李娜，趙凱，楊崢，李玉來(lái)，錢(qián)月慧，白平

1 寧夏醫(yī)科大學(xué) 寧夏銀川 750000 2 寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 寧夏銀川 750000

頸動(dòng)脈粥樣斑塊（Carotid Atherosclerotic Plaque，CAP）形成是導(dǎo)致后期缺血性腦卒中很重要的危險(xiǎn)因素，易損斑塊是致急性心、腦血管缺血事件的病理基礎(chǔ)，其斑塊脫落、破裂，形成血栓后進(jìn)入到腦動(dòng)脈循環(huán)，使腦動(dòng)脈發(fā)生栓塞，及供血不足，增加腦卒中的發(fā)病率[1]。由于目前手術(shù)介入治療遠(yuǎn)期效果的局限性和不確定性，以及他汀類(lèi)藥物的適應(yīng)性和安全性的限制，各國(guó)學(xué)者目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，對(duì)于CAP的患者應(yīng)盡早地進(jìn)行干預(yù)，以遏制動(dòng)脈硬化這一全身性的慢性炎癥，而對(duì)于西醫(yī)治療其作用也反復(fù)無(wú)常，副作用頻頻[2]。故面對(duì)日趨年輕化的心血管疾病高發(fā)現(xiàn)實(shí)，加強(qiáng)以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的缺血性心、腦血管疾病的防治工作已刻不容緩[3-4]。趙凱博士，寧夏醫(yī)科大學(xué)教授，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)風(fēng)濕及內(nèi)分泌周?chē)懿　⑿哪X血管疾病、腫瘤疾病等治療?，F(xiàn)將趙凱教授辨治頸動(dòng)脈粥樣斑塊的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

因邪致瘀，脈絡(luò)瘀阻，氣血不通致脈塞斑結(jié)

CAP屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脈痹”“眩暈”“痰證”范 疇[5]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)重視辨證論治和整體觀(guān)念，趙凱教授認(rèn)為其病的基本發(fā)病機(jī)制為因邪致瘀，脈絡(luò)瘀阻，致氣血不暢，脈管堵塞斑結(jié)[6]，同時(shí)由于先天腎氣不足、氣血虛衰、脾運(yùn)失調(diào)、痰濁中阻等因素均可誘發(fā)CAP的形成。大多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為該病內(nèi)因與七情、六欲、飲食、勞倦等因素密切相關(guān)，外因與氣候改變有關(guān)，從而容易造成外感六淫之邪，邪毒損傷脈絡(luò)；過(guò)悲過(guò)憂(yōu)等亢度的情感變化亦致使五臟六腑損傷；飲食不適及勞倦等因素易致使機(jī)體的代謝能力低下，導(dǎo)致“毒素”在體內(nèi)的堆積。趙凱教授認(rèn)為因各種外因、內(nèi)因共同導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛、氣機(jī)失調(diào)，邪氣叢生，形成熱毒、濕熱、瘀血、痰濁單獨(dú)或相互作用導(dǎo)致血脈受阻，濁毒形成，而發(fā)斑塊[7]。

脈痹之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹”，并指出“痹在于脈則血凝而不流”。其后隋代巢元方在其著作《諸病源候論》中亦指出:“夏遇痹者為脈痹，則血凝不流，令人萎黃?！侗宰C通論》[8]:“凡風(fēng)、寒、濕、熱、毒等邪侵入血脈，氣血滯澀甚至瘀閉不通，或外邪久羈，耗氣傷血，脈道空虛，出現(xiàn)脈搏減弱甚或消失，患肢麻木、酸脹、疼痛者謂之脈痹證?！壁w凱教授提及“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝”，氣虛致血瘀，故聚而生痰，如唐宗?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》亦云:“血積既久，亦能化為痰水?！惫授w凱教授認(rèn)為“邪、瘀”是形成脈痹的重要原因。內(nèi)外相合致使血脈瘀阻，脈道不暢，堵塞成斑為其重要病機(jī)。

祛邪為先，化瘀為后，益氣養(yǎng)血換斑消脈暢

脈痹在臨床風(fēng)險(xiǎn)意義增高，它跟痹癥相似之性共可使機(jī)體發(fā)生半身癱瘓，昏厥不振等預(yù)后不良反應(yīng)[9]，中醫(yī)組方治療脈痹具有明顯優(yōu)勢(shì)，藤類(lèi)藥為經(jīng)脈不暢，絡(luò)脈不和的常用藥物。有不同學(xué)者對(duì)脈痹診治進(jìn)行了論述。李艷教授[10]傳承國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁治痹思想，認(rèn)為脈痹?xún)?nèi)有氣血不足，外受風(fēng)寒濕熱之邪，基本病理改變?yōu)樘?、痰、瘀。治療方法給予溫經(jīng)散寒、活血化瘀治療陽(yáng)虛血瘀證，除濕化痰、活血通絡(luò)治療痰濕阻絡(luò)證，益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)治療氣血兩虛證，清熱解毒、涼血化瘀通絡(luò)治療熱毒血瘀證。李同達(dá)[11]應(yīng)用溫陽(yáng)、活血、化痰法觀(guān)察動(dòng)脈粥樣硬化大鼠，發(fā)現(xiàn)可使實(shí)驗(yàn)組減輕斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)。秦建國(guó)[12]通過(guò)臨床試驗(yàn)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)健脾消痰化瘀法有降低血脂水平作用，從而改善頸動(dòng)脈斑塊形成的進(jìn)展；中成藥，如通心絡(luò)膠囊、腦心通、血脂康等中成藥，在臨床治療CAP也有一定的療效。趙師認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊屬“有形之邪”，初期以祛除邪毒，扶正補(bǔ)虛為主，采用清邪化毒，清瀉祛毒的清通法，主祛以濕熱之毒而致痰瘀為主，且邪毒貫穿于疾病之始終，所以清通之法亦應(yīng)貫穿治療始終[13]。藤類(lèi)藥:“補(bǔ)中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷?！壁w師提及“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。對(duì)于風(fēng)濕濕痹，筋骨熱痹，經(jīng)脈著痹，藤類(lèi)藥起著不可低估的力量，故脈痹亦是如此。導(dǎo)師臨床抓住其雙重作用，祛邪為先，化瘀為后，抓住清通法[14]及藤藥以消痰化瘀，活血通絡(luò)，益氣養(yǎng)血換斑消脈暢為其主要治療原則。

藤類(lèi)藥取類(lèi)比象防治脈痹

從中醫(yī)學(xué)取類(lèi)比象的角度看，人之筋脈聯(lián)系關(guān)節(jié)，藤類(lèi)有“舒展、蔓延”的特性，故其善走經(jīng)絡(luò)，似筋而善治筋，以形且可治形，又因其性剛?cè)嵯酀?jì)，能屈能伸，可使藥物直達(dá)病所，故治療經(jīng)絡(luò)筋脈之病，能專(zhuān)驅(qū)逐部位較深的絡(luò)道經(jīng)隧間瘀血，深入腦絡(luò)，具有活血化瘀，舒經(jīng)活絡(luò)之功。因此，取其藤類(lèi)藥的驅(qū)除絡(luò)脈病邪之性；另取其走行通利之功，引諸藥直達(dá)病所。目前藤類(lèi)中藥按照功效主要分為溫通散寒、祛風(fēng)止痛、清熱通絡(luò)、祛?；钛?、養(yǎng)血通絡(luò) 5 大類(lèi)。藤類(lèi)藥在抗動(dòng)脈粥樣硬化方面的應(yīng)用，體現(xiàn)了“久病入絡(luò)”的思想。此外，臨床上藤蟲(chóng)并用，可相得益彰。葉天士提及:“久則邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐?！毕x(chóng)類(lèi)藥屬血肉有情之品，因其走竄通達(dá)，具有破血行血，搜經(jīng)剔絡(luò)之特性，對(duì)于祛除部位隱伏之邪有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)[15]。

受藤類(lèi)藥物藥性差異，因自身四氣五味、毒性歸經(jīng)不同，各類(lèi)藤類(lèi)藥物可行活血、通絡(luò)、祛瘀、養(yǎng)血、止痛、散寒、祛風(fēng)、溫通、清熱等功效也不同，因此臨床主張治療用藥需“辨證施藥”[16]。抓住其藤類(lèi)藥物具有抑制血栓形成、抗氧化及軟化血管等藥理性作用。因此，臨床上靈活運(yùn)用藤類(lèi)藥物，與他藥加減配伍，相得益彰，可起到事半功倍的功效。趙凱教授認(rèn)為，腦絡(luò)細(xì)小迂回，氣血運(yùn)行緩慢，易于被各種致病因素影響而使腦絡(luò)受阻，形成瘀血而發(fā)為中風(fēng)，臨床發(fā)現(xiàn)，藤類(lèi)藥善驅(qū)逐部位較深的絡(luò)道經(jīng)隧間瘀血，故用其治療由腦絡(luò)瘀阻、腦髓失養(yǎng)而致的腦卒中等病癥尤為適宜。

巧用藤類(lèi)藥，辨證施治，“七藤脈寧方”主之

臨床用藥劑量組成為:麻黃 9g，胡蔥 6g，白芥子 6g，胡椒 6g，阿魏 6g，血藤（雞血藤）12g，海風(fēng)藤 9g，首烏藤（夜交藤）12g，白花藤（絡(luò)石藤）12g，紅藤 9g，萬(wàn)年藤（通草）3g，鉤藤 6g。主治:中風(fēng)急性期痰瘀互結(jié)血脈，或腦動(dòng)脈硬化癥，或頸動(dòng)脈斑塊形成者。其中雞血藤、紅藤苦，功擅行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)；海風(fēng)藤、絡(luò)石藤苦平，祛風(fēng)通絡(luò)、風(fēng)寒濕痹，肢節(jié)疼痛，靜脈拘攣，屈伸不利常用藥，意在通經(jīng)活絡(luò)、下濕除風(fēng)；夜交藤取其養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)之功；鉤藤平肝定驚息風(fēng)；萬(wàn)年藤甘寒，清熱利水通絡(luò)[17]。七味藤藥寒溫互濟(jì)，皆擅搜風(fēng)通絡(luò)，活血逐瘀，最能通腦絡(luò)、化瘀阻而擅治中風(fēng)。本病痰瘀久郁化熱，可兼夾濕熱、濕毒或熱毒為患，為邪盛新瘀發(fā)生階段。治療以祛邪為先、清通為主，清解濕毒、軟堅(jiān)化痰，藥物主選垂盆草、茵陳蒿、海藻、牡蠣、薟草等加減；濕毒重者，先予茵陳蒿、梔子、澤蘭、黃芩、胡黃連等加減。前期的臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，七藤脈寧方抑制患者頸動(dòng)脈斑塊形成的作用明顯，可使 19mm×3.5mm 以上斑塊減小、9.6mm×1.7mm以下斑塊清除；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其抗血栓形成作用明顯[18-20]。需要強(qiáng)調(diào)的是，導(dǎo)師所選的此七味藤類(lèi)藥，皆無(wú)毒副作用，臨床使用安全性高[21]。

病案舉隅

王娟，女，36歲，2018年9月6日初診，主訴“頭痛、頭暈3月余，加重3周”。頸部血管彩超提示：雙側(cè)將動(dòng)脈硬化并斑塊形成；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)顯示。門(mén)診診斷：頸動(dòng)脈粥樣硬化癥?？滔掳Y見(jiàn)：頭痛、頭暈明顯，頭暈發(fā)作時(shí)感視物模糊，行走有傾倒感，頭痛部位遍及全額，及頂枕部，疼痛呈跳痛，情緒激動(dòng)或勞累后癥狀加重，乏力，怕風(fēng)怕冷，偶感雙膝關(guān)節(jié)疼痛，納一般，眠差，不易入睡，眠淺易醒，二便正常。舌質(zhì)暗，苔厚膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證：脈痹（氣虛血瘀證）。治法：活血化瘀、益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神。方藥配比：淡附片18g，海風(fēng)藤12g，柴胡12g，黃芩10g，菟絲子30g，大血藤15g，黃芪30g，黨參30g，白術(shù)10g，川芎12g，當(dāng)歸10g，丹參30g，石菖蒲24g，雞血藤30g，炒澤瀉10g，葛根45g，炙甘草9g，絡(luò)石藤15g，首烏藤15g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，龍骨30g，牡蠣30g，炙甘草9g，中藥湯劑7劑，2劑/d，飯后半小時(shí)服用，藥后多飲水。二診：患訴頭暈頭痛較前減輕，頭暈偶感天旋地轉(zhuǎn)感，頭痛部位局限于頭頂部，乏力改善，納可，眠一般。原方加茯苓以健脾滲濕，中草藥7劑，服法同前。三診：患訴頭暈頭痛明顯較前減輕，偶爾因勞累出現(xiàn)頭暈癥狀，方藥繼服7劑。四診：患訴偶爾頭暈頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)乏力，偶感燥熱，無(wú)怕風(fēng)怕冷，納可，眠可，二便調(diào)，前方繼服7劑。后期隨訪(fǎng)，患者訴偶感頭痛眩暈，但癥狀明顯減輕，囑患者規(guī)律作息，飲食避免辛辣刺激，勿勞累，加強(qiáng)鍛煉，勞逸結(jié)合。日后電話(huà)隨訪(fǎng)，諸癥消失，再無(wú)不適。

按：趙凱教授認(rèn)為中醫(yī)古籍雖無(wú)頸動(dòng)脈斑塊之名，但據(jù)癥候所涉，中藥以其獨(dú)特的理論為指導(dǎo)，副作用較小，可長(zhǎng)期使用，其效果也逐漸得到肯定，有著明顯的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景。由CAP所引起的疾病似中醫(yī)癥候中的胸痹心痛、頭痛、眩暈、健忘、中風(fēng)、癡呆、痰飲等病證。脈痹多以痰、瘀立論，在其病理機(jī)制中，痰瘀伏邪是心血管疾病的主要機(jī)制，是心血管疾病容易反復(fù)發(fā)作，難以痊愈，預(yù)后較差的根本原因。中醫(yī)重視整體觀(guān)念及辨證論治，認(rèn)為其病機(jī)為因虛致痰瘀之邪，脈絡(luò)瘀阻，氣血不通致脈塞斑結(jié)。用以清瀉邪毒藥如黃芩等，加以藤類(lèi)藥及溫陽(yáng)利水之藥合用，共奏祛毒外出，消痰化瘀，活血通絡(luò)，益氣養(yǎng)血換斑消脈暢之效。

展 望

臨床研究表明，控制CAP的發(fā)展，可以良好的預(yù)防和減少心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率。趙凱教授治療用藥時(shí)，依據(jù)其痹癥的不同階段，不同病因病機(jī)，以及藤類(lèi)藥的四氣五味和歸經(jīng)，在其君臣佐使中互變，辨證用藥，并輔助其他藥物治療次要兼證、引藥入經(jīng)直達(dá)病所，必要時(shí)中西結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同發(fā)揮治療脈痹的優(yōu)勢(shì)。