王驥遠(yuǎn)，姚政，陸灝

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203

2型糖尿病是一種常見的、多發(fā)的、由遺傳和環(huán)境因素復(fù)合引起的臨床綜合征，以慢性、高血糖為特點，使得碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常，造成眼、腎、神經(jīng)、心臟、大血管、小血管的不同程度的病變。在世界范圍內(nèi)，2型糖尿病的發(fā)病人數(shù)急劇上升，已嚴(yán)重威脅人類健康，根據(jù)最新研究顯示[1]，中國成年人糖尿病患病率達(dá)到了11.6%，有50.1%的人處于糖尿病前期，由此可見，預(yù)防、治療糖尿病刻不容緩。除了西醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法外，中醫(yī)藥治療2型糖尿病也有著非?？捎^的療效?，F(xiàn)就氣陰兩虛型2型糖尿病的中醫(yī)治療及基礎(chǔ)研究進(jìn)展歸納如下。

氣陰兩虛型最常見證候

2型糖尿病的臨床分型雖然較多，但是仍以氣陰兩虛型最為多見。林蘭教授對1973—1978年328例糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)宏觀辨證后發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者以熱盛、陰虛、氣虛、陽虛四大證候為主，并且四大基本證候常為2種或2種以上證候相互參見，其中氣陰兩虛證共251例，占76.52%。所占比例最高，是糖尿病的基本證型。

毛竹君[2]等對180例糖尿病患者的中醫(yī)癥狀體征進(jìn)行橫斷面調(diào)查，根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)理論歸納為4個主要復(fù)合證型：氣陰兩虛、瘀熱內(nèi)蘊(yùn)型，腎氣虧虛型，肝陽上亢夾瘀型，濕熱夾瘀型。其中氣陰兩虛、瘀熱內(nèi)蘊(yùn)型是最常見的證型，有77例。陳嘉炫[3]等對福建龍巖地區(qū)3家醫(yī)院2型糖尿病患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集該地區(qū)3家醫(yī)院的T2DM患者中醫(yī)證型的分布情況，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型為最常見的中醫(yī)證型，在總納入的540例患者中，氣陰兩虛型占到了180例，達(dá)到33.34%。宋元明等[4]對731例2型糖尿病患者的證候進(jìn)行分析，其中氣陰兩虛型患者比例占到了32%，遠(yuǎn)超于其他證型。史雅瓊[5]等對199例2型糖尿病病人進(jìn)行證候分析，發(fā)現(xiàn)在陰虛燥熱、氣陰兩虛、肝腎兩虛這三種主要證型中，氣陰兩虛占到了80.1%。麻德韌[6]等對126例糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)證型分析，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型有26例，占總病例數(shù)的20.63%，為調(diào)查中最常見的中醫(yī)證型之一。冷雪[7]等對428例2型糖尿病患者的流行病學(xué)問卷調(diào)查研究調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛型最多，有264例，占61.7%。張梅菊[8]等對500例2型糖尿病患者的中醫(yī)證型分析后發(fā)現(xiàn)，以氣陰兩虛型患者最為多見，占53%。淦家榮[9]對178例2型糖尿病患者進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計調(diào)查，發(fā)現(xiàn)符合“氣陰兩虛”癥狀的患者達(dá)67例（37.6%）。在諸多糖尿病中醫(yī)證型和治療方法研究實踐中，以氣陰兩虛型最為多見，綜上部分文獻(xiàn)，2型糖尿病例數(shù)共計2772例，氣陰兩虛型共1274例，占總例數(shù)的45.96%，故臨床上用益氣養(yǎng)陰法治療消渴病的經(jīng)驗相對較多。

氣陰兩虛型的判斷標(biāo)準(zhǔn)

在臨床實踐中氣陰兩虛型2型糖尿病的診療標(biāo)準(zhǔn)大同小異，如《標(biāo)準(zhǔn)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（草案）》[10]中，氣陰兩虛型主癥：倦怠乏力、心悸氣短、頭暈耳鳴、自汗盜汗。次癥：面色胱白，心煩失眠、遺精早泄、口渴喜飲。舌脈：舌質(zhì)淡紅，少苔或剝花、脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)無力。2011年版的《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[11]中氣陰兩虛型癥狀為：消瘦，疲乏無力，易汗出，口干口苦，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)數(shù)。2011版《糖尿病中醫(yī)防治指南》[12]中氣陰兩虛型的診斷，癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。《糖尿病合并代謝綜合征中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[13]氣陰兩（虧）虛證：癥狀：神疲乏力，氣短，咽干口燥，多飲，自汗，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合防己黃芪湯（《金匱要略》）加減?！短悄虿∏捌谥嗅t(yī)藥循證臨床實踐指南》[14]中氣陰兩虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：形體偏瘦，倦怠乏力，口干口渴，夜間為甚，五心煩熱，自汗，盜汗，氣短懶言，心悸失眠。

綜合幾個指南、共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)，氣陰兩虛證的判定標(biāo)準(zhǔn)建議如下：主證：乏力、心悸、自汗、盜汗、口干口渴、喜飲，舌質(zhì)紅，少苔、少津，脈細(xì)數(shù)。兼證：氣短懶言、失眠、頭暈、耳鳴、遺精、早泄、大便干結(jié)、五心煩熱，舌苔剝花、薄白干，脈濡細(xì)、無力、脈弦細(xì)數(shù)、沉細(xì)。

經(jīng)方治療經(jīng)驗

經(jīng)方中有大量的專方治療氣陰兩虛型消渴病。張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中提到“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，以及《傷寒論·辨陽明病脈證并治法》“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。后世醫(yī)家常用腎氣丸、白虎加人參湯化裁，治療氣陰兩虛型消渴病。又如張介賓在《景岳全書》中提到：“水虧火盛，六脈浮洪滑大；少陰不足，陽明有余，煩熱干渴，頭痛牙疼，失血等證如神”，用玉女煎清胃熱，滋腎陰，后世醫(yī)家用玉女煎化裁，在清熱養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上補(bǔ)氣健脾，治療氣陰兩虛型2型糖尿病也頗有療效。

施金墨先生[15]認(rèn)為，消渴病陰虛燥熱為本，火炎于上，水虧于下，水火不濟(jì)，熱傷于陰，則津液虧耗，日久則兼氣陰兩虛。針對此類患者，施金墨先生善用生脈飲或麥門冬湯加減益氣養(yǎng)陰，隨證加減玄參、生地黃、麥冬、天冬、天花粉、石斛、百合等藥物以增強(qiáng)療效。

名老中醫(yī)祝諶予[16]認(rèn)為，糖尿病陰虛燥熱為本，隨著病程的演進(jìn)，會導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，其病因病機(jī)是由于陰虛燥熱，熱傷津液，氣陰耗傷、氣滯血瘀。而氣陰兩虛型是貫穿消渴病始終的病機(jī)，祝老在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以益氣養(yǎng)陰為法，兼活血化瘀，自擬降糖對藥方（黃芪30g，生地30g，蒼術(shù)15g，玄參30g，丹參30g，葛根15g）。

林蘭教授[17～18]在氣血陰陽辨證基礎(chǔ)上結(jié)合臟腑辨證，將氣陰兩虛型分為了心肺兩虛型（生脈散加減）和心脾兩虛型（歸脾湯加減）以及心腎兩虛（天王補(bǔ)心丹加減）、心肝兩虛（當(dāng)歸補(bǔ)血湯合一貫煎加減）、肺氣陰兩虛型（沙參麥冬湯和生脈飲加減）等5個證型，更有針對性的進(jìn)行益氣養(yǎng)陰的治療，也更具有臨床操作性。

丁學(xué)屏教授[19]認(rèn)為，消渴病病程長，且虛實夾雜，多臟并病，若以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，經(jīng)方為本，隨癥加減，可獲良效。對于氣陰兩虛證的消渴病患者，可用生脈飲益氣養(yǎng)陰，并在此基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用參苓白術(shù)散健脾益氣化濕。呂仁和教授[20]認(rèn)為，氣陰兩虛型在脾癉、消渴及消癉早期均可見到，是糖尿病的常見證型。在治療上，早期脾癉期以多用甘寒、酸酐之品如：沙參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹等益氣養(yǎng)陰，但在補(bǔ)虛同時，注重合用活血化瘀藥物，如赤芍、丹參、雞血藤等早期防治并發(fā)癥，尤其在消渴期及消癉早期更是如此。

熊曼琪教授[21]認(rèn)為，消渴病陰虛為本、燥熱為標(biāo)，消渴日久，可導(dǎo)致氣陰兩虛。熊教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛的患者的胰島素抵抗較重，治療上采用益氣養(yǎng)陰、清熱潤燥之法，常用白虎加人參湯清熱瀉火潤燥、益氣生津止渴，或用自擬方藥活血降糖飲（藥物組成：黃芪、生地黃、淮山藥、黃精、丹參、太子參、五味子、麥冬、牡丹皮、大黃、桃仁、紅花），在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀的藥物，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[22]。

張玉萍教授[23]將主張?zhí)悄虿〉闹嗅t(yī)治療當(dāng)分清標(biāo)本虛實，早中期當(dāng)清三焦郁熱，兼益氣養(yǎng)陰，后期以氣陰兩虛為主，甚至可見陰陽兩虛，當(dāng)在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上活血化瘀。

常用藥物

夏中尚等[24]通過對1995—2016年發(fā)表的治療糖尿病文獻(xiàn)中755首處方進(jìn)行分析，治療糖尿病的中藥排名前十位的分別是黃芪（7046次，占6.11%）、山藥（6523次，占5.66%）、生地黃（5721次，占4.96%）、天花粉（4765次，占4.13%）、麥冬（4023次，占3.64%）、葛根（4115次，占3.57%）、丹參（4034次，占3.50%）、茯苓（3924次，占3.4%）、玄參（3113次，占2.70%）、知母（3011次，占2.70%）。而作者對糖尿病中藥類別進(jìn)行排序后，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛藥最多（42193次，占36.59%），其次是清熱藥（27288次，占23.66%），對補(bǔ)虛藥進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣藥和補(bǔ)陰藥分別占據(jù)第一（22425次，53.15%）、第二位（12802次，30.34%）。從該研究中可以非常直觀地看到，益氣養(yǎng)陰的組方思路和遣方用藥在糖尿病治療中是最常用的。

趙煒等[25]通過對《國家級名老中醫(yī)糖尿病驗案良方》一書中的388張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)治療頻數(shù)≥30次的中藥依次是黃芪 （196）、生地 （169）、丹參（122）、茯苓 （120）、 麥冬 （115）、山藥 （103）、天花粉（96）、枸杞子 （83）、葛根 （74）、知母 （74）。我們可以發(fā)現(xiàn)，黃芪、生地、麥冬、山藥、天花粉、葛根、枸杞子是具有益氣養(yǎng)陰功效的，而丹參、茯苓、知母是在氣陰兩虛型糖尿病治療佐以滋陰活血、清熱利濕、滋陰潤燥功效的常用藥。

益氣養(yǎng)陰方藥研究

1 組方研究

由于益氣養(yǎng)陰法治療糖尿病在臨床應(yīng)用的廣泛性，各學(xué)者對其研究機(jī)制也進(jìn)行了較為廣泛而深入的探索。總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其可能的作用機(jī)制：①改善胰島素抵抗、保護(hù)胰島β細(xì)胞功能；②影響信號通路中的基因表達(dá)；③提高GLP-1濃度；④減少糖異生。

陳清光[26]等研究發(fā)現(xiàn)，健脾清化方（黃芩、黃芪、葛根、山藥、黃精、鬼箭羽、黨參、黃連）可以顯著改善胰島素抵抗，其機(jī)制是改善糖代謝、減輕糖毒性。李俊燕[27-39]等通過不同的實驗、觀察方法，對大鼠模型研究發(fā)現(xiàn)，健脾清化方的降糖機(jī)制有如下3個：①減少腸道Th1和Th17免疫細(xì)胞型轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)及炎癥因子濃度，改善胰島素抵抗；②下調(diào)肝臟組RASGRP1的表達(dá)；③影響多個信號通路中的基因表達(dá)，調(diào)控2型糖尿病大鼠肝臟基因轉(zhuǎn)錄水平。張振華[30]等研究發(fā)現(xiàn)，健脾清化方在降低血糖、提高血漿胰島素水平方面均有顯著效果，其機(jī)制可能與調(diào)控PDX-1和proinsulin基因表達(dá)、提高β細(xì)胞功能有關(guān)。陶楓等[31]對健脾清化方的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病模型大鼠存在GLP-1分泌缺陷。健脾清化方能提高糖尿病模型大鼠空腹?fàn)顟B(tài)下血清GLP-1的濃度。邱艷[32]等研究發(fā)現(xiàn)，健脾清化方通過影響2型糖尿病大鼠肝臟糖異生相關(guān)酶的表達(dá)，抑制糖異生，從而降低血糖。

賀清珍等[33]研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰方（黃芪20g，川芎10g，黨參10g，懷山藥20g，白術(shù)10g，天花粉10g，知母10g，生地10g，麥冬10g，地骨皮10g，葛根10g，甘草5g），聯(lián)合吡格列酮二甲雙胍片可以在降低血糖的基礎(chǔ)上，有效改善患者的脂代謝。

單潔等[34]參芪降糖顆粒能降低2型糖尿病伴有代謝綜合征患者血清hs-CRP，對糖耐量低減患者的糖代謝干預(yù)效果顯著，能恢復(fù)與保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。

安宏等[35]通過小鼠實驗發(fā)現(xiàn)，降糖消渴顆?？梢杂行Ц纳铺侵x，并且聯(lián)合二甲雙胍后具有GLP-1的作用，是改復(fù)方降糖的機(jī)制。

毛燦成[36]等在益氣養(yǎng)陰的治則的指導(dǎo)下，使用參芪麥味地黃湯對100例糖尿病患者進(jìn)行臨床療效觀察以及炎癥因子、尿微量蛋白、血流變等指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療組患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、HbA1c、mALB水平均顯著降低，提示該治法除了可以降低血糖之外，可顯著降低氣陰兩虛型 2 型糖尿病患者的炎癥及 mALB 水平。

綜上所述，益氣養(yǎng)陰的經(jīng)驗方、成藥以及單味中藥均可以在改善胰島素抵抗、提高胰島素敏感性、提高GLP-1濃度、保護(hù)胰島β細(xì)胞功能、減少糖異生等幾個方面發(fā)揮降糖作用。

總 結(jié)

《臨證指南醫(yī)案·三消》指出：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虛陽亢，津枯熱淫而已。”近代醫(yī)家認(rèn)為，氣陰兩虛是貫穿消渴病全過程的基本病理變化。通過對益氣養(yǎng)陰法治療氣陰兩虛型2型糖尿病臨床經(jīng)驗、動物實驗研究總結(jié)，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰法療效的確切療效，可在臨床中推廣使用。