王斑，劉金濤，齊菁，肖正，段永強(qiáng)

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000 2 敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 甘肅蘭州 730000 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029

王道坤教授，山西和順人，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床特聘教授，甘肅省名中醫(yī)，全國(guó)第三、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。臨證中德藝雙馨，善治疑難雜癥。王老師認(rèn)為現(xiàn)今由于人們工作壓力大，生活不規(guī)律，喜食肥甘厚膩等，由此常造成眩暈發(fā)生。此病癥病機(jī)復(fù)雜，病情輕重緩急不一，需從虛實(shí)兩端辨證論治。王教授臨證中對(duì)于眩暈辨證為虛者，認(rèn)為其多為脾腎虧虛，精髓不足，氣血乏源，不能上充腦府而致眩暈復(fù)作，治法多遵循溫補(bǔ)脾腎，填精益髓，益火助陽(yáng)之法治療。筆者有幸跟師侍診，獲益頗多，現(xiàn)將王老師運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎湯治療眩暈證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:

眩暈證病因病機(jī)

眩暈輕者閉目即止，重者如坐車船，多以眼花和頭暈并見，旋轉(zhuǎn)不定，站立困難，甚至伴有汗出、惡心、嘔吐、昏厥等癥狀，其中急發(fā)、偶發(fā)者多為實(shí)，緩發(fā)、復(fù)作者多為虛，而且臨證中眩暈以虛證更為常見，誠(chéng)如明·張介賓《景岳全書·眩運(yùn)》[1]篇云:“眩暈一證，人皆稱為上實(shí)下虛所致，而不明言其所以然之故。蓋所謂虛者，血與氣也；所謂實(shí)者，痰涎風(fēng)火也”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不能作眩”的理論要旨，本病的發(fā)生以虛者居多，其次可由痰濁壅盛或化火上擾導(dǎo)致。王老師認(rèn)為其發(fā)生的病因多又與脾腎關(guān)系密切，如《素問·五藏生成論篇十》云:“是以頭痛巔，疾，下虛上實(shí)，過在足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎。徇蒙招尤，目冥耳聾，下實(shí)上虛，過在足少陽(yáng)、厥陽(yáng)，甚則入肝……心煩頭痛，病在鬲中，過在手巨陽(yáng)、少陰?！贝耸且韵绿撜?，腎虛也，故腎虛則頭痛；徇蒙者，如以物蒙其首，招搖不定，故目瞑耳聾，皆暈之狀也。亦如明·龔信《古今醫(yī)鑒》[2]眩暈之癥，人皆稱為上盛下虛所致，而不明言其所以然之故。蓋所謂虛者，血與氣也；所謂實(shí)者，痰涎風(fēng)火也。原病之由，有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽(yáng)而致，當(dāng)升陽(yáng)補(bǔ)氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽(yáng)無(wú)所附而然，當(dāng)益陰補(bǔ)血。此皆不足之癥也。有因痰涎郁遏者，宜開痰道郁，重則吐下；又如清·尤怡《金匱翼》[3]云:“腎陰不足，三陽(yáng)之焰，震耀于當(dāng)前，中土虛衰，下逆之光，上薄于巔頂，陰虛而眩者，目中時(shí)見火光，土虛而眩者，必兼惡心嘔吐也”。由此可見，中土虛衰之時(shí)，脾精不能下蔽真陽(yáng)，亦有中虛肝氣動(dòng)而暈者，則為土薄不能滋養(yǎng)而致木搖也。大抵眩暈多從肝出，故有肝虛頭暈，腎虛頭痛之說，雖亦有肝病頭痛者，要未有眩暈而不兼肝者也。王老師在繼承發(fā)展的基礎(chǔ)上認(rèn)為:眼花為眩，頭旋為暈。責(zé)之或火、或痰、或血虛、氣虛、或陰虛、陽(yáng)虛，或脾腎虛，或肝腎虛，務(wù)須分辨明白，治乃無(wú)誤。說明了虛是造成眩暈的主要原因之一，雖所需部位及性質(zhì)不同，但臨證時(shí)需辨析準(zhǔn)確，方可遣方用藥。

溫補(bǔ)脾腎湯

王教授根據(jù)臨證診治眩暈的心得和經(jīng)驗(yàn)，自擬溫補(bǔ)脾腎湯:黨參、干姜、白術(shù)、砂仁、熟地黃、桂枝、制附片（先煎）、杜仲、菟絲子、懷牛膝、枸杞子、姜棗為引而治。本方適用于素體陽(yáng)虛，腎精不足引起的眩暈，療效顯著。方中黨參甘平，入肺、脾經(jīng)，補(bǔ)中生津，益氣健脾；杜仲、菟絲子補(bǔ)益肝腎，溫煦腎陽(yáng)，熟地滋陰補(bǔ)血，益精填髓，三者合用溫而不助火，辛甘俱足，可解肝腎之苦；砂仁化濕開胃，溫脾理氣，可載血藥上行；干姜入腎中燥下濕，止而不行，專散里寒，附子之辛熱壯其少火，真陰益，則陽(yáng)可降；少火壯，則陰自生。后佐以桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；姜棗氣血同補(bǔ)，共奏溫補(bǔ)脾腎，填精益髓，益火助陽(yáng)之功。王老師認(rèn)為脾腎二臟為人身之根本，若脾氣虛則健運(yùn)失職，難以布化津血，調(diào)和臟腑；腎陰虧則封藏?zé)o力，不能藏精益髓，充榮腦竅，導(dǎo)致眩暈。而欲使脾臟生化無(wú)窮，必得先天之贊育，而要腎臟源泉不竭，亦須賴后天之補(bǔ)充。且現(xiàn)代藥理研究亦證明，黨參有健脾作用，可以明顯改善脾胃虛弱的癥狀，黨參提取物可降低腦組織耗氧量，對(duì)脾臟代償造血功能有促進(jìn)作用，并能提高運(yùn)動(dòng)耐量、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂等多種作用[4-5]；杜仲的現(xiàn)代藥理研究亦表明其有效成分可以抗疲勞、抗衰老、降壓降血脂等功效[6]；附子在現(xiàn)代藥理研究中被證明有明顯降壓、改善冠狀脈血流量情況，且可提高免疫，延緩衰老等[7-8]。周煒煒[9]等研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，辛熱附子可加快血流速度，降低血管阻力提高心臟及機(jī)體對(duì)缺氧的耐受能力。

脾腎陽(yáng)微致眩

眩暈以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，多見于中老年人，亦可發(fā)于青年人。而致病原因多與脾腎陽(yáng)微相關(guān)，誠(chéng)如《靈樞·口問》[10]篇所云:“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，皆提示了眩暈病機(jī)多以虛為主。由是可見，先后天之本的不足，是眩暈的疾病發(fā)展過程中重要的致病因素，而體虛久病、失血?jiǎng)诰爰巴鈧?、手術(shù)、不良的生活作息習(xí)慣及飲食等原因致虛是造成眩暈的重要原因。呂經(jīng)緯[11]自擬溫補(bǔ)止暈湯，從溫補(bǔ)脾腎入手，認(rèn)為通過溫散體內(nèi)陰寒之邪以扶陽(yáng)氣，起到蒸化腎之陰精，以生腎陽(yáng)，從而緩解眩暈，治療該病50例，效果顯著。徐素紅[12]運(yùn)用自擬仙澤湯治療脾腎虧虛飲濁內(nèi)盛證所致的眩暈，祛邪利水，標(biāo)本同治，收效佳。

王老師認(rèn)為由虛致眩主要有兩方面原因:其一，眩暈可由久病不愈，虛體難復(fù)而致，因脾為氣血生化之源，氣血虧虛，臟腑經(jīng)脈不得氣血濡養(yǎng)，難以上達(dá)頭竅，且脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，而導(dǎo)致氣血兩虛，氣虛而清陽(yáng)無(wú)以升，血虛則腦府失于養(yǎng)而致眩暈，血不能濡養(yǎng)心臟，則心神不寧，繼而心悸少寐，氣虛則懶言，納呆食少，此如《證治匯補(bǔ)》[13]所云:“脾為中州，升騰心肺之陽(yáng)，堤防肝腎之陰。若勞役過度，汗多亡陽(yáng)，元?dú)庀孪荩尻?yáng)不升者，此眩暈出于中氣不足也；而血為氣配，氣之所麗，以血為榮，凡吐衄崩漏產(chǎn)后亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也”，故臨床上多見眩暈動(dòng)則加劇，勞即復(fù)發(fā)，伴有面色?白，唇甲無(wú)華，發(fā)色失澤，心悸少寐，神疲懶言，飲食減少，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱等。馬云枝教授[14]認(rèn)為頭為三陽(yáng)之會(huì)，乙癸同源，肝腎陰不足，無(wú)以制陽(yáng)，則風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陽(yáng)上亢，發(fā)為眩暈；劉玲[15]等在治療眩暈時(shí)多認(rèn)為腎之功能漸衰，或先天稟賦不足又后天失于調(diào)攝，或久病重病累及腎臟，或房勞多產(chǎn)等皆可傷及腎精，使其不能上充于腦而發(fā)為眩暈；范莉叢等[16]認(rèn)為肝脾腎功能失調(diào)，則可引起筋骨肉功能障礙，則可導(dǎo)致頸部氣血運(yùn)行受阻而加重眩暈癥狀。

其二，王老師認(rèn)為精髓不足，無(wú)法上充腦府，亦可造成眩暈，精神萎靡。因其水火者，為陰陽(yáng)之征兆也，腎為坎卦，一陽(yáng)居二陰之間，故須陰平陽(yáng)密，若陰精早泄，此則可多生他病，壯年時(shí)，血?dú)夥絼偅胁挥X其所苦，人四十而陰氣自半，起居日衰，精神不充，蟬聯(lián)疾作[17]。腎虛則心腎不交，故出現(xiàn)少寐，多夢(mèng)及健忘，日久致虛而發(fā)眩暈。如《景岳全書·眩暈》中所云:“頭眩雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也。陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣……所以凡治上虛者，猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最”。而腰為腎之府，故腎氣不足時(shí)，眩暈可伴隨腰膝酸軟、耳鳴等癥。本病可反復(fù)發(fā)作，妨礙正常工作及生活，嚴(yán)重者可發(fā)展為中風(fēng)、厥證或脫證而危及生命。西醫(yī)常認(rèn)為此病是因高血壓、短暫性腦缺血發(fā)作、美尼爾病等導(dǎo)致，治療常以降血壓，增加腦部供血，營(yíng)養(yǎng)腦血管等對(duì)癥治療。王老師認(rèn)為若素體正氣充足，先后天之本充盈，陰陽(yáng)調(diào)和，氣血暢達(dá)，則血榮眩止。劉玉[18]在治療眩暈中使用中藥與西藥對(duì)照組異丙嗪聯(lián)合東莨菪堿進(jìn)行治療，觀察組治療14d后臨床有效率為93.3%，高于對(duì)照組的80.0%（P＜0.05）；兩組患者治療前癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后癥狀積分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

案例舉隅

何某某，男，45歲，河南人，2019年01月05日初診，患者于兩月前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重時(shí)眼花無(wú)法站立，過勞時(shí)加重，納可眠淺，多夢(mèng)易醒，小便淋漓不盡，夜尿頻，偶可出現(xiàn)睪丸疼痛，大便可，平素乏力，四肢困重，腰膝酸軟較甚，畏寒、自汗，輕微手足冰涼，焦慮，舌淡紅，苔薄微黃，舌體胖大邊有齒痕，舌下脈絡(luò)輕微迂曲怒張，脈沉弦。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬腎精不足之腎陽(yáng)虛證。立法：溫補(bǔ)脾腎，益火助陽(yáng)。處方：溫補(bǔ)脾腎湯加減（經(jīng)驗(yàn)方）。藥物如下：黨參15g，干姜6g，白術(shù)15g，砂仁10g，熟地黃15g，桂枝12g制附片20g（先煎），杜仲30g，菟絲子30g，懷牛膝15g，枸杞子15g，生姜3片，大棗3粒。7劑，水煎服，每日一劑，早晚飯后1小時(shí)分服。

2019年01 月13日二診：患者自述藥后療效佳，頭暈癥狀明顯緩解，僅過勞后出現(xiàn)該癥狀，睪丸痛止，納可眠淺，仍訴多夢(mèng)，小便淋漓不盡緩解，但稍有澀痛，大便可，乏力減輕伴腰膝酸軟，偶見焦慮，舌淡紅，苔薄白，舌體胖大邊有齒痕，舌下脈絡(luò)輕微迂曲怒張，脈弦，效不更方，繼用前法，前方去干姜，更炙甘草為生甘草12g，熟地黃為生地黃15g，加川木通10g，淡竹葉10g，共7劑，服法同前。

2019年01 月20日三診：藥后效顯，諸證銳減，小便酣暢，澀痛止，腰酸乏力明顯減輕，納可眠淺，大便可，僅訴仍偶有畏寒，手足冰涼，但病情仍隨情志變化加減，輕微口瘡，舌淡紅，苔薄白，舌邊稍有齒痕，脈弦，囑守效加味繼進(jìn)，加柴胡15g，枳實(shí)15g，白芍15g，共7劑，服法同前。

2019年01 月30日四診：患者自述服藥效果較好，僅訴偶有腰酸乏力，畏寒，輕微煩躁，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦，繼服前方15劑，患者一般情況良好，囑其增強(qiáng)鍛煉，暢情志，飲食規(guī)律，治療后回訪，患者已痊愈，未訴其他不適。

按：該患者初診時(shí)頭暈嚴(yán)重，過勞加重，多夢(mèng)易醒，小便淋漓不盡，夜尿頻，偶可出現(xiàn)睪丸疼痛，乏力，腰膝酸軟較甚，畏寒、自汗，輕微手足冰涼，煩躁焦慮，舌淡紅，苔薄微黃，舌體胖大邊有齒痕，舌下脈絡(luò)輕微迂曲怒張，脈沉弦，提示其雖有虛火，但其本為腎陽(yáng)虛弱，腎精不固，則應(yīng)先溫其腎陽(yáng)，固其脾腎，腎精充盛，陽(yáng)復(fù)則眩止。此如清·陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》[19]篇云:“究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦?？仗摱^重，故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也。其言虛者，言其病根；言其實(shí)者，言其病象，理本一貫”。由是可以看出腎精虛損，則無(wú)法充養(yǎng)腦府，久而成虛，眩暈一病，以虛為主，即使部分有實(shí)證表現(xiàn)，亦可能是本虛標(biāo)實(shí)，故給予自擬溫補(bǔ)脾腎湯以溫補(bǔ)脾腎，益火助陽(yáng)，方中黨參，白術(shù)，益氣以健運(yùn)脾氣，升舉脾陽(yáng)；熟地以滋水陰，用淮藥入脾，以輸水于腎，然水中一點(diǎn)真陽(yáng)，又恐其不能生化也，故用附、桂以補(bǔ)之。菟絲子、牛膝固精縮尿，逐瘀通經(jīng)，通淋，諸藥合用，共奏補(bǔ)益脾腎，利水通淋之功，然小便利眩止。二診時(shí)諸證減輕，但仍有虛火，可見心火上炎及煩躁稍甚，予同藥生用，加木通、竹葉下利心火，則火從小便遺，小便酣暢，痛止。三診時(shí)仍訴輕微手腳冰涼，且煩躁緩解不顯，王老師認(rèn)為患者本身素體虛弱，故在補(bǔ)益脾腎，益火助陽(yáng)的同時(shí)，增加了柴胡、枳實(shí)、芍藥等行氣解郁之藥，意在扶正的基礎(chǔ)上透邪外出。

結(jié)語(yǔ)

王道坤教授依經(jīng)所言:“蓋氣血者，后天有形之陰陽(yáng)也，水火者，先天無(wú)形之陰陽(yáng)也。太極之理，無(wú)形而生有形，是治大病，可不以水火為首重耶[20]”，重視補(bǔ)益脾腎，益火助陽(yáng)之法，從整體上使清陽(yáng)得升，濁陰得降，外邪得出，眩暈則止之功效，充分的貫徹了“小病治氣血，大病治水火”的論治法則，故依此治療該類型眩暈，收效甚佳。