張曉宇，康志媛

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450046 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

痛經(jīng)是指婦女于行經(jīng)前后或月經(jīng)期間出現(xiàn)的周期性小腹疼痛、墜脹，或痛引腰骶，痛甚者可伴有惡心嘔吐，劇痛暈厥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。其中原發(fā)性痛經(jīng)占痛經(jīng)的90%以上，大多數(shù)為青少年女性。西醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜合成與釋放前列腺素（PGs）有關(guān)，治療上多運(yùn)用非甾體抗炎藥和復(fù)方避孕藥治療痛經(jīng)[2]?？抵炬陆淌谡J(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)生與胞宮氣血變化密切相關(guān)，或因氣滯、寒凝、濕熱瘀滯胞宮，不通則痛，或因氣血不足、肝腎虧虛而致胞宮失養(yǎng)，不榮則痛，提出在以上基礎(chǔ)治療方法之上更要兼顧心的辨證作用，強(qiáng)調(diào)從心論治，調(diào)和心腎的重要性。導(dǎo)師康志媛教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，擅長運(yùn)用中藥治療婦科疾病，在臨床經(jīng)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)“心腎同調(diào)”治療痛經(jīng)，往往能取得更加良好的療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

腎為痛經(jīng)發(fā)病之根本

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“女子七歲…二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。”此期往往是腎氣充盛、天癸泌至的時(shí)期，而痛經(jīng)的發(fā)生大多從此期即初潮或行經(jīng)1-2年發(fā)生。腎藏精，主生殖，為沖任之本，天癸之源，邪氣內(nèi)伏或精血素虧，加之經(jīng)行前后沖任氣血的急驟變化，導(dǎo)致胞宮氣血運(yùn)行不暢或胞宮失于濡養(yǎng)，發(fā)為痛經(jīng)，表明痛經(jīng)發(fā)生與腎密切相關(guān)?！秼D人大全良方》云:“腎氣全盛，沖任流通”，《女科經(jīng)綸》曰: “月水全賴腎水施化?！薄陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》云:“婦人有少婦疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎?！敝挥心I氣充盛，沖任胞宮周期性生理變化才能和暢調(diào)達(dá)，經(jīng)血才能按時(shí)滿溢。以上皆指出腎虛為發(fā)病之根本，但病機(jī)往往復(fù)雜多變，同時(shí)又可兼夾氣滯，寒凝，濕熱，血瘀等證。

①肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血互生，且腎水涵養(yǎng)肝木，腎水不足，母病及子，肝木不達(dá)，加之女性易憂思抑郁，肝氣郁結(jié)，血行不暢，瘀阻子宮、沖任而致痛，正如 《傅青主女科》有“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，土木相爭(zhēng)，則氣必逆，故爾作疼”；②腎為水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽，腎陽虧虛，命門火衰，則難以溫煦胞宮胞脈，或素體稟賦不足加之外受寒邪，寒性收引、凝滯，血為寒凝，遲滯成瘀，胞宮氣血不暢，則成痛矣，正如《素問·奇病論》曰:“腎陽不足，沖任虛寒……血虛寒凝，故令痛也”；③陽盛體質(zhì)，濕從熱化，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或于經(jīng)行前后血海動(dòng)蕩之際不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊(yùn)結(jié)胞中，氣血失暢，《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“血受熱則煎熬成塊”，瘀血阻滯胞宮胞絡(luò)，發(fā)為痛經(jīng)[3]；④《景岳全書·婦人規(guī)》云:“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)”，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足命門火衰，不能上暖脾土，必致脾陽虧虛，脾又為氣血生化之源，水谷精微不能得以運(yùn)化，氣血生化乏源，精虧血少，行經(jīng)后血海氣血愈虛，不能濡養(yǎng)子宮、沖任，表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛。

心與痛經(jīng)的理論依據(jù)

《素問·至真要大論》中指出“諸痛癢瘡皆屬于心”，《女科經(jīng)綸》云:“婦人百病皆自心生”，《素問·評(píng)熱病論》云: “胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中?！敝赋鲂呐c胞宮通過胞脈相聯(lián)系，由此可看出婦科痛證與心的聯(lián)系。隨著對(duì)中醫(yī)“心”認(rèn)識(shí)的加強(qiáng)，從心論治的概念逐漸被重視，也有大量的理論依據(jù)可循。

心主血脈，指心氣推動(dòng)和調(diào)攝血液行于脈中而周流全身，營養(yǎng)滋潤全身[4]。婦女以血為本，月經(jīng)全為血所化，當(dāng)心氣功能正常，氣為血之帥，氣生血，行血，則能暢利下達(dá)胞宮來潮，反之則胞脈閉塞，婦科痛經(jīng)相應(yīng)而生?！鹅`樞·陰陽系日月》云: “心為陽中之太陽”，指明心主陽氣，正所謂“腎為陽氣之根，心為陽氣之主”，且心在五行中屬火，人體胞宮離不開心陽的溫煦，若心陽不振，則人體周身失于溫養(yǎng)，陽虛生內(nèi)寒，寒客胞脈，脈道澀滯，出現(xiàn)寒凝血瘀[5]。加之經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”，故致經(jīng)行腹痛。

心主藏神，《素問·靈蘭秘典論》曰:“心為君主之官，神明出焉”。心為五臟六腑之大官，統(tǒng)帥全身各個(gè)臟腑的生理功能，主司人的意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“其發(fā)痛，其臟心”，唐代王冰有言“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆由心生”，皆指出痛由心所生。疼痛的感受由心神主控，如果心神失調(diào)，則人體對(duì)疼痛刺激的敏感性和承受力也隨之改變[6]。此類患者往往因?yàn)檫^分的恐慌和焦慮，在每個(gè)周期月經(jīng)還未到來之際即開始擔(dān)心憂慮，加之疾病本身的疼痛，則更加重疾病的臨床表現(xiàn)。

病案舉隅

張某，女，25歲，未婚，2019年10月15日初診，主訴經(jīng)行腹痛12年?，F(xiàn)病史： 患者13歲月經(jīng)初潮，自月經(jīng)初潮起每逢經(jīng)行第1～2日出現(xiàn)腹痛較劇，喜溫喜按，伴腰骶酸痛，痛甚時(shí)惡心、嘔吐，偶有腹瀉，經(jīng)前經(jīng)期頭痛，心情焦慮，難以入睡，小便正常。平素手足不溫，食用寒涼食物容易腹瀉，月經(jīng)周期35～40天，經(jīng)期3～5天，經(jīng)量少，色暗紅有血塊，末次月經(jīng)2019年9月15日。舌質(zhì)暗紅苔白膩、脈弦，曾口服布洛芬緩釋膠囊，疼痛可暫時(shí)緩解，遠(yuǎn)期療效不佳。婦科檢查排除器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)診斷：經(jīng)行腹痛（腎精虧虛 寒凝血瘀證）。以少腹逐瘀湯為主方加減，藥用：川芎15g，當(dāng)歸15g，醋延胡索20g，五靈脂12g（包），蒲黃12g（包），炮姜9g，赤芍10g，鹽小茴香12g，桂枝12g，熟地10g，牛膝10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，遠(yuǎn)志15g，茯神15g。15劑，水煎服，1劑/d，分早晚兩次服用，囑月經(jīng)來潮前一周開始服用，經(jīng)期不停藥。二診：2019年11月5日，末次月經(jīng)：10月23日，5天凈，量可，色暗，血塊較前減少，腹痛較前明顯減輕，睡眠質(zhì)量明顯改善，繼予上方7劑，月經(jīng)來潮前一周服用。三診：2019年12月10日，末次月經(jīng)：2019年11 月25日，量色可，無血塊，無腹痛。痛經(jīng)基本痊愈，隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按：患者經(jīng)行初期，腎氣尚未充實(shí)，腎精不足，故出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，月經(jīng)量少?；颊咂剿厥肿悴粶?，不宜食用寒涼之品，屬脾腎陽虛，容易內(nèi)生寒濕，加上經(jīng)期受涼等外因，外寒與內(nèi)寒交結(jié)，寒氣客于胞宮沖任，經(jīng)血運(yùn)行不暢，留聚而痛。患者每于經(jīng)前頭痛，由于經(jīng)前期陽長陰消，氣血活動(dòng)旺盛，易心氣郁而化火，出現(xiàn)經(jīng)前頭痛，心火亢于上，腎水虧于下，心腎不能調(diào)和，故而焦慮煩躁，難以入睡。治宜溫經(jīng)散寒，活血止痛，調(diào)和心腎，方中當(dāng)歸、川芎乃陰中之陽藥，血中之氣藥，配合赤芍、延胡索補(bǔ)血行經(jīng)活血，化瘀止痛，為君藥；五靈脂、蒲黃活血祛瘀，散結(jié)止痛，為臣藥；小茴香、炮姜、桂枝溫經(jīng)散寒除濕[7]；熟地補(bǔ)益精血，加牛膝能通達(dá)下焦，引諸藥直達(dá)少腹，在此基礎(chǔ)上，導(dǎo)師注重從心論治，用煅龍骨、煅牡蠣，取其重鎮(zhèn)作用可安神定志、緩解疼痛，取其收澀作用可緩解惡心、嘔吐，遠(yuǎn)志、茯神調(diào)和心腎，安神益智，共為佐藥。全方合用，共奏溫經(jīng)祛寒、活血祛瘀、調(diào)和心腎之功。

結(jié)語

《圣濟(jì)總錄·室女月水來腹痛》曰: “室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛(wèi)未和，心神不寧，間為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結(jié)搏于臍腹間，癘刺疼痛?！边@一論述再次闡明行經(jīng)初期，天癸初至，心腎之間尚未達(dá)到正常的調(diào)濟(jì)水平，易致寒凝胞宮、胞絡(luò)，氣血不暢發(fā)為腹痛，可見從心論治，心腎調(diào)和的重要性。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)在痛經(jīng)的治療中，我們不僅要重視腎與胞宮氣血的聯(lián)系，更要兼顧心的辨證作用，且精神心理因素與痛經(jīng)的發(fā)病更是緊密相連，中醫(yī)學(xué)應(yīng)從整體觀念的角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)身心同治。在婦科痛證的治療中，心陽不足則溫通心陽，心火亢盛則滋陰清火，同時(shí)重視寧心安神以緩解疼痛，不僅豐富了婦科痛經(jīng)的辨證論治，也取得了很好的臨床療效。