陳夢(mèng)利，邵帥，許彥超，董良，段錚，周超鋒，馬純政，李洪霖

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

惡性腫瘤是一種難治性疾病，2014年，全國(guó)估計(jì)死亡病例約229.6萬(wàn)例(男性145.2萬(wàn)例，女性84.4萬(wàn)例)，死亡率為167.89/10萬(wàn)[1-2]。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤以扶正祛邪為治則，辨證和辨病相結(jié)合，根據(jù)證、癥不同，以益氣健脾、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎溫陽(yáng)法扶正，以清熱解毒、活血散瘀、理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、逐水除濕、以毒攻毒法祛邪，內(nèi)外相合，可有效減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

1 督灸治療惡性腫瘤的中醫(yī)機(jī)制

“異病同治”思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。至漢代，張仲景運(yùn)用病證結(jié)合的辨證論治法，從辨病性、病機(jī)、病因、病位遣方用藥。到清代，醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄》中明確提出“異病同治”理論；醫(yī)家葉天士云：“醫(yī)道在于識(shí)證、立法、立方”，指出辨證施治的重要性。中醫(yī)認(rèn)為，同一疾病在不同的發(fā)展階段表現(xiàn)出不同證型，而不同疾病在其發(fā)展過(guò)程中又可能出現(xiàn)同樣的證型。腫瘤研究深入到基因水平后，發(fā)現(xiàn)不同部位的腫瘤具有相同的病理特征，表現(xiàn)出相同的分子生物學(xué)特征，故在精準(zhǔn)治療過(guò)程中，可據(jù)此對(duì)不同的腫瘤采取相同的治療手段[3]。這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)要抓主“證”、抓住主要矛盾的主要方面、采用異病同治法進(jìn)行治療的思路有異曲同工之處。

督灸治療惡性腫瘤以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為理論指導(dǎo)，沿督脈循行部位(人體后正中線)進(jìn)行隔物灸，以激發(fā)陽(yáng)氣而溫補(bǔ)督脈及膀胱經(jīng)，達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)氣血、益陽(yáng)固本，通絡(luò)除痹、活血化瘀、透邪外出等效。在異病同治理論指導(dǎo)下，督灸治療不同腫瘤引起的并發(fā)癥具有一定療效[4-5]。

1.1 調(diào)和陰陽(yáng)，扶助正氣《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，在辨證論治惡性腫瘤時(shí)，對(duì)于不同腫瘤在不同的病程階段有相同的辨證分型時(shí)，可以采取相同的方藥治療。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而“邪之所湊，其氣必虛”，在預(yù)防調(diào)攝時(shí)應(yīng)“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。人之所以患惡性腫瘤，多是正氣虛弱的緣故[6]?；颊呓邮芊呕熀箅m可以延緩惡性腫瘤的病程進(jìn)展，但是會(huì)大傷元?dú)?，造成五臟衰變。此時(shí)，以中醫(yī)藥治療可從根本上調(diào)整患者臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛狀態(tài)，提高患者機(jī)體的抗病能力，降低放化療后的毒副作用?！毒霸廊珪?shū)》載：“凡大結(jié)大滯者，最不易散，必欲散之，非藉火力不能速也，所以極宜用灸?！睂?duì)于積聚，灸法既可補(bǔ)虛又可消瘀散結(jié)，標(biāo)本同治。

1.2 溫腎健脾，培元補(bǔ)氣《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，提出顧護(hù)陽(yáng)氣的重要性。陽(yáng)氣虧虛，則無(wú)以溫煦臟腑機(jī)體，臟腑功能衰弱，津液精血凝聚于內(nèi)，同時(shí)，陽(yáng)氣不足又易遭受寒邪侵犯，陰氣凝結(jié)，積久成瘤。陽(yáng)虛不僅是發(fā)病的內(nèi)在因素，也是疾病發(fā)生過(guò)程中的病理表現(xiàn)，且始終貫穿于惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)變過(guò)程。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，督脈循行“別繞臀，至少陰與巨陰中絡(luò)者，合少陰……在骶骨端與少陰會(huì)”，故督脈與腎息息相關(guān)。腎為“先天之本”，是真陰真陽(yáng)所寄之處，腎陽(yáng)為“元陽(yáng)”，腎陽(yáng)充足，可上溫脾陽(yáng)，溫煦“后天之本”，顧護(hù)陽(yáng)氣；脾陽(yáng)充盛，則水谷精微運(yùn)化正常，聚可散，積可去。因此，督灸可以溫腎健脾，培元補(bǔ)氣。

1.3 溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛寒邪具有寒冷、凝結(jié)、收引的特性，“得溫則行，得寒則凝”。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，“陰勝則寒”，“陰勝則陽(yáng)病”，感受寒邪傷及人體陽(yáng)氣，影響人體正常的溫煦氣化，若寒濕、瘀血在機(jī)體局部凝滯，則會(huì)引起局部氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生。寒邪侵襲人體，可使氣機(jī)收斂，腠理、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急，故多以疼痛為臨床表現(xiàn)。趙令竹[7]認(rèn)為，腫瘤與寒邪之間的關(guān)系還表現(xiàn)在：腫瘤因寒而起，表現(xiàn)出寒象；與寒邪正氣相搏，有化熱之象，促進(jìn)腫瘤快速生長(zhǎng)；同時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)主要是由于寒邪伏匿于體內(nèi)。惡性腫瘤的病因病機(jī)為“正氣虛損、氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等[8]，日久積滯而成有形之腫塊”。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為臟腑氣血陰陽(yáng)的虧虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、瘀血、痰濁、熱毒互結(jié)，聚結(jié)成塊，其基本治療原則是扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。

督脈為“陽(yáng)脈之海”，統(tǒng)帥全身諸陽(yáng)經(jīng)，同時(shí)諸陰經(jīng)通過(guò)經(jīng)別的聯(lián)系合于陽(yáng)經(jīng)，手三陽(yáng)經(jīng)、足三陽(yáng)經(jīng)都匯聚于督脈，具有總督諸陽(yáng)，調(diào)節(jié)和鼓動(dòng)人體一身陽(yáng)氣的重要功能[9]。督脈溝通全身經(jīng)絡(luò)，督灸在輔助治療惡性腫瘤時(shí)借助艾絨溫?zé)岬乃幜突鸬臏仂阕饔?，配合?jīng)絡(luò)、穴位和生姜作用，具有“因病而治”“因人而治”的特點(diǎn)，從而達(dá)到扶助人體正氣、祛除病邪的作用[10]。惡性腫瘤發(fā)展到晚期往往伴有陽(yáng)虛證，采用督灸治療可以溫通全身經(jīng)絡(luò)，達(dá)到溫陽(yáng)散結(jié)、散寒止痛之功效[6]。

在異病同治理論指導(dǎo)下，結(jié)合惡性腫瘤的病因病機(jī)，選擇督灸作為輔助治療手段，遵循扶正祛邪、溫陽(yáng)散結(jié)的治療大法，可進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者機(jī)體陰陽(yáng)失衡，提高患者生存質(zhì)量。

2 督灸治療惡性腫瘤的臨床應(yīng)用

西醫(yī)辨病，是一種微觀的“辨病”，細(xì)分到細(xì)胞、分子水平解釋疾病的生理過(guò)程、病理變化，從局部的“病”的角度進(jìn)行治療，而中醫(yī)辨病則是從整體出發(fā)，辨證論治，辨明病位、病因病機(jī)、病程變化以及邪正之間的關(guān)系，進(jìn)而通過(guò)調(diào)和人體陰陽(yáng)，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的健康狀態(tài)。在異病同治理論指導(dǎo)下，督灸療法在惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用主要為糾正骨髓抑制、增加白細(xì)胞數(shù)量、降低放化療胃腸道副作用及輔助治療癌因性疲乏、癌性疼痛等。

2.1 督灸治療化療相關(guān)性骨髓抑制化療作為治療惡性腫瘤的主要手段之一，在抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞也有一定損害，通常會(huì)引起化療后骨髓抑制[11]。中醫(yī)認(rèn)為，化療引起的骨髓抑制是由于素體正氣虧虛，加上藥毒內(nèi)侵，引起機(jī)體氣血耗傷、臟腑功能紊亂，臨床主要表現(xiàn)為疲乏、食欲減退、四肢酸軟無(wú)力、畏寒肢冷、心慌等陽(yáng)虛癥狀。

研究表明，灸法能夠明顯改善惡性腫瘤患者化療毒副反應(yīng)，提高白細(xì)胞總數(shù)及免疫球蛋白含量[12]；能夠提高惡性腫瘤的免疫功能，使T細(xì)胞的免疫效應(yīng)增強(qiáng)，提高惡性腫瘤血清細(xì)胞因子γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)水平[6]；能夠改善腫瘤患者生活質(zhì)量，提高患者免疫功能，發(fā)揮抗腫瘤作用。督灸療法可以降低陽(yáng)虛體質(zhì)患者的中醫(yī)證候積分，治療化療后白細(xì)胞減少癥優(yōu)勢(shì)明顯[13]。胡玉娜[14]進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)督灸可以糾正骨髓抑制。李揚(yáng)帆[15]實(shí)施督灸治療1次，并結(jié)合雷火灸在頸7椎至胸12椎施行灸療，對(duì)81例放化療后經(jīng)確診為白細(xì)胞減少癥的惡性腫瘤患者有效率為86.42%。張影等[16]選取化療后白細(xì)胞下降且中醫(yī)證型屬脾腎兩虛的90例惡性腫瘤患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，督灸結(jié)合粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)100 μg皮下注射相比單獨(dú)給予G-CSF 100 μg皮下注射，在升高白細(xì)胞方面，具有更好的穩(wěn)定性和持久性。范明文等[17]將226例化療患者隨機(jī)分為觀察組(背俞穴艾灸組)119例，對(duì)照組(常規(guī)治療)107例，觀察治療前后白細(xì)胞總數(shù)變化情況，發(fā)現(xiàn)艾灸背俞穴可以防治化療所致白細(xì)胞減少，使人重組粒細(xì)胞刺激因子用量減少。張基榮等[18]發(fā)現(xiàn)，背俞穴姜灸可預(yù)防肺部惡性腫瘤患者術(shù)后化療所致白細(xì)胞減少。趙喜新等[19]研究發(fā)現(xiàn)，隔姜灸治療化療所致白細(xì)胞減少癥療效優(yōu)于口服中成藥，安全可靠，且具有較好的可重復(fù)性。李培紅[20]通過(guò)觀察癌癥化療后白細(xì)胞減少癥90例，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者白細(xì)胞均可提升，但治療組(應(yīng)用隔姜灸)白細(xì)胞的提升更加平穩(wěn)持久。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明，艾灸提升白細(xì)胞的機(jī)制在于促進(jìn)骨髓細(xì)胞DNA的切除修復(fù)，保護(hù)造血細(xì)胞避免因化學(xué)藥物引起損傷，進(jìn)一步保護(hù)造血功能[21-23]。同時(shí)，能夠影響骨髓細(xì)胞增殖周期，干預(yù)骨髓細(xì)胞信號(hào)通路，改善骨髓造血微環(huán)境等[24]。

2.2 督灸輔助治療癌因性疲乏癌因性疲乏(cancerrelated fatigue，CRF)是一種機(jī)體陰平陽(yáng)秘遭到破壞的陰陽(yáng)失衡癥狀，多因年老氣血虧虛、臟腑功能衰退、肝脾腎不足，最終導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失衡[25]。腫瘤患者接受手術(shù)、藥物化療、放療等治療后，元?dú)獯髠?，損傷脾腎，致氣血虧虛，進(jìn)一步導(dǎo)致虛勞，在治療上應(yīng)遵循“虛則補(bǔ)之”“勞則溫之”。督脈行于背部正中，總督人體一身之陽(yáng)，可調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈之氣血，行督灸可以振奮人體陽(yáng)氣，扶正祛邪[26]。高雪云等[27]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，督灸治療癌因性疲乏遵循“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“陽(yáng)氣者，溫分肉，肥腠理”“勞則溫之”的理論基礎(chǔ)。袁敏等[28]通過(guò)比較61例大腸癌術(shù)后化療具有癌因性疲乏的兩組患者的疲乏程度和體力狀況，發(fā)現(xiàn)督灸能明顯改善大腸癌術(shù)后患者的癌因性疲乏程度，提高患者體力狀況。聶斌等[29]發(fā)現(xiàn)，扶陽(yáng)火艾灸可有效改善陽(yáng)虛型癌因性疲乏患者的疲乏、陽(yáng)虛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。此外，于蕾等[30]對(duì)癌因性疲乏患者進(jìn)行隔姜灸、溫灸架灸治療兩個(gè)療程后，也得出艾灸治療配合常規(guī)護(hù)理可明顯緩解癌因性疲乏的結(jié)論。

2.3 督灸輔助治療癌性疼痛癌痛是影響患者生存及生活質(zhì)量的主要因素?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，痛證多與陽(yáng)虛寒凝有關(guān)?！鹅`樞.百病始生》篇云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也[31]?！薄吨T病源候論》認(rèn)為：“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也[32]。”張曉迪等[33]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度研究分析，溫陽(yáng)法對(duì)惡性腫瘤具有減輕癌痛、抑制與殺滅腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移與侵襲之功效。臨床試驗(yàn)證明，督灸可以通過(guò)激活腦內(nèi)阿片肽系統(tǒng)，起到中樞性鎮(zhèn)痛作用；也可以降低免疫球蛋白A、免疫球蛋白G等的含量，起到抗炎鎮(zhèn)痛的效果。此外，灸法可增加兒茶酚胺、腎上腺素等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的含量，進(jìn)一步證實(shí)督灸可以調(diào)節(jié)參與炎性反應(yīng)的多種細(xì)胞因子，改善疼痛癥狀[34]。孟欣等[35]發(fā)現(xiàn)，90 min內(nèi)適當(dāng)延長(zhǎng)督灸的時(shí)間，可以有效減輕患者疼痛。

2.4 督灸改善化療所致的胃腸道反應(yīng)化療藥物具有一定的不良反應(yīng)，如易損傷患者元?dú)?，?dǎo)致脾胃失調(diào)。脾胃為陰陽(yáng)升降之樞紐，中虛失運(yùn)，而致陰陽(yáng)升降失序，故胃氣不降，從而導(dǎo)致患者惡心嘔吐癥狀多發(fā)。脾胃為后天之本，是氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源，隨著化療的進(jìn)行，會(huì)進(jìn)一步損傷脾胃功能，脾胃無(wú)以運(yùn)化水谷精微，而致五臟氣血陰陽(yáng)不足。栗書(shū)元等[36]發(fā)現(xiàn)，化療后的癌癥患者較化療前多表現(xiàn)為虛證，而實(shí)證較為少見(jiàn)。化療藥物所致嘔吐的機(jī)制到目前為止尚未完全闡明，一般認(rèn)為，化療藥物的細(xì)胞毒性作用使腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺，激活中樞或迷走神經(jīng)的5-羥色胺3受體，引起嘔吐反射[37]。魯燕等[38]為探討督脈灸在預(yù)防胃癌化療后毒副反應(yīng)方面的療效，進(jìn)行臨床試驗(yàn)，結(jié)果治療組(在化療前給予督脈灸)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、失眠的患者數(shù)量均低于對(duì)照組(直接進(jìn)行化療)，指出督脈灸可以預(yù)防胃癌化療后毒副反應(yīng)。穴取大椎、膈俞、脾俞等113例隔姜灸患者，其在體力增強(qiáng)、惡心嘔吐癥狀改善方面優(yōu)于108例口服參花片、強(qiáng)力升白片中藥組患者。姚新等[39]對(duì)32例癌癥化療患者進(jìn)行隔姜灸配合穴位注射法治療，在第1個(gè)和第2個(gè)化療周期進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)使用隔姜灸配合穴位注射防治化療嘔吐療效顯著，且安全可靠。王玉娟等[40]通過(guò)臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)，隔姜灸治療惡性腫瘤可以明顯改善消化道癥狀，且楊明權(quán)[41]發(fā)現(xiàn)，隔姜灸法治療腫瘤患者化療后的胃腸道反應(yīng)效果優(yōu)于格拉司瓊注射液。

3 評(píng)述與展望

腫瘤研究進(jìn)入到基因水平后，不同部位的腫瘤因具有相同的病理特征，從而顯示出相同的分子生物學(xué)特征，在精準(zhǔn)治療過(guò)程中，根據(jù)其相同的分子基因特征，對(duì)不同的腫瘤采取相同的治療手段與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)要抓主“證”，抓住主要矛盾的主要方面，采用異病同治法進(jìn)行治療的思路有異曲同工之處。異病同治是指不同的疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)了相同的病機(jī)，故采用同一方法治療的法則。病機(jī)相同，才可以采取相同的治法。惡性腫瘤的病因病機(jī)為正氣虛損、氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等[8]，日久積滯而成有形之腫塊，其基本治療原則是扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。在異病同治理論指導(dǎo)下，結(jié)合惡性腫瘤的病因病機(jī)，選擇督灸作為治療的手段，遵循扶正祛邪、溫陽(yáng)散結(jié)之治療大法，能夠調(diào)和腫瘤患者機(jī)體陰陽(yáng)失衡狀態(tài)，增加患者生存期，提高生存質(zhì)量。

督灸可糾正骨髓抑制、提升白細(xì)胞、降低放化療胃腸道副作用及輔助治療癌因性疲乏、癌性疼痛等。督灸治療惡性腫瘤具有“因病而治”“因人而治”的特點(diǎn)，艾絨反復(fù)燃燒產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぃ粌H有利于溫?zé)崴幬锏耐钙の?，同時(shí)可以促使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)[42]，從而達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)、扶助正氣，溫腎健脾、培元補(bǔ)氣，溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛之功效。例如，在臨床上，腫瘤患者多體質(zhì)偏寒，證型也以中寒證居多，惡性腫瘤發(fā)展到晚期往往伴有陽(yáng)虛癥。陽(yáng)虛不僅是發(fā)病的內(nèi)在因素，也是疾病過(guò)程的一種病理表現(xiàn)，并且始終貫穿于惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)變過(guò)程中。腫瘤患者接受手術(shù)、藥物化療、放療等治療后大傷元?dú)?，臨床表現(xiàn)以疲乏、食欲減退、四肢酸軟無(wú)力、畏寒肢冷、心慌等癥狀為主，常規(guī)藥物治療效果不理想，采用灸法既可補(bǔ)虛，又可消瘀散結(jié)，標(biāo)本同治。

大量報(bào)道證實(shí)，將異病同治理論應(yīng)用于督灸對(duì)惡性腫瘤的治療安全可靠、方法簡(jiǎn)捷，有利于發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，值得普及推廣，但同樣也存在一定的缺點(diǎn)，如督脈灸的臨床試驗(yàn)研究樣本量較小，隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏多中心合作的臨床數(shù)據(jù)，推廣應(yīng)用遭受質(zhì)疑。故今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)合理的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，同時(shí)，從分子生物學(xué)、基因表達(dá)、免疫機(jī)制等方面進(jìn)行更深層次的探討，以明確督灸對(duì)惡性腫瘤的作用機(jī)制。