劉可，徐晶晶，黃柳向

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

胃 癌 前 病 變（Precancerous Lesion of Gastric Cancer，PLGC），是指易產(chǎn)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，包括胃黏膜的腸上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和異型增生（Dysplasia，Dys），是伴存于慢性萎縮性胃炎的臨床常見疾病，是從正常胃黏膜轉向胃癌的一個重要階段[1]，其具有一定的可逆性。由于胃癌的發(fā)病原因不明，無法針對其病因進行有效的預防和治療，所以胃癌前病變成為預防胃癌發(fā)生的關鍵所在[2]。目前西醫(yī)對于胃癌前病變尚無有效的治療方法，研究表明中醫(yī)藥的在其治療中具有獨特優(yōu)勢[3-4]。導師黃柳向教授為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士生導師，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會委員，中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會脾胃學說應用與創(chuàng)新專家委員會常務委員，中國民族醫(yī)藥學會脾胃病分會理事，中國研究型醫(yī)院學會中西醫(yī)整合脾胃消化病專業(yè)委員會委員，師承湖南省名中醫(yī)程丑夫教授，從事脾胃病臨床、科學、教研二十余載，曾多次主持并參加國家級、省級及廳級重點課題，一直致力于胃癌前病變的臨床以及科研研究，積累了豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟隨黃教授學習，現(xiàn)將黃教授臨床診療胃癌前病變的經(jīng)驗小結如下。

理論依據(jù)

1 治病標本緩急，謀之有序

《素問·標本病傳論》有云“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”[5]，這句話中“本”為疾病的根本、本質之意，“標”為疾病的臨床癥狀、臨床表現(xiàn)之意。黃師認為臨床診療疾病過程中，疾病之標本緩急，需謀之有序。脾胃系統(tǒng)疾病多為慢性病，例如慢性胃炎、慢性腸炎、胃癌前病變等等，其多由長期飲食不節(jié)、情志不暢、外感邪氣等多種因素導致發(fā)病，就病位而言，脾、胃腸為本，肝為標。脾失運化，胃失受納，小腸不能泌別清濁，大腸不能吸收多余的水液、傳化糟粕，肝失疏泄，故見胃脘痞滿疼痛、腸鳴、腹瀉等癥狀；就病因而言，黃師認為脾胃系統(tǒng)疾病多以陽虛氣弱血虧為本、血瘀濕熱氣滯痰凝為標。而究其根本，乃脾胃虧虛，《脾胃論》有云“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[6]，故對于上述脾胃系統(tǒng)慢性疾病，黃師臨床注重補益脾胃；而針對慢性病急性發(fā)作，此謂之“急”，例如慢性胃炎急性發(fā)作，急性腹瀉，急則治其標，黃師首先緩急止痛，收斂止瀉。

2 法程老疑難病之“四治”

黃師跟隨程丑夫教授學習7年有余，受其教導，獲益匪淺。程老于1996年提出針對疑難病治痰、治瘀、治郁、治虛的“四治法則”[7]。程老認為，所謂“疑難病”的范疇既包括診斷或者辨證疑惑不清的疾病，也包括治療難度大、難見療效、甚或醫(yī)藥難以回天的疾病[8]。腫瘤也在此類疾病之中，程老以扶正祛邪為治則，恰當?shù)慕Y合“四治法則”，臨床治療腫瘤療效頗佳[9]。黃師受程老的啟發(fā)，在胃癌前病變的診療過程中，以“虛、滯、痰、瘀”作為其基本病機，治虛為主，以益氣健脾，柔肝理氣，化痰祛瘀法為治法，創(chuàng)制莪蠶健胃方。

對胃癌前病變病機的認識

1 脾胃虧虛為發(fā)病之本

胃癌前病變患者臨床多因胃脘疼痛、痞滿不舒、噯氣、惡心嘔吐等癥狀反復發(fā)作來醫(yī)院行胃鏡檢查時而被發(fā)現(xiàn)，詢問其發(fā)病誘因，飲食不節(jié)者有之，勞倦內(nèi)傷者有之，情緒不調者有之。黃師認為發(fā)病之根本是因為脾胃已傷。《素問·經(jīng)脈別論篇》有云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于肺，脾氣散精，上歸于肺。”且《素問·靈蘭秘典論》中提到“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，可見脾胃功能健運在輸布水谷精微中尤其重要。脾主運化，胃主受納，脾胃同屬于中焦，脾為陰土，喜燥惡濕，脾氣宜升，胃為陽土，喜潤惡燥，胃氣宜降，脾胃升降相宜，共同完成水谷精微的受納、腐熟、運化、吸收和運輸。《素問·玉機真藏論》中提到“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，實指“脾胃乃五臟之本”[10]。若脾胃功能失調，則牽一發(fā)而動全身。以肝為例，若脾失健運，則肝失疏泄，肝氣橫逆上沖于胃則生嗔脹?！镀⑽刚摗分性啤霸獨馓撊酰嬍巢幌?，臟腑不調，心下痞悶”。黃師認為脾胃為氣血生化之源，若脾失健運，胃失受納，則水濕不化，氣血瘀滯，痰濁內(nèi)阻，郁久化熱，醞釀成毒，胃癌前病變由此而發(fā)之。黃師強調“脾虛”為胃癌前病變發(fā)病之本，治療此病始終都需顧護脾胃，臨床多用黃芪、黨參、茯苓、白術、蒼術、炙甘草等之品益氣健脾。

2 氣滯痰凝血瘀為發(fā)病之標

黃師認為，胃癌前病變患者病程日久，其在脾胃虧虛的基礎上必夾雜氣滯、痰凝、血瘀，此為發(fā)病之標。從中醫(yī)五行理論來看，脾為土臟，肝為木臟，五行相生相克，木克土，若土虛則反克木，木欲達之，脾臟虛則肝失疏泄，此為氣滯，臨床患者多表現(xiàn)為情志不暢，胃脘痞脹疼痛等不適。另葉天士有言“胃痛久而屢發(fā)，必有痰凝聚瘀”，脾胃虧虛日久，氣虛無以運血，血行遲滯，胃絡痹阻，氣虛血瘀；脾氣虧虛，無以運化水濕，痰濁內(nèi)阻；若胃陰不足，血失濡潤，則陰虛血瘀。從現(xiàn)代病理學角度而言，胃癌前病變患者由于胃粘膜長期處于失氧的條件下導致胃粘膜血管瘀滯，從而胃粘膜腺體萎縮、腸化生以及不典型增生，發(fā)為本病[11]。因此黃師認為氣滯、痰凝、血瘀既是脾、胃、肝三者臟腑功能失調所產(chǎn)生的病理結果，又是本病的病因，三者常協(xié)同致病，又加劇脾、胃、肝臟腑功能失調，是胃癌前病變的發(fā)病之標。

創(chuàng)制莪蠶健胃方

1 莪蠶健胃方方解

黃師根據(jù)胃癌前病變“脾胃虧虛為本，氣滯痰凝血瘀為標”的主要病機，提出了益氣健脾，柔肝理氣，化痰祛瘀的治法，自擬莪蠶健胃方（黃芪，太子參，莪術，白芍，僵蠶，炮山甲，百合，當歸，茯苓，枳殼，佛手，雞內(nèi)金，炙甘草）治療本病。莪蠶健胃方中黃芪益氣健脾、莪術活血散瘀，兩者共為君藥；太子參、茯苓益氣健脾，僵蠶、炮山甲軟堅散結，活血化瘀，四者共為臣藥；百合、當歸、白芍養(yǎng)陰柔肝并佐金平木防肝木乘脾，枳殼、佛手行氣消積、化痰除痞，雞內(nèi)金健脾開胃、化瘀消積，均為佐藥；炙甘草益氣健脾，調和諸藥，為佐使藥。諸藥合用，共奏益氣健脾，柔肝理氣，化痰祛瘀之功。

2 隨證加減

臨床對于舌苔黃膩，伴濕熱或毒邪者，可加薏苡仁30g，土茯苓10g，藤梨根15g，白花蛇舌草10g等清熱解毒利濕化瘀之品，黃師強調清熱解毒的藥物長久使用會損傷脾胃正氣，故應間斷使用；對于胃痛明顯伴有瘀血重者，可合失笑散，加蒲黃10g，五靈脂10g；對于面色萎黃，納差，乏力，苔膩，伴血虛血瘀水飲者，可合當歸芍藥散；對于肝郁氣滯導致胃痛明顯者，加柴胡10g，延胡索10g。

3 莪蠶健胃方的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代藥理學研究表明，僵蠶具有抑菌[12]、抗凝抗血栓[13]、抗腫瘤[14]等作用；莪術中莪術油、倍半萜類化合物、以及多種莪術提取物均具有抗腫瘤作用[15]。在創(chuàng)制此方之后，黃師運用其治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生患者，取得了較好的臨床療效[16-17]，并且進行了構建了胃癌前病變大鼠模型[18]進行實驗來探討此方治療胃癌前病變的作用機制，發(fā)現(xiàn)莪蠶健胃方可能是通過削弱HIF-1ɑ、VEGF、MMP2-2基因的轉錄及表達來抑制胃癌前病變的血管生成[19-20]，并且發(fā)現(xiàn)抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡可能是該方的作用機制之一[21]。

典型病案

患者，佘某，女性，45歲。2019年2月17日初診。主訴：胃脘部隱痛10年余。癥見：胃脘部隱痛反復發(fā)作，多夜間發(fā)作，伴痞滿不適，平素性格急躁易怒，易生悶氣，易疲倦，稍口干口苦，食欲夜寐欠佳，偶有惡心欲嘔，無反酸燒心，大便不成形，1日大便3～4次，小便調。舌質稍暗紅苔薄黃，脈弦略數(shù)。既往：慢性胃炎反復發(fā)作，有胃潰瘍病史。2018年12月于外院行超聲胃鏡檢查提示：齒狀線近食管處可見直徑1.2cm隆起病變，觸之軟，不活動，超聲呈無回聲，層次欠清楚。病理檢查示：中度萎縮性胃炎伴結腸型腸上皮化生及部分腺管上皮輕度異型增生。中醫(yī)診斷：胃脘痛病。辨證：肝郁脾虛，痰瘀互結證。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。治法予以益氣健脾，柔肝理氣，化痰祛瘀。處方：黃芪15g，黨參15g，茯苓15g，莪術10g，僵蠶 10g，百合 10g，佛手 10g，枳實 10g，當歸 10g，白芍 10g，蒲黃 10g，雞內(nèi)金 10g，黃連 5g，藤梨根 15g，炙甘草10g。14付，日1付，水煎服，早晚溫服，囑患者規(guī)律作息，清淡易消化飲食，舒暢情志。

2019年3月2日二診：服藥后患者自覺胃脘部疼痛較前減輕，食欲較前改善，無惡心嘔吐，無口干口苦，夜寐可，腹中腸鳴，大便較前成形，1～2次/日，小便調。舌質淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦細?；颊唣鰷^前消散，但中焦仍然虛弱，治療上繼續(xù)予以前方加減。處方：黃芪 20g，黨參 15g，茯苓 15g，莪術 10g，僵蠶 10g，百合 10g，當歸 10g，白芍 10g，雞內(nèi)金 10g，佛手 10g，枳殼 10g，藤梨根 10g，薏苡仁 20g，延胡索10g，炙甘草6g。14付，日1付，水煎服，早晚溫服。

2019年3月23日三診：患者訴服藥后胃脘疼痛較前明顯緩解，2d前與人發(fā)生口角后感胃脘疼痛加劇，伴痞滿不適，兩脅脹痛，無惡心嘔吐，無口干口苦，納食欠佳，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細?；颊弑酒⑽柑撊?，夾有瘀滯，此次情志不暢導致瘀滯更甚，治療上仍予以前方，但加重柔肝理氣止痛之品。處方：黃芪 20g，黨參 15g，茯苓 15g，莪術 10g，僵蠶 10g，當歸 10g，百合 10g，佛手 10g，枳殼 10g，白芍 10g，柴胡10g，延胡索10g，雞內(nèi)金10g，炙甘草10g。14付，日 1付，水煎服，早晚溫服。再次囑咐調暢情志。

患者于黃柳向教授門診處口服中藥治療約6個月后，復查胃鏡病檢示：中度萎縮性胃炎伴結腸型腸上皮化生。

按語：本例患者其慢性胃炎反復發(fā)作以致脾胃虧虛，氣虛血瘀；長期情志不暢，肝氣郁結，氣機不暢，氣滯血瘀，兼之水濕不運，痰濁內(nèi)阻，故發(fā)為此病。患者食欲不振，胃脘疼痛并痞滿不舒為脾胃虧虛日久，久病夾痰夾瘀氣滯所致。其舌質淡紅偏暗為久病入絡，血瘀之征，弦脈為痛癥的表現(xiàn)。黃教授根據(jù)本病脾胃虧虛為本，氣滯痰凝血瘀為標之病機，予以莪蠶健胃方加減治療，用藥如用兵，法中醫(yī)“扶正祛邪”之治則，用藥以益氣健脾，化痰祛瘀，柔肝理氣，以求顧護脾胃，通絡榮枯，祛邪外出。