張春艷，張世卿

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

小兒肌性斜頸(congenital muscular torticollis,CMT)是指出生或出生2周以后，一側(cè)胸鎖乳突肌(SCM)纖維化而發(fā)生痙攣或攣縮，以頭偏向患側(cè)，顏面及下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)為主要臨床表現(xiàn)的一種兒科疾病[1]。本病病因多為氣滯血瘀、氣虛血瘀，和肝脾腎關(guān)系密切，病位在筋。該病是僅次于先天性髖關(guān)節(jié)脫位、馬蹄足的第三大小兒先天性骨科疾病[2]，發(fā)生率為0.3%～1.9%[3]。若失治、誤治，會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)顏面部畸形，兩側(cè)臉部大小不等，雙眼不在同一水平面，兩側(cè)眼角與嘴角距離不等，斜視等不良姿態(tài)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)顱骨畸形、高低肩及脊柱側(cè)彎等，對(duì)患兒日后的生理及心理產(chǎn)生極大影響?，F(xiàn)代研究對(duì)于CMT的病因病機(jī)尚不明確，主要是以靜脈回流受阻[4]及血腫機(jī)化[5]兩種假說(shuō)為主：①由于患兒胎位不正，大多為臀位，導(dǎo)致一側(cè)的胸鎖乳突肌受壓，血供不充足；②由于母體少動(dòng)、坐姿不當(dāng)或是感染病毒所致；③由于先天遺傳因素；④當(dāng)胎兒通過(guò)產(chǎn)道或是使用產(chǎn)鉗時(shí)，導(dǎo)致一側(cè)胸鎖乳突肌受壓出血，由于血腫機(jī)化而形成；⑤后天喂養(yǎng)、睡覺(jué)姿勢(shì)不當(dāng)。本病主要與胸鎖乳突肌纖維化、膠原沉積及彈性纖維有關(guān)[6]。

1 治療現(xiàn)狀

小兒先天性肌性斜頸的診斷多以臨床表現(xiàn)及超聲檢查為主，在胸鎖乳突肌上多有一梭形腫塊，質(zhì)地一般較硬，多集中于中下段[7]。本病要與骨性斜頸、腦癱性斜頸、嬰兒良性陣發(fā)性斜頸及其他耳源性、神經(jīng)源性斜頸相鑒別[8]，可通過(guò)超聲檢查將患兒兩側(cè)胸鎖乳突肌的長(zhǎng)度、寬度進(jìn)行比較。針對(duì)小兒肌性斜頸的治療，西醫(yī)主要以手術(shù)為主，但手術(shù)的適應(yīng)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后所產(chǎn)生的粘連、感染、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)難以避免[9]。中醫(yī)外治法多以針灸、推拿、針刀、中藥外敷、蠟療、超聲波治療為主，其中以推拿為最佳選擇。2013年美國(guó)兒科物理治療協(xié)會(huì)發(fā)表了CMT的物理治療臨床實(shí)踐指南，提出手法牽伸是治療CMT的最佳方法[10]。一般最佳手術(shù)治療時(shí)間為1歲以上，當(dāng)手法治療效果不明顯或SCM纖維化較嚴(yán)重時(shí)，一般推薦手術(shù)治療。12歲以上患兒即使經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，其面部畸形癥狀也難以改變[11]，因此治療本病要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。對(duì)于1歲以下的患兒，推拿手法治療為首選，年齡越小，手法治療的效果越好，痊愈的可能性越大。

對(duì)于當(dāng)前的推拿治療來(lái)說(shuō)，大多采用的方法是揉捏牽拉為主，但并未顧護(hù)到小兒面部畸形的矯正及脊柱的整理。張世卿教授注重整體觀念，認(rèn)為在操作的過(guò)程中不可只針對(duì)與患側(cè)胸鎖乳突肌，要左右同治，將面部矯形、頸部、肩部、脊柱、四肢統(tǒng)一為一個(gè)整體進(jìn)行治療，優(yōu)化傳統(tǒng)推拿手法，創(chuàng)新出一套針對(duì)于小兒先天性肌性斜頸全面有效的操作范本，為臨床治療該病提供了有效便捷的治療方案。

2 揉捏旋牽矯形術(shù)

對(duì)于小兒先天性肌性斜頸患兒來(lái)說(shuō)，在出生時(shí)或出生兩周后會(huì)發(fā)現(xiàn)包塊。此類患兒的治療效果及治療周期的長(zhǎng)短與患兒發(fā)現(xiàn)及治療的時(shí)間密切相關(guān)。發(fā)現(xiàn)并正規(guī)治療的時(shí)間越早，患兒康復(fù)的機(jī)率就越大，滿月即開(kāi)始治療的效果最佳。張世卿教授的揉捏旋牽矯形術(shù)的優(yōu)化手法，在中醫(yī)整體觀念理論的指導(dǎo)下，治療更加全面，效果更加顯著，簡(jiǎn)單方便快捷，易于臨床開(kāi)展及推廣。

2.1 揉-按揉揉法是以拇指指腹為著力點(diǎn)，利用腕關(guān)節(jié)的擺動(dòng)，帶動(dòng)拇指揉動(dòng)，一般要帶動(dòng)皮下組織。按揉法在操作的過(guò)程中，用力大小要根據(jù)患兒的年齡、包塊的大小、硬度和耐受力具體而定，要做到因人而異，揉法有舒筋活絡(luò)的功效。

患兒取仰臥位，醫(yī)者用拇指、食指、中指蘸取一定量的滑石粉涂抹于患側(cè)的胸鎖乳突肌上，拇指在上，食指及中指置于下方，三指協(xié)同用力夾持SCM，作輕柔和緩的操作，由上向下按揉，時(shí)間大約為5 min，一般進(jìn)行雙側(cè)肌肉的放松，對(duì)于患處要加大按揉力度及時(shí)間。對(duì)于肌肉附著點(diǎn)、乳突、耳后等一些部位要做重點(diǎn)按揉。在手法的操作過(guò)程中，切忌使用暴力。三指揉法的操作以指腹作為著力點(diǎn)，不可有用指端、指甲進(jìn)行掐摳的錯(cuò)誤操作，注意滑石粉切勿進(jìn)入患兒五官中。在施術(shù)過(guò)程中，要注意患兒皮膚，防止刺激過(guò)大，引起皮膚破損，影響下次操作。

2.2 捏-拿捏以單手或是雙手的拇指與食、中二指，或是拇指與四指的指面作對(duì)稱性用力，夾持住小兒的肌膚，相對(duì)用力擠壓并一緊一松逐漸移動(dòng)者，稱為捏法[1]。對(duì)于斜頸的拿捏法，一般多使用拇指與食、中二指相對(duì)用力的手法。

患兒體位守上，拿捏法的操作一般集中于患兒胸鎖乳突肌中下端的包塊處及筋粗部位，拿捏力度以患兒能夠承受為宜，此手法可與揉法、按法、推法相結(jié)合，交替使用，操作時(shí)間以3 min為宜。對(duì)于年齡較小的患兒，要注意拿捏時(shí)避開(kāi)氣管，以免發(fā)生意外，出現(xiàn)患兒的嗆咳現(xiàn)象。手法操作應(yīng)當(dāng)柔和有力，并帶有節(jié)奏感。

2.3 牽-牽拉對(duì)于斜頸患兒，由于其胸鎖乳突肌纖維化，彈性下降，導(dǎo)致肌肉攣縮，影響正常生理功能，牽拉法通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促使患兒肌肉恢復(fù)彈性，并解除痙攣及攣縮，該手法是臨床治療中必不可少的治療措施。

患兒取側(cè)臥位，囑患兒家屬雙手扶患兒雙肩并施以對(duì)抗力，醫(yī)者左手虎口張開(kāi)，夾持患兒后枕部，右手拇指、食指、中指拿捏患側(cè)胸鎖乳突肌，將患兒頭部抬離床面大約10 cm，左手將患兒頭部稍向斜上方抬高大約10°～15°，醫(yī)者雙手向斜上方協(xié)同用力牽拉，右手在患側(cè)施以推法、彈法、撥法，次數(shù)大約為15～20次左右。醫(yī)者與患兒家屬相互用力，拔伸患側(cè)胸鎖乳突肌。本法操作需要良好的解剖學(xué)知識(shí)，操作力度要適宜，不可使用蠻力及爆發(fā)力，講究醫(yī)患之間的相互配合。讓家長(zhǎng)參與到患兒的治療過(guò)程中，更加有利于增強(qiáng)患兒家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)者的信任與支持，增加配合度，加速患兒康復(fù)。

2.4 旋-旋轉(zhuǎn)胸鎖乳突肌的攣縮導(dǎo)致患兒出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭困難，一般難以向患側(cè)轉(zhuǎn)頭，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)影響患兒頸椎活動(dòng)度，影響患兒視力，造成斜視等。通過(guò)手法的被動(dòng)旋轉(zhuǎn)，可增加患兒頸椎活動(dòng)度。

患兒取坐位，醫(yī)者立于患兒后方，兩手虎口張開(kāi)，分別托于患兒兩側(cè)下頜部固定頭部，雙手協(xié)同向上施力，將患兒臀部抬離床面3～5 cm，同時(shí)施以抖法，緩慢的將頭部向患側(cè)、健側(cè)左右旋轉(zhuǎn)5～8次，在施以向上牽引力的同時(shí)稍加旋轉(zhuǎn)，增加患兒轉(zhuǎn)頭幅度。旋轉(zhuǎn)法的操作要輕柔和緩，在患兒頸椎的生理活動(dòng)內(nèi)進(jìn)行操作，初期由于筋的攣縮，轉(zhuǎn)頭幅度相對(duì)較小，操作時(shí)要做到旋轉(zhuǎn)角度由小到大，緩慢增加。

2.5 矯形術(shù)小兒先天性肌性斜頸長(zhǎng)時(shí)間失治，不僅會(huì)導(dǎo)致面部的畸形不對(duì)稱，還會(huì)導(dǎo)致患兒肩胛骨、脊柱的畸形，大多數(shù)斜頸患兒會(huì)出現(xiàn)四肢肌張力過(guò)高的現(xiàn)象，如果矯形只局限于面部或是脊柱，難以顧全大局。

2.5.1 面部矯形患兒取仰臥位，醫(yī)者坐于患兒頭頂部，首先觀察患兒顏面部，一般會(huì)出現(xiàn)眼裂不在同一水平面，患側(cè)嘴角會(huì)出現(xiàn)下垂。醫(yī)者雙手交叉，利用掌根相對(duì)用力，按壓患兒前額部、鼻骨處、雙頰處，雙手掌根應(yīng)根據(jù)臉部下垂及畸形的方向，施以不同力度，注意掌握發(fā)力的角度及方向，注意調(diào)整角度。用拇指及食指拿捏患兒上下嘴唇，調(diào)整下頜及口角方向，此法操作以3 min為宜。

2.5.2 脊柱矯形胸鎖乳突肌的攣縮必然累及肩胛提肌、斜方肌、胸大肌，由于胸鎖乳突肌的短縮，牽拉鎖骨胸骨端抬高，使附著在鎖骨上的胸大肌張力增高，引起肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，從而導(dǎo)致肩胛骨外旋，長(zhǎng)期會(huì)使脊柱胸椎段發(fā)生偏斜，導(dǎo)致脊柱側(cè)彎[12]。患兒取俯臥位，醫(yī)者立于患兒腳部，左手將患兒頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)，充分暴露患側(cè)胸鎖乳突肌，右手拇指對(duì)患側(cè)進(jìn)行重點(diǎn)彈撥3～5次，隨后醫(yī)者右手將患兒健側(cè)腿放置于患側(cè)腿上，左手推按患兒脊柱，由上自下推按 2～3遍，換另一側(cè)進(jìn)行2～3遍，最后以抖腰法結(jié)束脊柱調(diào)整。

2.5.3 四肢運(yùn)動(dòng)法矯形患兒取俯臥位，醫(yī)者站于患兒一側(cè)，一手抓住患兒腳踝部，一手抓住對(duì)側(cè)手腕，作相對(duì)運(yùn)動(dòng)，并對(duì)四肢部作以被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，此法有利于患兒肌張力的調(diào)整?？山挥苫純杭覍龠M(jìn)行操作，最后以捏脊作為本次治療的結(jié)束手法。

3 討論

小兒先天性肌性斜頸在中醫(yī)可歸屬于“筋結(jié)”“筋縮”“筋攣”范疇。本病病位在筋，與肝、脾、腎密切相關(guān)?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。肌性斜頸可歸于痙證，與風(fēng)邪有關(guān)。肝在體為筋，筋靠肝精濡養(yǎng)；脾在體合肉，肌肉的充實(shí)與否和脾關(guān)系密切，斜頸發(fā)生肌肉萎縮，與脾有關(guān)；肝腎為精血同源關(guān)系，因此斜頸的發(fā)生與肝脾腎三臟密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CMT病因病機(jī)的研究并不明確，多以宮內(nèi)、宮外各種因素引起的SCM缺血為主[13]。值得肯定的是，推拿手法的治療對(duì)于小兒肌性斜頸的治療具有重要意義，尤其是1歲以內(nèi)的小兒，手法治療將是首選方案。對(duì)于手術(shù)后的患兒，為防止手術(shù)后粘連，后期手法必不可少。

手法操作是將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，熱能夠促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透性，加快對(duì)于血腫及組織液的吸收，消除患側(cè)腫塊[14]。通過(guò)加速血液流動(dòng)，能夠提高對(duì)患側(cè)SCM的血液供養(yǎng)，緩解其缺血癥狀。推拿手法可以促進(jìn)肌肉修復(fù)[15]。CMT主要是由于SCM的纖維化導(dǎo)致的攣縮，有文獻(xiàn)證明推拿可以減緩或逆轉(zhuǎn)肌肉的纖維化改變[16]。牽拉肌肉可以抗衡SCM產(chǎn)生的致畸力量[17]。CMT的發(fā)生與膠原含量多有關(guān)，膠原能夠引起肌肉的收縮，推拿可以通過(guò)減少肌成纖維細(xì)胞的數(shù)量，從而降低膠原的沉積，抑制纖維增生[18]。張世卿通過(guò)臨床治療觀察，發(fā)現(xiàn)患兒肩背部肌肉得以緩解松弛，面部畸形改善較大，患兒轉(zhuǎn)頭及歪斜癥狀顯著好轉(zhuǎn)。大多患兒經(jīng)過(guò)不懈治療，可以保持頭部中立位。張教授時(shí)常告誡，在臨床的治療過(guò)程中，萬(wàn)不可將包塊的減小或是消失作為診斷本病是否康復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，而是要以患兒臨床表現(xiàn)及體征作為標(biāo)準(zhǔn)。在手法的操作過(guò)程中，要注重節(jié)奏感。揉捏旋牽矯形術(shù)在牽拉時(shí)將患兒頭部抬離床面，可因患兒包塊位置的不同，通過(guò)調(diào)整頭部?jī)A斜，從而靈活掌握牽拉角度，通過(guò)醫(yī)者不同角度的牽拉，對(duì)于胸鎖乳突肌的拔伸更加有針對(duì)性。旋轉(zhuǎn)法對(duì)于斜頸患兒轉(zhuǎn)頭障礙的糾正至關(guān)重要?；純翰扇⊙雠P位旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，有時(shí)可出現(xiàn)患兒其他肌群的代償現(xiàn)象，影響胸鎖乳突肌的轉(zhuǎn)動(dòng)。揉捏旋牽矯形術(shù)中旋轉(zhuǎn)法取坐位，當(dāng)醫(yī)者進(jìn)行旋轉(zhuǎn)時(shí)，患兒臀部離開(kāi)床面數(shù)厘米，依靠自身重力，對(duì)頸椎有一定的拔伸力，依靠自身重力的牽引，安全系數(shù)更高。在旋轉(zhuǎn)的過(guò)程中，避免了其他肌群的代償，并能在最大的生理范圍內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部，對(duì)于轉(zhuǎn)頭的治療效果更加明顯。

家庭護(hù)理對(duì)于斜頸患兒康復(fù)必不可少，在環(huán)抱小兒時(shí)應(yīng)兩側(cè)交替進(jìn)行，喂養(yǎng)時(shí)盡量在患側(cè)哺乳，增強(qiáng)轉(zhuǎn)頭訓(xùn)練?？捎寐曧憽⒁魳?lè)、玩具等在患側(cè)吸引目光，強(qiáng)制患兒轉(zhuǎn)頭。稍大的患兒可選俯臥位，引導(dǎo)患兒進(jìn)行抬頭訓(xùn)練。本病的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)而又艱辛的過(guò)程，家長(zhǎng)要與醫(yī)者充分配合，醫(yī)者要注意患兒家屬情緒安撫工作。家庭護(hù)理進(jìn)行的充分，有助于加速患兒康復(fù)。