微物質(zhì)外泄，臨床CKD 后期病人多見(jiàn)面色黧黑或無(wú)華，口唇青紫，肌膚錯(cuò)甲，舌質(zhì)暗，苔腐膩，脈細(xì)澀等[19]。

治則治法探析

基于CKD 的病因病機(jī)，復(fù)雜多變的病情，在臨床治療中，只有把握病變根本，加之辨證準(zhǔn)確，謹(jǐn)慎選用無(wú)腎毒性藥物方能取得良效，現(xiàn)將CKD 治法治則簡(jiǎn)要論述如下：

1 早期預(yù)防，謹(jǐn)防病進(jìn)

CKD 大多發(fā)病隱匿，患者長(zhǎng)期處于無(wú)癥狀狀態(tài)，不易被察覺(jué)，CKD 發(fā)展到3 期時(shí)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥和進(jìn)入終末期腎病的概率明顯增高，所以早期預(yù)防，早期篩查，早期治療，謹(jǐn)防病程進(jìn)展在治療CKD 意義重大[20]?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！保爸挝床　彼枷氚ㄎ床∠确?、既病防變和瘥后防復(fù)，“未病”包括無(wú)疾之身、疾病隱而未發(fā)、發(fā)而未傳三種狀態(tài)[21]。在未病先防方面應(yīng)做到“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄勞作”。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，保持健康的體重（BMI18.5 ～24.0），控制好能誘發(fā)CKD 的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、貧血、肥胖、高血壓等，飲食宜清淡，避免攝入過(guò)多的鹽，規(guī)律作息，避免疲勞，節(jié)制房室，同時(shí)宜根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)理論對(duì)CKD 的易發(fā)體質(zhì)（氣虛、陽(yáng)虛體質(zhì)）進(jìn)行調(diào)攝以做到早期預(yù)防[22]，研究表明先天稟賦不足與CKD 有較大的聯(lián)系，所以對(duì)于先天稟賦不足而未患有CKD 的人群應(yīng)做好早期的CKD 篩查。在既病防變方面，此期疾病隱而未發(fā)、發(fā)而未傳，因個(gè)體差異需個(gè)體化地制定治療方案，以期減緩進(jìn)展。腎功能損傷是不可逆的，在瘥后防復(fù)方面，需盡量保存健存腎單位，謹(jǐn)慎用藥避免接觸有腎毒性藥物以保持腎臟代謝功能。

2 立足脾腎，祛邪為先

脾腎兩虛在CKD 的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)變中起著主導(dǎo)地位，而內(nèi)生水濕、痰濁、瘀血、濁毒或外合外感六淫邪氣是其加重的主要因素，所以在CKD 的治療過(guò)程中，我們應(yīng)立足脾腎，祛邪為先。

在治療早期，應(yīng)以祛除水濕、痰濁、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物為先。病理產(chǎn)物蓄積，更易導(dǎo)致腎臟開(kāi)闔功能失常，邪無(wú)出路，交滯相合，更易生變證，加重腎損害。在CKD 治療中期，應(yīng)以溫通經(jīng)脈為主，脾失轉(zhuǎn)輸，腎氣虧虛無(wú)以推動(dòng)，易使病理產(chǎn)物在機(jī)體壅滯，而使三焦水道不通，經(jīng)脈堵塞，在早期祛除機(jī)體病理產(chǎn)物后宜選用暢達(dá)三焦，溫通經(jīng)脈藥物，使三焦通利，經(jīng)脈流暢，推動(dòng)氣血在體內(nèi)運(yùn)行，加快代謝，使機(jī)體代謝廢物更快的排除，在治療中期還需注意，在病理產(chǎn)物未能祛除的情況下，不宜過(guò)早的應(yīng)用溫通的藥物，病理產(chǎn)物淤積于經(jīng)脈，加之溫通藥物的推動(dòng)，氣機(jī)不暢郁而化熱，更會(huì)加重病情。在CKD 治療后期，此期邪毒已祛，機(jī)體三焦通利，經(jīng)脈流暢，應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎，培本固原為主，腎臟結(jié)構(gòu)的損傷是不可能逆的，對(duì)于病理可見(jiàn)腎臟結(jié)構(gòu)破壞的，宜選用對(duì)癥的藥物，以期改善功能，延緩病程，臨床兼見(jiàn)腎小球階段性硬化或黏連及腎間質(zhì)纖維化患者宜選用較強(qiáng)活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)的藥物如水蛭、土鱉蟲(chóng)、鱉甲等，系膜及內(nèi)皮細(xì)胞增生而見(jiàn)癥瘕積聚可選消癥癖藥物如三棱、莪術(shù)等，腎小管萎縮可選用益氣養(yǎng)陰的藥物如黃芪、生地、白術(shù)、玄參、人參等。

臨床中，慢性病往往復(fù)雜多樣的，其病機(jī)也是多種多樣的，這需要我們分清主次，上溯其源，中究其情，下察其變[15]，從整體入手，緩則治其質(zhì)，急宜保其命，抓主癥進(jìn)行辨證論治。

3 危重病勢(shì)，中西合治

在CKD 病程中，或藥毒誘發(fā)或復(fù)合外感邪氣或后期脾腎衰敗而引起急性腎功能衰竭而產(chǎn)生危重病勢(shì)時(shí)，宜中西合治。臨床當(dāng)pH＜7.2、血鉀＞6.5mmol/L、GFR＜10mL/（min·1.73m2）并伴有明顯的尿毒癥表現(xiàn)如水鈉潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫，或伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓，嚴(yán)重代謝性酸中毒并發(fā)尿毒癥性心包炎、胸膜炎或神志恍惚、昏迷、嗜睡、抽搐、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等急需選擇腎代替治療[23]，用先進(jìn)的西醫(yī)設(shè)備快速過(guò)濾機(jī)體蓄積的毒素和代謝廢物以治標(biāo)，后期選用中藥治本。對(duì)于CKD 患者腎功能不全而依靠透析存活或等待腎移植的患者，臨床可立足整體，抓住主癥，適當(dāng)應(yīng)用中藥以減輕透析副作用，保護(hù)殘存腎單位，改善腎功能，延長(zhǎng)存活時(shí)間。

小 結(jié)

CKD 發(fā)病隱匿，臨床癥狀輕微，做好預(yù)防和早期治療是延緩CKD 進(jìn)入終末期腎病的關(guān)鍵，脾腎兩虛是CKD 的主要病機(jī)，貫穿于CKD 的全程，而內(nèi)生水濕、痰濁、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物是加重或損傷腎功能的因素，所以在治療CKD 時(shí)，應(yīng)立足脾腎，抓住CKD的共性，認(rèn)真分析各期的不同及改變，靈活辨證論治，做好預(yù)防與早期個(gè)體化治療，謹(jǐn)防病進(jìn)，臨床腎功能異常應(yīng)做到祛邪為先，祛除病理產(chǎn)物，而后疏利三焦，溫通經(jīng)脈，再給予溫補(bǔ)脾腎，培補(bǔ)先后天，并且在急危重癥中，中西合治，危重期先以透析挽救生命，待病情穩(wěn)定后，輔助以中藥，改善臨床癥狀，以期延長(zhǎng)終末期腎病病人病程進(jìn)展。