阿熱艾·阿達(dá)力，周文濤

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 新疆烏魯木齊 830000

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830011

腰椎間盤(pán)突出癥是由于腰椎間盤(pán)的退行性改變引起的，在外力作用下，使纖維環(huán)部分或完全破裂，單獨(dú)或者與髓核和軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根所引起的以腰腿痛為主要癥狀。[1]祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的記述，其中《素問(wèn)·刺腰痛篇》曰：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”；《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“腰痛拘急，牽引腿足。”都是對(duì)該病臨床癥狀的描述。目前根據(jù)其發(fā)病特征及典型癥狀進(jìn)行辨證分析，將本病歸屬于中醫(yī)“腰痛”及“痹癥”范疇。其病機(jī)無(wú)非是外傷致氣血運(yùn)行不暢，或是年老體衰，腰府失養(yǎng)，或是感受風(fēng)寒濕邪等最終導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞?！兜は姆āぱ础分姓J(rèn)為腰腿痛有主瘀血、主閃挫、主濕熱、主腎虛、主痰積的理論；該理論與《素問(wèn)》中提及病因病機(jī)不謀而合。因此不難看出，該病與瘀血、風(fēng)寒、風(fēng)濕、肝腎不足等因素有密切關(guān)系。中醫(yī)對(duì)該病的治療手段多樣，治療效果持續(xù)，且無(wú)創(chuàng)傷損害等特點(diǎn)，已有很多臨床報(bào)道中醫(yī)治療方法的確切療效。本文查閱近10年的文獻(xiàn)，綜述如下。

內(nèi) 治

中藥治療是腰椎間盤(pán)突出癥保守治療的重要方法，其花費(fèi)少，副作用小，療效確切，患者易接受，且很少出現(xiàn)并發(fā)癥，顯示出較西藥好的臨床應(yīng)用前景。

1 中藥口服治療

1.1 按病情發(fā)展階段論治 根據(jù)《外科學(xué)》[1]西醫(yī)學(xué)在分型方面，結(jié)合影像學(xué)髓核突出的程度和位置將腰椎間盤(pán)突出癥分型為膨出型、突出型、游離型、Schmorl結(jié)節(jié)型4型[2]。

查閱近10年文獻(xiàn)，中醫(yī)治療較少按西醫(yī)的影像學(xué)上分類(lèi)進(jìn)行歸類(lèi)治療，而多依照中西醫(yī)均認(rèn)同的根據(jù)病程將腰椎間盤(pán)突出癥分為急性期和緩解期進(jìn)行中醫(yī)中藥治療。其中急性期的治療，以中藥口服為主，聯(lián)合其他方法綜合治療為主，曹秦輝等[3]自擬的祛瘀補(bǔ)腎利水方口服結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)以及馬永勝等[4]對(duì)50例腰椎間盤(pán)突出急性期的患者采取獨(dú)活寄生湯中藥口服聯(lián)合針灸治療急性腰椎間盤(pán)突出癥，取得了較好的臨床效果。其次，在腰椎間盤(pán)突出癥的緩解期，李榮唐等[5]對(duì)采用非手術(shù)保守治療后臨床癥狀緩解者128例進(jìn)行中藥辨證治療，與對(duì)照組2組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程進(jìn)行對(duì)比，口服中藥的治療組有效率達(dá)98%，無(wú)不良反應(yīng)。

1.2 按辨證分型論治 國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將辨證將腰椎間盤(pán)突出癥分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、肝腎虧虛證[6]。臨床各家對(duì)疾病病機(jī)認(rèn)識(shí)各有異同，但大多認(rèn)為該病由于外感風(fēng)寒濕邪，同時(shí)肝脾腎功能衰退，因痰瘀阻絡(luò)所致。早期常為實(shí)證，血瘀證與寒濕證居多。后期常為虛證，肝腎虧虛證居多。根據(jù)患者所處疾病階段分期論治，各期所用方藥不同。

1.2.1 氣滯血瘀證 丁楠等[7]用三味方合失笑散加減治療氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者80例的治療效果，有效率達(dá)90.0%，療效明顯。柴旭斌等[8]觀(guān)察經(jīng)驗(yàn)方活血益氣通經(jīng)湯治療氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥，有效率達(dá)到93.48%，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

1.2.2 寒濕痹阻證 閔文[9]等采集100例寒型腰椎間盤(pán)突出癥患者，加味腎著湯煎劑治療的有效率達(dá)88%，同時(shí)還能夠緩解寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥患者的失眠、焦慮等陽(yáng)郁表癥。張忠[10]等采用桂枝人參湯口服治療寒濕型LDH患者，發(fā)現(xiàn)在緩解寒濕痹阻型腰椎間盤(pán)突出癥患者癥狀體征積分及緩解疼痛方面具有優(yōu)勢(shì)。

1.2.3 濕熱痹阻證 謝小梅[11]等使用清濕利腰湯治療濕熱型腰椎間盤(pán)突出癥患者，臨床有效率為95.12%，并且發(fā)現(xiàn)濕熱型腰椎間盤(pán)突出癥神經(jīng)根痛與血清炎癥介質(zhì)PGE2和5-HT呈正相關(guān)。

1.2.4 肝腎虧虛證 郝源淵等[12]觀(guān)察獨(dú)活寄生湯治療肝腎虧虛型腰椎間盤(pán)突出癥70例，具有顯著的臨床療效，治療組能有效降低IL-6、TNF-ɑ及Fas/Apo-1水平均高于觀(guān)察組（P＜0.05）等炎癥因子水平。許小磊[13]等采用強(qiáng)筋壯骨方治療口服觀(guān)察100例肝腎虧虛型腰椎間盤(pán)突出癥，有效率達(dá)93.9%，有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)

2 中成藥治療

中成藥是中醫(yī)學(xué)家通過(guò)幾千年的長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐逐步總結(jié)出的方劑精髓。由中草藥制成，加工成丸、粉、膏、丹等多種劑型。程延等[14]使用盤(pán)龍七片臨床治療106 例寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥患者可有效提高治療組疼痛改善率和治愈率，并優(yōu)于對(duì)照組。劉鵬等[15]對(duì)86 例腰椎間盤(pán)突出癥患者在基礎(chǔ)治療上加用藤黃健骨膠囊治療。結(jié)果顯示觀(guān)察組有效率達(dá)到 93.02%，治療后觀(guān)察組腰椎JOA評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯下降。厲強(qiáng)等[16]使用舒筋健腰丸治療腰椎間盤(pán)突出所致坐骨神經(jīng)痛 （肝腎虧虛型） 72例，與西藥對(duì)照組相比在緩解腿痛、改善生活自理能力及行走功能方面，均優(yōu)于對(duì)照組。

3 經(jīng)驗(yàn)方的治療

中醫(yī)文化的傳承，由來(lái)已久，悠久的診療歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際運(yùn)用中各家也總結(jié)了很多的經(jīng)驗(yàn)方，在臨床中得到十分顯著的治療效果。魏氏傷科為著名中醫(yī)骨傷科流派之一，享譽(yù)上海，蜚聲全國(guó)。張昊等[17]使用魏氏傷科經(jīng)驗(yàn)方伸筋活血合劑口服治療腰椎間盤(pán)病人70例，在臨床上得到顯著的效果，可降低VAS指數(shù)，并提高ODI指數(shù)及生存質(zhì)量評(píng)分。廖輝雄等[18]通過(guò)觀(guān)察中藥經(jīng)驗(yàn)方腰突1號(hào)對(duì)80例氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥氣滯血瘀型的臨床療效，通過(guò)10日，20日及30日后的追蹤判定療效，結(jié)果顯示效果穩(wěn)定持久，有效率達(dá)92.5%。黃駿等[19]總結(jié)陸氏傷科治療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)為以陸氏傷科銀質(zhì)針療法為主，聯(lián)合牽引，推拿正骨及自擬羌活蠲痹湯為主隨癥加減，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)作期具有較好的治療效果。

外 治

外治是中醫(yī)特色的治療方式之一，用中藥通過(guò)皮膚的滲透，直達(dá)病所，刺激局部的經(jīng)絡(luò)腦穴可激發(fā)全身經(jīng)氣，并刺激神經(jīng)末梢、特殊感受器，從而促進(jìn)神經(jīng)一體液的調(diào)節(jié)，增強(qiáng)抗病的能力和修復(fù)的能力。

1 穴位貼敷

穴位敷貼屬于中醫(yī)常用外治治療方法，通過(guò)對(duì)藥物的吸收直接作用和穴位刺激激發(fā)經(jīng)氣的間接作用從而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑，可達(dá)到防治疾病的目的。李向軍[20]等運(yùn)用劉世瓊教授自行研制的“腰痛寧”貼膏通過(guò)穴位貼敷來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥病人72例，使用“腰痛寧”貼膏穴位貼敷的治療與普通針刺和火罐等療法相對(duì)照，腰痛寧”貼膏穴位貼敷治療對(duì)腰椎疾患成績(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分明顯高于綜合療法組，愈顯率達(dá)77.1%。陳文翠[21]運(yùn)用加熱中藥穴位貼敷的治療腰椎間盤(pán)出癥120例，臨床治療有效率為95%，且穴位貼敷藥材易得，操作簡(jiǎn)單，治療成本較低，同時(shí)減少了對(duì)胃腸的刺激。

2 中藥蒸汽浴

柳明欣等[22]通過(guò)對(duì)106例氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行中藥蒸汽浴治療，有效率達(dá)92.23%，有效改善腰部疼痛癥狀。于訓(xùn)意[23]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)中藥蒸汽浴療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效率優(yōu)于其他療法；在亞組結(jié)果表明中藥蒸汽浴分別結(jié)合“牽引”“推拿”“針刺”“推拿針刺”治療療效優(yōu)于單純采用“牽引”“推拿”“針刺”“推拿針刺”治療；中藥蒸汽浴治療可明顯降低腰椎間盤(pán)突出癥患者VAS評(píng)分。

3 離子導(dǎo)入

付瑞昕等[24]在腰椎間盤(pán)突出癥治療過(guò)程中聯(lián)合使用中藥離子導(dǎo)入、中醫(yī)辨證施護(hù)方案，有效緩解腰椎功能障礙，取得較好的臨床效果。黃裕等[25]采用中藥離子導(dǎo)入輔助治療84例腰椎間盤(pán)突出癥患者，該治療方法止痛效果較好，有效率達(dá)97.6%，通過(guò)研究顯示可降低VAS評(píng)分，提高腰椎功能 （JOA評(píng)分） 及生活質(zhì)量 （SF-36評(píng)分）評(píng)分，明顯改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的腰椎功能，并且生活改善患者的生活質(zhì)量。郭彥濤等[26]依據(jù)中醫(yī)辨證治療原則，通過(guò)制備不同證型中藥離子滲透液對(duì)240例腰椎間盤(pán)突出病人進(jìn)行治療，有效降低患者血清IL-1、TNF-α水平及Hm含量等炎癥指標(biāo)，臨床效果顯著。

4 中藥膏劑治療

李鞠等[27]通對(duì)使用自擬舒筋活血膏外敷治療氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出患者，治療后可有效降低TNF-α，IL-6和NO水平，促使M-JOA和VAS評(píng)分下降，有效改善患者腰痛癥狀。而方展永等[28]通過(guò)對(duì)比雙氯芬酸鈉貼片，其方家三寶藥膏在治療腰椎間盤(pán)突出癥療效明顯，并通過(guò)1月隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示該外用膏劑還可有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

5 其他外治方法

中醫(yī)外治方法眾多，每種方法都具有自己的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，其中耳穴壓豆、中藥足浴、中藥熱熨法及塌漬等方法臨床較為運(yùn)用廣泛。葉蓓等[29]對(duì)于急性腰椎間盤(pán)突出癥患者康復(fù)治療中使用耳穴壓豆治療，此種治療可以其緩解疼痛，并改善腰椎功能，同時(shí)提高患者的睡眠質(zhì)量。中藥熱敷操作簡(jiǎn)單，并且副作用少，易被患者接受，在臨床上也廣有應(yīng)用，劉榮焱[30]采用常規(guī)治療加中藥熱敷治療腰椎間盤(pán)突出癥患者120例，該方法臨床治療的有效率達(dá)91.67%。毛丹旦等[31]使用中藥溻漬法治療腰椎間盤(pán)突出癥136例，血瘀型有效率91.9%，寒濕型有效率92.3%，肝腎虧虛偏陽(yáng)型有效率86.3%，腎虧虛偏陰型有效率73.3%。

針灸療法

針灸療法為改善腰椎間盤(pán)突出癥的有效療法，且在治療上占有很大的比重，療效確切。陳章妹等[32]采用“通脫法”針刺治療腰椎間盤(pán)突出癥90例，治療2個(gè)療程后，臨床治愈74例，有效率達(dá)92.2%。陳曉勇[33]選取424例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，觀(guān)察采用溫針灸及牽引組進(jìn)行對(duì)照，其中溫針灸組總效率為94.81% （201/212），明顯高于對(duì)照組的83.02%（176/212）。童青等[34]運(yùn)用督穴導(dǎo)氣針?lè)ㄖ委?00例腰椎間盤(pán)突出患者，結(jié)果顯示，督穴導(dǎo)氣針?lè)▽?duì)于改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的JOA評(píng)分和VAS評(píng)分上有明顯的效果。黃河等[35]通過(guò)采用熱敏腧穴懸灸及傳統(tǒng)懸灸組分別對(duì)80例LDH患者隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，熱敏灸組可以有效改善患者主觀(guān)癥狀、客觀(guān)體征、日常工作能力評(píng)分。

推拿療法

推拿作為治療LDH的自然療法，歷史悠久，特色鮮明，療效肯定，內(nèi)在機(jī)制比較復(fù)雜，可通過(guò)改善椎間盤(pán)等局部軟組織和骨組織的微循環(huán)，抑制神經(jīng)元痛覺(jué)過(guò)敏，緩解疼痛而增強(qiáng)活動(dòng)度。薛愛(ài)榮等[36]采用理筋調(diào)脊通絡(luò)法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者治療后，結(jié)果顯示理筋調(diào)脊通絡(luò)法能改善患者SF-MPQ、Owestry、JOA評(píng)分及中醫(yī)癥狀評(píng)分，并有效降低血清IL-6、TNF-α炎癥因子等指標(biāo)，臨床療效顯著。韓雪[37]等的研究發(fā)現(xiàn)“脊柱（定點(diǎn)）旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”可以調(diào)節(jié)脊柱骨關(guān)節(jié)力學(xué)紊亂，解除突出物的壓迫，緩解肌肉痙攣，減輕炎性物質(zhì)刺激，改善椎體血供，促進(jìn)受累椎體的修復(fù)。王瀅[38]研究發(fā)現(xiàn)一指禪推陽(yáng)陵泉穴治療肝腎虧虛型腰椎間盤(pán)突出癥有明顯的治療效果，且安全可靠。

中醫(yī)綜合治療

綜合治療是指運(yùn)用多種中醫(yī)的治療方法，協(xié)同治療腰椎間盤(pán)突出癥，采用較多的是中藥聯(lián)合針刀、針灸推拿并用、針灸敷藥牽引、中藥口服聯(lián)合拔罐熱敷及針灸聯(lián)合功法等綜合方法。綜合療法也是目前臨床應(yīng)用較多的方法。李燕等[39]使用通絡(luò)益腎方加減聯(lián)合針刀整體松解術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可有效改善腰椎功能，同時(shí)減低血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平。朱榮光[40]運(yùn)用朱氏傷科推拿手法聯(lián)合針刺治療腰椎間盤(pán)突出癥，較之對(duì)照組針灸聯(lián)合神燈照射治療效果更佳，臨床治療有效率為97.06%，并可以縮短治療時(shí)間。劉剛剛等[41]通過(guò)導(dǎo)氣督穴針?lè)ê现兴幫夥舐?lián)合治療方及牽引加西藥治療組分別將96例腰椎間盤(pán)突出癥血瘀證患者進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照治療，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)氣督穴針?lè)ê现兴幫夥笾委熆捎行Ь徑庋刻弁?，提高肢體活動(dòng)功能，改善生活質(zhì)量，顯下調(diào)炎性因子和VEGF水平。王寧等[42]采集60例腰椎間盤(pán)突出癥的患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組用懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)協(xié)同溫針灸治療，對(duì)照組予牽引療法的治療，懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)聯(lián)合溫針灸可有效改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的功能障礙，有利于緩解患者疼痛，顯著提高臨床療效。劉文書(shū)[43]等采用針灸配合太極拳對(duì)照單純針灸組治療腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，針灸聯(lián)合操練簡(jiǎn)化二十四式太極拳治療腰椎間盤(pán)突出癥的患者近期和遠(yuǎn)期的臨床效果均高于單純針灸組，對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥有較大的預(yù)防作用。

小 結(jié)

腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生常常會(huì)導(dǎo)致腰腿痛的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響人們的生活，嚴(yán)重的會(huì)影響患者的身心健康。目前針對(duì)腰椎間盤(pán)突出的非手術(shù)治療中，中醫(yī)治療以治療手段多，副作用小，效果肯定，成為很多病人首選的治療方法。

通過(guò)查閱文獻(xiàn)，雖然發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床治療取得了非常好的療效，仍存在不足：①雖各研究對(duì)該病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較統(tǒng)一，但研究時(shí)疾病的辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)各家說(shuō)法，有交叉混合證型，有單一證型，因此在研究結(jié)果對(duì)臨床的應(yīng)用及參考價(jià)值會(huì)有不同程度的打折；②少部分的臨床研究設(shè)計(jì)還是欠嚴(yán)謹(jǐn)，從而導(dǎo)致研究的目的與其結(jié)論不匹配，由此對(duì)該疾病的Meta分析的文獻(xiàn)結(jié)果，其參考力度仍需推敲；③研究樣本量偏少，即使部分有隨訪(fǎng)研究，但隨訪(fǎng)時(shí)間大多較短，也缺乏較穩(wěn)定的長(zhǎng)期有效隨訪(fǎng)，略有缺憾。

因此，建立一套符合中醫(yī)學(xué)基本要求的并有切實(shí)可行的辨證論治體系，進(jìn)一步統(tǒng)一臨床療效和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)研究方案進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)，不斷的完善治療手段，挖掘更多很秀的中醫(yī)傳統(tǒng)方法，使中醫(yī)技術(shù)成為行之有效的改善疾病癥狀的措施，并能在臨床上廣泛有效地推廣，使患者的不適癥狀迅速改善，從而縮短治療時(shí)間。