張麗嬌，陳乃清，黃清明，林曉紅

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院嶺南兒科杜明昭學術(shù)流派傳承工作室，廣東 廣州 510120）

兒童腎病綜合征是一種以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、浮腫為臨床特征的綜合征，是兒童常見的泌尿系疾病之一[1]。因其病勢兇急、病程纏綿、并發(fā)癥多、治療手段相對單一、治療副作用大，中醫(yī)在治療兒童腎病綜合征水腫，尤其在難治性水腫方面占據(jù)了不可或缺的地位。黃清明師從兒科腎病學泰斗陳述枚，是中醫(yī)腎病國醫(yī)大師張大寧學術(shù)繼承人，中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學會腎病內(nèi)分泌專業(yè)組委員，廣東省兒科學會兒童腎病專業(yè)組委員，是我院治療兒童腎病綜合征的專家，參與多項兒童腎臟病中醫(yī)臨床指南的評議工作，積累了許多中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腎病綜合征的經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，西醫(yī)治療經(jīng)驗暫不作敘述，以其運用六經(jīng)辨證治療小兒水腫的中醫(yī)經(jīng)驗展開以下論述。

六經(jīng)辨證為張仲景首創(chuàng)，可見于《傷寒論》及《金匱要略》中。張凱強總結(jié)了兩書中明確提及水腫治療的方藥及證候共16條（除去重復方劑），其中《傷寒論》中有小青龍湯證、生姜瀉心湯證、真武湯證和牡蠣澤瀉散證，《金匱要略》則包含水氣病篇11條方證（防己黃芪湯、越婢湯、防己茯苓湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、杏子湯亦作麻杏石甘湯、黃芪芍藥苦酒湯、桂枝加黃芪湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、枳術(shù)湯），婦人妊娠篇葵子茯苓散證和痰飲咳嗽篇小青龍湯證[2]。黃清明認為臨床辨證中，應以《金匱要略》水氣病篇中風水、皮水、正水、石水4個病名為綱，以六經(jīng)證為目，來進行病情判斷、病位判斷及治療。六經(jīng)中，又以太陽、太陰、少陰此三經(jīng)辨證為重。

1 風水階段

風水病，包括太陽經(jīng)證和腑證（越婢湯、五苓散），還有太陽經(jīng)證兼里熱或里飲（大青龍湯、小青龍湯），太陽經(jīng)證兼濕熱（麻黃連翹赤小豆湯），以上諸證兼里虛者，黃清明臨證時遇太陰虛加白術(shù)，遇少陰虛加附子。

《金匱要略》中提到“太陽病……身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風水?！盵3]“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水?！盵3]“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！盵3]此3條文闡述了風水中仍處于太陽表證階段的脈象、癥狀以及選方。臨床上，黃清明認為此類患兒多表現(xiàn)為感冒后出現(xiàn)浮腫，以眼瞼浮腫為主且始發(fā)，繼而可累及手足，時伴有呼吸道癥狀或皮膚瘙癢，或伴骨節(jié)疼痛、酸重，脈浮，選方可以越婢湯以遵“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”[4]之法。

《傷寒論》第71條中提到“太陽病，發(fā)汗后……如脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”[5]此條條文乃太陽腑實證的辨治條文。黃清明臨床上如見小便量少，口渴飲水仍不解，可伴或不伴外感癥狀，考慮有太陽腑證膀胱氣化不利病機的，都會選用或合用五苓散以促進膀胱氣化之力。

《傷寒論》中的“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”[5]、“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”[5]與《金匱要略》中“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”[3]、“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之”[3]，共同論述了太陽病兼里熱里飲之證治，黃清明認為大青龍湯證需把握疾病仍在太陽，當外感后無汗，身體重甚于痛，合并煩躁或其他內(nèi)熱表現(xiàn)，此時應選用大青龍湯使飲邪通過發(fā)汗解除，內(nèi)熱在里清除。對于太陽經(jīng)證兼里飲，且飲在上焦，黃清明臨床上也多用小青龍湯治療[6]?！秱摗分小皞聿唤?，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”[5]此處講述的是太陽證中出現(xiàn)內(nèi)有水飲的情況，因水飲流動，流動至不同的位置出現(xiàn)不同的證。黃清明認為太陽兼里飲之證，內(nèi)有熱選大青龍湯，內(nèi)無熱選小青龍湯，且此處里飲可不見表面浮腫，故需要結(jié)合舌脈進行綜合判斷。

《傷寒論》中還提到“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”[5]此條條文論述的是太陽傷寒兼陽明濕熱之證。黃清明認為，此類患兒一般由感冒或發(fā)熱咳嗽引起水腫或蛋白尿復發(fā)，且體內(nèi)郁熱，皮膚不一定黃但小便必黃，激素劑量在中劑量以上，體不虛，選用麻黃連翹赤小豆湯可在2～5劑使尿蛋白轉(zhuǎn)陰。若患兒處于激素小劑量階段，可佐加白術(shù)補益中土。若患兒伴見遺尿，可加附子補益下焦。

2 皮水階段

皮水病主要是太陰里虛證和太陰里虛寒證，主要有表里俱虛以肌表濕氣為主的防己黃芪湯證，表里俱虛而以肌表水氣為主的防己茯苓湯證，心脾陽虛兼心下水氣的芩桂術(shù)甘湯證。太陰里虛寒證用四逆輩，主要是附子理中湯，水腫甚尿少合五苓散，兼氣痞者，合厚姜半甘參湯。

《金匱要略》曰：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之?！盵3]此條條文開篇定位于風水，但據(jù)后世醫(yī)家研究表明，其定位應在皮水，水腫部位在表，脈浮提示表證存在，身重提示水腫部位較越婢湯證深入，汗出惡風提示患者體虛不固之象。黃清明在臨證時，把感冒后復發(fā)水腫并使用越婢湯或麻黃連翹赤小豆湯后表證消失或咳嗽久而不愈、尿蛋白長時間不能轉(zhuǎn)陰、可伴或不伴水腫的患兒歸為此類。黃清明認為，感冒后經(jīng)過發(fā)汗和抗感染等治療，蛋白尿無緩解，甚至加重，可有自汗，脈不虛，小便量不少，無太陰證。此類患兒確實有表證，但當作太陽表實證治療1周后，表證未完全解除，尿蛋白不轉(zhuǎn)陰或浮腫無緩解時，就要考慮到患兒是否存在表里俱虛之證，此時應該轉(zhuǎn)方使用防己黃芪湯。

“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。”[3]出自《金匱要略》水氣病脈證并治篇中。從條文上看，患者水腫程度較重，四肢腫且出現(xiàn)“聶聶動”，但無汗出惡風的表現(xiàn)，提示此類患者病位仍在表，浮腫加重，里虛加重。黃清明認為從原方用量上，防己茯苓湯較防己黃芪湯中防己與黃芪用量增加，改白術(shù)、生姜為桂枝、茯苓，以達到通陽化氣、表里分消的效果。在臨床上，此類患兒多見四肢浮腫明顯，可伴肌肉顫動，小便量少，一般無外感癥狀，可不伴見腹部膨隆，選方可用防己茯苓湯。

《金匱要略》曰：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉……越婢加術(shù)湯主之?！盵3]此條條文為里水夾熱之證。黃清明認為脈沉提示水在里，且黃腫乃濕熱蘊結(jié)太陰脾經(jīng)，故用藥上需要加入白術(shù)這一入脾經(jīng)之藥。

《傷寒論》第67條記載：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！盵5]此條文乃太陽病誤治后傳入太陰，造成陽虛水停的證治。黃清明認為，此類患兒無論有無外感后的失治誤治，必有里虛，由于太陰脾經(jīng)無法運化水濕引起水腫，導致氣機不能下潛，反上沖，故見胃脹，甚者水氣上逆出現(xiàn)反胃，體位變化則頭暈，脈沉為里虛，為內(nèi)有水邪。黃清明認為苓桂術(shù)甘湯適用于定位在太陰脾經(jīng)、少陰心經(jīng)的里虛水停之證，主要在健脾利水同時通陽降逆。

在臨床上，許多患兒水腫復發(fā)后出現(xiàn)腹脹腹痛、不欲飲食、嘔吐腹瀉等癥狀。對應于《傷寒論》來說，乃太陰病提綱證——“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸中結(jié)硬?！盵5]此乃水飲盛于內(nèi)，太陰脾無法溫化水濕，反被水飲阻遏氣機升降及水谷運化，故可見一系列消化道癥狀。而后第277條提出“自利不渴者，屬太陰……宜服四逆輩”[5]，這里的四逆輩，黃清明臨床多用附子理中丸，若水腫尿少可合用五苓散利水消腫，若合并心下滿按之不痛的氣痞之證可合用厚姜半甘參湯，后世發(fā)展其為實脾飲。而且通過“傷寒脈浮而緩……下利日十余行，必自止，以脾家實，穢腐當去故也”[5]的論述判斷，若患兒服藥后出現(xiàn)手足溫，且下利自止，提示脾陽則已足，此時需要調(diào)整用藥。黃清明吸收了李少川的兒童腎病主要病變基礎為“脾虛濕困”[7]的學術(shù)思想，故臨證時若水腫仍存，則多用實脾飲，若水腫消退，則可用參苓白術(shù)散行后期調(diào)理。

3 正水和石水階段

正水病一般為少陰證，用真武湯，明顯喘則合葶藶大棗瀉肺湯。石水亦為少陰證，治療以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯。

《金匱要略》曰“正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。”[3]“水之為病，其脈沉小，屬少陰……脈沉者宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯?！盵3]“氣分，心下堅，大如盤……桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！盵3]此三條條文說的是正水及石水的證治。從條文上看，石水及正水辨經(jīng)位置均以少陰為主，結(jié)合張仲景治水之法加以發(fā)汗。臨床上麻黃附子湯用于治療正水，而桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯用于治療石水，而且經(jīng)過后世醫(yī)家發(fā)展，將桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯發(fā)展成“治水第一方”消水圣愈湯加強治水之效，并運用至各種水腫病的治療中[8]。

臨證時，黃清明亦從少陰經(jīng)出發(fā)?！秱摗分猩訇幉√峋V證——“少陰之為病，脈微細，但欲寐也[5]”多對應的是西醫(yī)臨床上見到的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥甚至腎上腺皮質(zhì)危象。若水氣病伴見脈微細、但欲寐，亦屬于少陰病范疇?！吧訇幉?，下利清谷……其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”[5]“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武湯主之”[5]，此兩條條文均為水氣病至少陰界面的證治，乃提示病機為少陰陽微，陰寒內(nèi)盛，且有水氣，寒水互結(jié)泛溢三焦，故出現(xiàn)各種證。黃清明認為其區(qū)別在于通脈四逆湯證陰極盛陽極微，并出現(xiàn)陽氣浮越，隨時出現(xiàn)陽脫而危及生命，此時需危則固其本。而真武湯證則可以“少陰病，二三日不已，至四五日”，病情雖重但仍可支持，治療上可標本兼治，可選用真武湯以溫陽利水。在臨證時，若患兒水氣盛而上干于肺，出現(xiàn)喘息明顯可合用葶藶大棗瀉肺湯。

4 病案舉例

患兒，男，6歲，初診：2019年1月24日。主訴：反復浮腫3年余，再發(fā)1周，咳嗽3周?，F(xiàn)病史：患兒3年余開始出現(xiàn)眼瞼、顏面浮腫，尿夾泡沫，曾于我院住院，診斷為腎病綜合征，口服激素配合中藥湯劑治療，后于2018年5月減停激素。患兒于3周前出現(xiàn)咳嗽，西醫(yī)予服用抗生素治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，且1周前開始出現(xiàn)浮腫，尿蛋白3+?，F(xiàn)癥見：神清，精神一般，顏面、腹部、陰囊、四肢輕度浮腫，無發(fā)熱惡寒，咳嗽，有痰難咯，無氣促發(fā)紺，鼻塞，少許流涕，無腹脹腹痛，無嘔吐腹瀉，納眠可，小便量可，色黃夾泡沫，大便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈浮滑。住院醫(yī)師查房示中醫(yī)診斷：水腫——風水相搏證，治法：疏風解表，利水消腫。處方如下：蜜麻黃3 g，連翹7 g，赤小豆10 g，前胡7 g，桔梗5 g，紫蘇梗8 g，桑白皮10 g，苦杏仁8 g，地龍7 g，白芷5 g，訶子5 g，牛蒡子6 g，木瓜10 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，分2次服。西醫(yī)治療方面未加激素或免疫抑制劑。

2診：2019年1月25日，黃清明查房，患兒仍有顏面、腹部、陰囊、四肢輕度浮腫，伴見咳嗽流涕，晨尿尿蛋白自測3+。舌淡紅，苔白膩，脈浮滑。黃清明查房示中醫(yī)診斷：水腫——風水表虛證，治法：標本兼治，益氣祛風，健脾利水。處方：防己5 g，黃芪10 g，生姜5 g，白術(shù)5 g，甘草3 g，大棗10 g，桑白皮10 g。以上諸藥濃煎至100 mL，1劑/d，分2次服，共服3劑。西醫(yī)治療方面未加激素或免疫抑制劑。患兒服藥后咳嗽明顯減少，全身浮腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。后于2019年1月30日出院，并續(xù)服上方7劑。

按語：結(jié)合患兒的癥狀及舌脈，考慮為風水之證?；純和飧酗L邪，其疾病初起之時，風邪正盛，而正氣不足，不能驅(qū)邪出表，隨著正氣逐漸損耗，風邪漸進入里，與水濕內(nèi)邪相合，水濕借風邪之勢散布全身，此時為風水表實，治法為“祛風解表，利水消腫”，方藥可選麻黃連翹赤小豆湯，但患兒咳嗽病程已有3周，且門診及住院時使用麻黃連翹赤小豆湯未能奏效。至疾病中后期，水濕之邪尚未能完全驅(qū)散，然正氣愈虛，此時辨證為風水表虛，治法當為“益氣祛風，健脾利水”，方選防己黃芪湯。此患兒住院治療過程中未使用激素，僅使用中藥湯劑治療，出院時全身浮腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。