盧健棋，唐梅玲，朱智德，王慶高，溫志浩

1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001

中醫(yī)思維方式是運用陰陽、精氣、五行學說等中國古代哲學思想作為世界觀和方法論，培育出的中醫(yī)學特有的思維方式。中醫(yī)思維方式孕育了中醫(yī)理論的整體觀念，將人體的組織結構、五臟間的關系及臟腑的生理病理關系放到由天、地、人三大要素構成的宇宙框架中去分析和權衡，奠定了中醫(yī)理論體系的基礎。

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段。2018年中國心血管病報告[1]提到，我國心力衰竭患者人數(shù)約為450萬人，患病率仍呈持續(xù)升高趨勢。中國心力衰竭患者注冊登記研究對8 516例心力衰竭患者的分析結果[2]顯示，住院心力衰竭患者病死率為4.1%，5年死亡率在50%以上。20世紀70年代以來，心力衰竭的治療經(jīng)歷了從洋地黃時代到神經(jīng)內分泌抑制劑的歷史變革，在改善心力衰竭癥狀上取得了長足的進展，但心力衰竭總死亡率和再入院率的拐點仍未到來。近年來，多中心臨床隨機對照試驗及薈萃分析[3-5]發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)協(xié)同治療心力衰竭在顯著提高患者臨床療效的同時，可使心血管復合終點事件的發(fā)生率有效降低。本文試在中醫(yī)思維方式視域下對心力衰竭的診治做深入分析，以期為中西醫(yī)結合診治心力衰竭提供新思路。

1 形象思維方式下的心力衰竭

現(xiàn)代醫(yī)學認為，心力衰竭是由于各種原因導致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量降低，表現(xiàn)為肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血，器官、組織血液灌注不足的一組綜合征，是心臟疾病的終末期階段。根據(jù)左室射血分數(shù)水平的不同，臨床上將心力衰竭分為射血分數(shù)降低、保留和中間值三類。中醫(yī)形象思維認為，心臟位于人體的中心，為生命提供原動力，心臟搏動依賴于心氣的推動和調控作用，心陽激發(fā)心臟搏動泵血，心陰抑制心臟搏動泵血。心氣充沛則心陰與心陽協(xié)調，心臟舒縮有力，頻率適度，節(jié)律整齊均勻，血液正常輸布濡養(yǎng)全身。陽主動，陰主靜，心臟正常的舒縮是心陰與心陽之間通過相互協(xié)調制約而維持的生理機能。心力衰竭的發(fā)生則是由于心氣合并心陽或心陰受損，導致心臟的收縮和或舒張功能出現(xiàn)障礙而引起的一組綜合征。

Sweitzer等[6]通過審查急性失代償心力衰竭登記數(shù)據(jù)庫登記的105388例患者發(fā)現(xiàn)，射血分數(shù)<55%的患者占總人數(shù)的77.3%，射血分數(shù)降低是心力衰竭最常見的臨床類型?；谇罢靶耘R床流行病學調查[7]發(fā)現(xiàn)，射血分數(shù)保留心力衰竭與射血分數(shù)降低心力衰竭的中醫(yī)證候特征存在明顯差異，雖兩組權重系數(shù)最大的證候要素均為氣虛和血瘀，但其陰虛、陽虛的差異程度具有統(tǒng)計學意義。射血分數(shù)保留心力衰竭以陰虛較為突出，射血分數(shù)降低心力衰竭以陽虛更為明顯。中醫(yī)的形象思維認為，心象火，主溫通，屬陽中之陽。心氣、心陽不足，心臟搏動乏力，血液不能正常輸布全身，瘀積于內則臟腑功能失調，出現(xiàn)氣喘咳嗽、心悸、腹脹、納差，泛溢肌膚則發(fā)為水腫。津液輸布失常，組織器官失于濡養(yǎng)則乏力；氣虛、陽虛無力鼓動血脈上容于面則面色灰白，脈沉而無力；虛陽外越則心神不寧、煩躁不安；心陽虛溫煦固攝失職則心液不固，皮膚濕冷汗出。心力衰竭之為病，必先損其心氣，漸及心陰、心陽，因心以陽氣為用，故臨床以心陽耗損所致的心力衰竭類型更為多見。心陽虛易導致心臟收縮無力，表現(xiàn)為射血分數(shù)降低的心力衰竭。心陰虛則陽偏亢，心臟的收縮功能處于虛亢狀態(tài)，故前期其射血分數(shù)通常在正常范圍內，然而陰陽互根互用，久之則易形成陰陽兩虛之象。因此，射血分數(shù)保留的心力衰竭也可進展為射血分數(shù)中間值或降低的心力衰竭。

2 天地人一體思維方式下的心力衰竭

全球多項研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率呈季節(jié)性變化，與患者年齡、性別、主要的心血管危險因素以及結局無關。迄今為止，規(guī)模最大的研究對2000-2011年美國初次診斷為心力衰竭的住院人數(shù)進行評估發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者住院次數(shù)在冬季月份最多、夏季最少，從8月至次年2月呈上升趨勢。此外，與心力衰竭住院率相關的死亡率也呈上述季節(jié)性變化[10]。一項由661名日本重癥監(jiān)護病房住院的急性心力衰竭患者組成的研究結果則與之截然相反。研究發(fā)現(xiàn)，夏季(7月至9月)住院治療的心力衰竭患者較冬季更為嚴重，心血管死亡率也明顯高于其他月份，考慮可能與左室射血分數(shù)降低以及多巴酚丁胺的使用有關[11]。

面對上述兩份完全相反的研究結果，中醫(yī)天地人一體思維認為，人不是孤立的，無時無刻不受所處的自然、社會環(huán)境的影響，診治心力衰竭，應將其置放到天、地、人三大要素中去分析衡量，尋找不同季節(jié)心力衰竭發(fā)病率、死亡率出現(xiàn)差異的本質和規(guī)律。《血證論》云：“心為火臟，燭照萬物”。冬季相對于夏季而言，偏于寒冷，五行象水，主閉藏，屬陰中之陰。五行相生相克，水克火，故而心血管疾病常表現(xiàn)為冬季多發(fā)、病情加重的特點。心力衰竭作為心臟疾病的終末期階段，這一特征往往更加明顯。夏季屬火，天人合一可補助心臟之火，從而起到改善心臟疾患的作用。若患者心陽嚴重耗傷乃至浮越于體表，則夏季之火有引陽外出之嫌，故發(fā)生于夏季的心力衰竭患者常常病情較重，且以射血分數(shù)降低的心力衰竭類型為主。

3 辨證思維方式下的心力衰竭

目前認為神經(jīng)內分泌系統(tǒng)過度激活誘導心肌重構是引起心力衰竭發(fā)生發(fā)展的關鍵因素。根據(jù)心力衰竭的進展，可將其分為前心力衰竭、前臨床心力衰竭、臨床心力衰竭及難治性終末期心力衰竭4個階段。在前兩個階段，心臟的結構性改變及其高危風險因素常會因患者沒有心力衰竭的臨床表現(xiàn)而易被醫(yī)生及患者自身所忽略，進而發(fā)展至難以逆轉的臨床心力衰竭階段，因此，預防才是治療心力衰竭的關鍵。

《素問·陰陽應象大論》提到：“陽化氣，陰成形”。由于心臟后負荷增高，心臟搏動泵血在克服增高的壓力時需要消耗更多的能量。能量為氣屬陽，心肌為形屬陰，心臟搏動的能量來自心肌的收縮，而陰陽互根互用，為滿足能量的需求，心肌會代償性地變厚增大，使陰陽維持相對的平衡。目前抑制心肌重構主要從控制原發(fā)性疾病、抑制交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活著手，在降低心臟后負荷的同時，阻斷心肌重構的發(fā)生發(fā)展機制。在中醫(yī)辨證思維的指導下，強調對原發(fā)疾病證候特點進行藥物干預的同時，更要抓住心氣是心陰、心陽之根，心氣耗損是導致心陰、心陽失調的根源這一關鍵點，通過補益心氣，恢復心的生理機能，使心陰、心陽之間得以自和與平衡，從而對心肌重構產生抑制甚至逆轉作用。近年來，一系列的基礎實驗研究[12-14]表明，益氣法可通過減少心肌纖維化、抑制心肌肥大、改善心肌重構等發(fā)揮多重心臟保護作用。

4 類推思維方式下的心力衰竭

2018年中國心力衰竭診斷和治療指南[15]指出，治療慢性射血分數(shù)降低心力衰竭的藥物包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃類藥物等。主要通過消除水鈉潴留，改善患者臨床癥狀和生活質量，抑制神經(jīng)體液激活機制，預防或逆轉心臟重構，從而減少再入院率及死亡率。慢性射血分數(shù)保留心力衰竭的治療則主要針對臨床表現(xiàn)、心血管基礎病及合并癥、心血管危險因素，采取綜合性治療手段。而目前關于射血分數(shù)中間值心力衰竭的臨床特征、病理生理、治療與預后的臨床證據(jù)有限，尚未形成一致的治療規(guī)范與共識。在中醫(yī)思維方式的指導下，有望在射血分數(shù)保留及中間值心力衰竭的中西醫(yī)結合治療思路和方法上實現(xiàn)新突破。

多項臨床流行病學調查研究[16-17]結果表明，慢性心力衰竭為本虛標實之證，本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁。氣虛、血瘀是心力衰竭最常見的證候要素，其次為陽虛、陰虛、水飲和痰濁。有學者對不同射血分數(shù)水平心力衰竭的中醫(yī)證候特征進行了前瞻性及回顧性調查研究[7，18]，發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)降低的心力衰竭在氣虛血瘀的基礎上，常合并陽虛的證候表現(xiàn)；而射血分數(shù)正常的心力衰竭則多合并陰虛的證候表現(xiàn)。中醫(yī)治療心力衰竭以益氣活血為基本大法，偏陽虛則輔以溫陽，偏陰虛則佐以養(yǎng)陰，合并水飲、痰濁則加以利水化痰。因心氣充沛則心陰與心陽協(xié)調平衡，心臟舒縮有力，頻率適度，節(jié)律整齊均勻，并可推動和調控脈管的舒縮，維持脈道的通利，使血液在脈道中得以正常運行和輸布。故益氣活血乃標本同治之法，在改善心力衰竭患者液體潴留，使血液正常輸布濡養(yǎng)全身的同時，調和心陰、心陽，使心臟搏動、脈管舒縮有序，起到神經(jīng)體液系統(tǒng)雙向調節(jié)的作用。

5 結語

中醫(yī)思維方式是中華民族幾千年來智慧的結晶，與西方的分析性思維方式相比，其主張用整體觀念去觀察和認識世界。將心力衰竭置放到由天、地、人三大要素構成的宇宙框架中，運用形象思維、天地人一體思維、辨證思維以及類推思維，從不同角度、不同層次去認知和剖析心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機理及治療原則，可進一步拓展視野，有助于挖掘中西醫(yī)結合診治心力衰竭的新思路、新方法。