程爵富，蔡亦奇，木明江·依沙克，沈進(jìn)穩(wěn)

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053;2.浙江省中醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

鎖骨骨折是人體常見的骨折之一，占全身骨折的6%左右，且多見于青少年[1]。目前，臨床上治療鎖骨骨折方法較多，但療效存在顯著差異。非手術(shù)治療對(duì)一些移位的鎖骨骨折并不適用，而傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后常出現(xiàn)肥厚性瘢痕和鎖骨上神經(jīng)損傷。近年來，隨著微創(chuàng)外科理念和生物學(xué)固定理念的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于鎖骨骨折的治療。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)是Krettek等于20世紀(jì)90年代提出的一種骨折內(nèi)固定技術(shù)[2]，最初用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折及股骨遠(yuǎn)端骨折的治療。隨著技術(shù)進(jìn)步，將鎖定加壓鋼板應(yīng)用于該技術(shù)后形成的微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，被逐步用于人體多個(gè)部位骨折的治療[3-4]，并取得了較好的療效[5-6]。為進(jìn)一步了解微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折的研究進(jìn)展，本文從該技術(shù)治療鎖骨骨折的適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)和不足3個(gè)方面進(jìn)行了綜述。

1 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折的適應(yīng)證

按骨折部位鎖骨骨折可分為3型，即鎖骨中段骨折、外1/3骨折和內(nèi)1/3骨折[7]。鎖骨中段骨折較為常見，占鎖骨骨折的80%，外1/3骨折和內(nèi)1/3骨折分別占15%和5%[8-10]。

1.1 鎖骨中段骨折對(duì)于成人移位的鎖骨中段骨折,在骨折愈合及降低并發(fā)癥等方面,采用手術(shù)治療明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[11-12]。因此，目前切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療鎖骨骨折的主要手段[13]。但常規(guī)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)皮膚切口大、需剝離較多的骨折周圍組織，易形成較大瘢痕,且易損傷鎖骨上神經(jīng)。而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)可較好地解決常規(guī)鋼板內(nèi)固定手術(shù)中出現(xiàn)的肥厚性瘢痕及鎖骨上神經(jīng)損傷問題,有利于術(shù)后康復(fù)[14-15]。但對(duì)于粉碎嚴(yán)重、無法閉合復(fù)位的鎖骨中段骨折，該方法并不適用[16]。

1.2 鎖骨外1/3骨折大多數(shù)鎖骨外1/3骨折無移位或有輕度移位，多采用非手術(shù)治療[17]。但對(duì)于移位明顯的不穩(wěn)定的鎖骨外1/3骨折，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可縮短骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]。

1.3 鎖骨內(nèi)1/3骨折鎖骨內(nèi)1/3骨折臨床上并不常見[20]，通常骨折端移位較小，且很少累及胸鎖關(guān)節(jié)。對(duì)骨折塊較大或向后移位明顯的鎖骨內(nèi)1/3骨折，臨床上常采用T形鋼板或同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端鋼板進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療[21-22]，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療此類骨折的相關(guān)報(bào)道較少。

2 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折的優(yōu)點(diǎn)

2.1 損傷小微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，是在骨折遠(yuǎn)近兩端作小切口，從皮下或肌下插入鋼板，再用螺釘固定的術(shù)式。該技術(shù)在骨膜和深層筋膜間建立小隧道，可避免骨膜的破壞，減少損傷與出血;且骨折采用閉合復(fù)位，利用骨膜與軟組織的張力維持骨折端的穩(wěn)定，不影響骨折端血液循環(huán);鋼板是用鎖定加壓螺釘固定,位于骨膜外,與骨膜之間有一層窄窄的縫隙，可最大限度地減少對(duì)骨膜及皮質(zhì)骨血供的影響[23-25]。

2.2 骨折愈合時(shí)間短微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，可最大限度保護(hù)骨折斷端周圍血液循環(huán)和軟組織，不破壞骨膜，有利于骨折的愈合和軟組織的修復(fù)[26]。許楊[27]將68例鎖骨骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各34例，對(duì)照組采用切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療，實(shí)驗(yàn)組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間為(11.7±3.2)周,實(shí)驗(yàn)組患者骨折愈合時(shí)間為(7.4±1.8)周,兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 術(shù)后可早期功能鍛煉鎖骨骨折術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間固定肩關(guān)節(jié)，會(huì)造成關(guān)節(jié)囊增厚、粘連甚至攣縮,不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[28]。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[29]。

2.4 并發(fā)癥少鎖骨骨折術(shù)后主要的并發(fā)癥有感染、鎖骨上神經(jīng)損傷及肩關(guān)節(jié)功能障礙等。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)損傷小、術(shù)后可早期功能鍛煉，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[30]。梁冠青等[26]研究發(fā)現(xiàn)采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定。

3 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折的不足

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折主要有以下不足：①費(fèi)用較高。鎖定鋼板的價(jià)格遠(yuǎn)高于克氏針和普通鋼板。②手術(shù)操作技術(shù)要求高。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)中骨折復(fù)位和固定均不能在直視下進(jìn)行，要求術(shù)者具備精湛的手術(shù)技術(shù)，對(duì)手術(shù)操作的技術(shù)要求較高[31-32]。

4 小 結(jié)

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折，具有損傷小、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折愈合、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高；但也有價(jià)格昂貴、手術(shù)操作技術(shù)要求高等不足。因此，臨床上治療鎖骨骨折，應(yīng)根據(jù)骨折分型嚴(yán)格把握適應(yīng)證，結(jié)合具體情況綜合考量后選擇最佳的固定方式，而不能盲目追求微創(chuàng)手術(shù)。