李聰，郭甜甜，林以，胡旦，王智浩，肖長江

1 湖南中醫(yī)藥大學研究生院 湖南長沙 410208 2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長沙 410006

慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的治療現(xiàn)狀

雙心醫(yī)學是心臟病學與心理醫(yī)學的交叉學科，是強調(diào)多層次、多角度治療心血管病患者中的精神心理疾病及緩解不良社會心理狀態(tài)對心血管病進一步危害的綜合學科[1]。慢性心力衰竭發(fā)病率高、預后差[2]，而慢性心竭患者中伴有抑郁狀態(tài)的比例為40.1%，且此類患者反復住院及死亡率高于慢性心衰不伴抑郁狀態(tài)者[3-5]，因此從雙心角度共同治療慢性心衰伴抑郁狀態(tài)必是大勢所趨。慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)在病理生理機制方面尚未完全明確，多種潛在機制可能介導了抑郁狀態(tài)導致不良心臟事件，主要有炎癥[6]、血小板凝血級聯(lián)反應(yīng)異常[7]、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激[8]、自主神經(jīng)功能紊亂[9]、內(nèi)分泌因子[10]和遺傳[11]。慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的治療當在積極標準規(guī)范治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，輔以藥物及心理治療改善患者的抑郁狀態(tài)[12]。但無論藥物還是心理治療均未盡如人意。

對于慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的病人，單純的心理治療作用有限。目前應(yīng)用廣泛的抗抑郁藥在心血管病人尤其是心衰病人的應(yīng)用上存在爭議，尤以應(yīng)用后的風險及獲益是爭議的主要矛盾點[13]。而抗抑郁藥在服用過程中，會引發(fā)一系列的副反應(yīng)，包括；心血管不良反應(yīng)發(fā)生率高，嚴重的低血壓是其最常見的不良反應(yīng)，其次是高血壓、心律失常，甚至誘發(fā)心力衰竭[14]，全因死亡和心血管病死亡率增加[15]。同時還有中風[16]、消化道反應(yīng)、認知障礙、自殺、5-羥色胺綜合征、性功能障礙、代謝綜合征等不良反應(yīng)[17]。這些副作用在服藥過程中發(fā)生率約為31%～60%，＞80%的病人至少出現(xiàn)1種不良反應(yīng)，平均每例患者出現(xiàn)4種不良反應(yīng)，20%左右患者使用抗抑郁藥弊大于利。

中醫(yī)雖然沒有明確提出“雙心醫(yī)學”的概念，但歷來倡導“形神一體”、 認為軀體疾病與心理疾病可互相影響，在心系疾病的致病因素中提到“情志致病”的概念，朱丹溪提出“人生諸病，多生于郁”，在治療上提倡整體論治，如:善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次醫(yī)其病?！半p心疾病”的患者呈現(xiàn)出來的情緒低落、孤獨、無精打采、乏力、短氣、拒絕社交、納差、怕冷等癥狀，屬于“陰”的范疇，實則歸結(jié)于陽氣的輸布障礙。目前“雙心疾病”的研究多集中在肝氣郁結(jié)，抑郁表型相似。

導師對慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的認識

肖師臨床所見，提出慢性心衰合并抑郁狀態(tài)可分為三種情況:一部分病人陽氣郁，病機在于肝氣郁結(jié)，陽氣不得伸展，運行不暢，治療關(guān)鍵在于調(diào)達氣機以舒展陽氣；另一部分病人為陽氣虛，陽虛則陰邪內(nèi)犯，陽不出陰而為病，此類情況診療關(guān)鍵在于溫陽化陰；第三種為陽氣虛合并陽氣郁，治療應(yīng)當首倡溫補腎陽，固本培元，佐以解郁。筆者將重點闡釋溫補腎陽治療慢性心衰合并抑郁狀態(tài)。

1 病因病機

肖師在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的患者多見于中老年人，《內(nèi)經(jīng)》云:“女子七歲，腎氣盛……五七，陽明脈衰……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……”《類經(jīng)圖翼》曰:“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽?！毙熣J為慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)屬“雙心疾病”中一個特殊類型，因慢性心力衰竭為各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，以中老年人發(fā)病多見。源于素體肝腎虧虛，病程日久，抑或久病失治，累及腎陽，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虛可致其余臟腑陽氣俱虛，或腎陽被遏，無以溫煦、推動五臟氣機正常運行。腎主水，腎陽虛損，不能蒸騰水液，寒濕之邪內(nèi)生，上凌于心，累及心陽，心陽不足，心主血脈失職，氣血運行不暢，進而瘀血留滯。心主神志，心陽不足，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心煩、心悸、失眠、抑郁不樂等癥狀。腎陽不足，不能溫煦肝陽，肝氣升發(fā)無力，而致氣機郁滯；腎陽不足，累及脾陽，脾陽不足，失其健運，脾腎兩虛，正常水液代謝失常，水液化生痰濁、水飲等陰邪內(nèi)停，進一步損耗陽氣及影響陽氣的輸布，加重陽虛與陽郁，產(chǎn)生惡性循環(huán)，導致疾病的發(fā)生發(fā)展，引發(fā)情緒低落、孤獨、無精打采、乏力、短氣、拒絕社交、納差、怕冷等一系列臨床癥狀。

2 溫補腎陽治療慢性心衰合并抑郁狀態(tài)

張景岳曰“君火之變化于無窮，總賴此相火栽根于有地”。肖師認為溫陽之尤應(yīng)注重溫補腎陽。腎陽為元陽，為人體陽氣之根本，生命活動的原動力。“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”。腎陽充足，能溫煦心陽，使心之陽氣旺盛，推動血液有力，輸送營養(yǎng)物質(zhì)于全身，人體各臟腑器官、四肢百骸、肌肉皮毛等才能發(fā)揮其正常的生理功能，以維持生命活動；腎陽得充，肝陽得升，則肝郁得解；同時，腎陽充沛，脾陽得以溫煦，腎主水，脾主運化水濕，互相協(xié)同，共同完成津液生成、輸布與代謝；可見，溫補腎陽，陽之根本充足，則心及肝、脾之陽均得以充盈，功能得以恢復，氣血運行通暢，瘀血、痰飲、水濕等一系列病理產(chǎn)物均得以去除。固本培元，最后達到“五臟元真通暢，人即安和”。

肖師臨床善用真武湯、四逆湯、四逆散、腎氣丸等經(jīng)典方劑，常用附子、干姜、肉桂等溫陽，回陽，通陽之藥，輔以活血、化飲、行氣、利水、化痰之品，以達到溫補心腎，調(diào)暢肝氣，活血化瘀，滲利水濕之功效。同時肖師強調(diào)臨床上患者病證復雜，治療也當靈活多變，當以溫陽為根本，但并不拘泥于扶陽，根據(jù)患者具體情況辨證論治，扶陽的同時應(yīng)當注意“陰中求陽”，適當配伍養(yǎng)陰之品，避免溫燥太過傷陰。

病案舉隅

王某，女，72歲，已婚，農(nóng)民，因“ 陣發(fā)性胸悶喘憋2年，情緒低落3個月”就診?；颊呒韧小肮谛牟　笔?年，2年前，患者因重感冒后，出現(xiàn)胸悶氣短，發(fā)作頻繁。曾在某醫(yī)院診斷為心力衰竭，經(jīng)住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，期間患者因胸悶喘憋無法出門活動，甚至生活無法完全自理，與家人矛盾日益增多，與外界交流較少，家人訴患者近3月來慢慢變得沉默寡言，郁郁寡歡，處世態(tài)度消極，失眠，納差，曾去某精神病?？漆t(yī)院診斷為“抑郁癥”，精神科醫(yī)生建議患者服用曲舍林、氟西汀等，患者強烈拒絕，為求中西醫(yī)結(jié)合治療遂與我院就診。診見：胸悶喘憋，形神憔悴，面色晦暗，低頭不語，喜太息，四肢有冷感，雙下肢凹陷性水腫（+++），納差，眠差，稍有便溏，舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈微細，促而無力。T 36.5℃，P 103次/分，R 26次/分，BP 97/62mmHg。ECG示：心肌呈缺血性改變（高側(cè)壁、廣泛前壁）。胸痹中醫(yī)證候積分：22分，中度；漢密爾頓抑郁量表評分：23分，中度抑郁；西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭 抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：胸痹 少陰陽虛 水飲內(nèi)停 夾郁。治宜回陽救逆、溫陽化飲、暢達氣機。方擬真武湯合四逆湯化裁：炮附子（先煎1個小時）12g，干姜9g，生姜9g，茯苓9g，芍藥9g，白術(shù)6g，炙甘草6g。3劑，1劑/d，水煎分2次溫服。二診，患者胸悶喘憋較前有所緩解，四肢冷感及雙下肢水腫（++），已無便溏，面色稍紅潤，家人與其溝通時已可予以回應(yīng)，主動索食，睡眠好轉(zhuǎn)。胸痹中醫(yī)證候積分：11分，輕度；漢密頓抑郁量表評分：16分，輕度抑郁；效不更方，繼服5劑。三診，患者胸悶喘憋、雙下肢水腫已基本消失，情緒穩(wěn)定，已可與外界正常交流，四肢冷感及雙下肢水腫消失。胸痹中醫(yī)證候積分：10分，輕度；漢密頓抑郁量表評分：6分，正常；囑患者繼服桂附地黃丸溫補腎陽以鞏固療效。

按：本案患者久病耗傷陽氣，陰重而陽微，因病致郁，陽氣不足，臟腑機能減退，神失所養(yǎng)，精神衰微，引發(fā)患者沉默寡言，郁郁寡歡，失眠，納差等一系列表現(xiàn)，腎為水火之宅，內(nèi)寄相火，心為君火，心藏神，腎藏志，心腎陽氣充足則無陰郁之弊，以真武湯合四逆湯化裁回陽救逆，大補元陽，激發(fā)臟腑，陽氣充足則氣機暢達，郁證自除。方中附子與干姜合用一溫先天生后天，一溫后天生先天，共奏回陽救逆之功，大壯元陽，兼暖脾土，健運水濕。又合苓、術(shù)宣散水濕，白芍通脈活血、利小便以行水氣，防止附子燥熱傷陰，炙甘草緩姜附峻烈之性，益氣補中，調(diào)和諸藥?！皠觿t生陽”，患者每日堅持運動，泡腳，全面多方位的補充人體陽氣，三診患者病情穩(wěn)定，囑服桂附地黃丸，意在“微微生火即生腎氣也”。

結(jié)語

慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)具有以中老年患者為主、病程長、病情重等特點。在心衰合并抑郁狀態(tài)的發(fā)病過程中，“陽氣虛”是“陽氣郁結(jié)”之外的一個重要病機，而溫陽法是未來治療心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的一個重要治則治法[18-19]，溫陽當以溫腎陽為主[20]。

肖師在臨床上多用真武湯，臨床療效確切，但目前缺少足夠的現(xiàn)代藥理學研究以及大規(guī)模的臨床試驗。未來我們將從兩個方面進行進一步研究:首先，現(xiàn)代藥理學研究表明真武湯可以通過影響白介素6治療心力衰竭[21]，白介素6也是抑郁癥的一個重要的生物學標志物[22]，炎癥是慢性心力衰竭合并抑郁癥的一個重要的病理機制[7]。未來我們將開展進一步的藥理學研究，觀察真武湯是否可以通過降低白介素6等炎癥因子，改善炎癥水平，從而達到治療慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的作用；同時，我們也將開展更大規(guī)模、更規(guī)范的臨床試驗，從而進一步驗證真武湯通過溫陽法治療慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的有效性及有效率，以進一步完善和規(guī)范慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的臨床診療。