劉德果，李姿蓉，陳其華，張家齊，趙姣，蘇藝峰

1 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410008

中醫(yī)古籍并無前列腺癌的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病機應歸于“癥瘕”“積聚”“癃閉”等疾病范疇[1]?？偨Y歷代醫(yī)家對本病的認識，前列腺癌為本虛標實之證，正虛以脾腎虛衰，陰陽失調為主，邪實以瘀毒久積、邪郁下焦精室多見，臟腑氣化失常，無力鼓邪外出，遷延發(fā)生積聚，往往由虛致病，又由病致虛，反復循環(huán)，虛實夾雜。

“絡病”學說與惡性腫瘤

“絡病”，即發(fā)生于經(jīng)絡之病[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·百病始生篇》有云：“是故虛邪之中人也 留而不去，則傳舍于絡脈”，“津液澀滲，著而不去”，邪氣客于絡脈，澀于脈中，滲于脈外，著而不去終成積聚?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對“絡病”有初步的認識，并對絡脈的生理病理進行了詳細的論述；及至漢代張仲景著述《傷寒雜病論》，進一步明確了“絡病”的概念極治療方法，開創(chuàng)了“絡病”治療先河；清代溫病大家葉桂在其著述《臨證指南醫(yī)案》中闡述“久病入絡”“久痛入絡”，并提出辛藥通絡等法，認為“絡病”其病位在脈絡末段，并可隨經(jīng)絡傳舍至臟腑及四肢百骸?，F(xiàn)階段，“絡病”學說是中醫(yī)學的研究重點與熱點之一，吳以嶺等[3]在歷代中醫(yī)先賢的理論基礎上，古今互參，構建了“絡病”學說整體架構與邏輯，系統(tǒng)性地論述了“絡病”的發(fā)病、病因、病機以及理法方藥，創(chuàng)造性地提出“絡病”學說體系，給“絡病”學的深入研究及相關學科的建立奠定了堅實的基礎。“絡病”學說論述惡性腫瘤的防治，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的繆刺論篇：“令邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡，而生奇病也”。其中的“奇病”換言之為“奇特、不同于常的疾病”。惡性腫瘤亦為“奇病”之一種。現(xiàn)階段，較多研究者將“絡病”學說應用于惡性腫瘤的防治當中，如李建麗等[4]運用“絡病”指導肝癌的治療。諸多國醫(yī)大師及名老中醫(yī)亦結合“絡病”學說辨療某些惡性腫瘤，如國醫(yī)大師周仲瑛教授[5]運用“絡病”學說辨治胃癌等。目前多認為以絡脈為基本結構的微環(huán)境的改變是惡性腫瘤發(fā)病的基礎，和現(xiàn)代醫(yī)學腫瘤微小血管及微循環(huán)生成的微環(huán)境與惡性腫瘤發(fā)病存在緊密關聯(lián)較為相似。

“絡病”的病機特征

筆者通過溫習“絡病”學說相關文獻[6-8]，總結“絡病”的病機存在下列特征：①“絡病發(fā)生”多為正氣虛衰之人，氣虛無力推動血行，絡脈運載灌注氣血機能虛衰，“絡脈不通”發(fā)為“絡病”，為其病機共性；②“絡病”辨證上多數(shù)屬于陰證，“陽化氣”不及導致的陽虛、血瘀、痰濁等病理狀態(tài)難以及時改善，終致“陰成形”太過，“陽虛陰結”，表現(xiàn)為各種有形之邪毒積聚，如水聚為濕，濕聚為痰；或氣滯血瘀，終致痰瘀互結，邪郁下焦，終致“絡病”發(fā)生。因此“絡病”之發(fā)生往往表現(xiàn)為易滯易瘀、易出難入、易積成形。正如《靈樞·百病始生》所云：“積之始生，得寒乃生”；“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也，血氣虛弱，風邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也”以及《醫(yī)宗必讀·積聚》記載：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”?！敖j病”學說指出臟腑氣機不利，氣血瘀滯，加之臟腑內(nèi)傷，虛而更加氣血不通，氣滯血瘀寒凝痰濁膠結，遷延化毒，傳舍戀于絡脈之終成“絡病”。

“男胞絡”與前列腺癌特殊的生理病理

近代張耀圣等[9]提出“男子精室（男子胞）亦應為奇恒之腑”的觀點，認為男子胞是涵蓋睪丸、附睪、精室、前列腺等有形器官，其又包括了無形的與男性生殖相關的器官功能，其實質為將男子胞視為一個獨立的系統(tǒng)。明代著名醫(yī)家張介賓在其著述《景岳全書》論述：“胞者，子宮是也，此男女藏精之所，皆得稱為子宮，惟女子以此受孕，因名曰胞”。在《醫(yī)經(jīng)精義》中明確男子胞的概念：“男子之胞、名丹田、名氣海、名精室 藏精之所也”。認為“胞”為藏精、血之處。男胞絡即為男子胞之絡脈，是男子生殖之精布輸男子胞的途徑，其名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中奇病論篇：“人有重身，九月而膺 胞之絡脈絕也 胞絡者系于腎”。男子胞之絡脈——男胞絡絡于腎臟，腎精經(jīng)由男胞絡布輸至男子胞。前列腺位于男子下焦，其各類生理機能均受男胞絡的影響。因此男胞絡是男子的重要絡脈之一，其能夠對男子的生精、溢精、排精、生育等特殊的生理功能進行調控。男子胞的正常生理機能發(fā)揮需依靠先后天之精血滋養(yǎng)溫煦，男子胞歸于奇恒之腑，并無臟腑與之直接表里配屬，因此僅可借助絡脈與諸臟腑及經(jīng)絡進行聯(lián)系，男胞絡是諸臟腑化生之氣血布輸至男子胞的必由途徑，從而能使男子胞發(fā)揮其生精、生育等特殊生理功能。在前列腺癌的發(fā)生過程中，男胞絡有著牽線搭橋的作用，其雖為男子胞氣血運行、溝通聯(lián)系內(nèi)外之通路，亦為邪毒傳舍之重要途徑。絡脈為病，日久遷延終致積聚內(nèi)生，明確了前列腺癌和絡脈為病的密切相關性。

瘀毒久積、邪郁下焦是前列腺癌的發(fā)病根本

《瘍科心得集》有云：“癌腫者 乃五臟瘀血濁氣痰滯”。前列腺癌發(fā)病的“絡病”病機過程應為氣絡、血絡、痰濁、血瘀、癌毒、腫瘤的漸進過程。多數(shù)前列腺癌患者為老年人群，年老精氣虛衰，脾失健運，氣血津液代謝難以溫煦推動，水濕內(nèi)生，濕易趨下，邪郁下焦。前列腺位于下焦，為水液之出路，水濕痰瘀易滯此所，痰濕瘀毒纏綿終釀生癌毒。癌毒肆虐，阻滯經(jīng)絡氣機，水聚為濕，濕聚成痰，加之外傷或濕熱等所致血瘀，癌毒痰瘀膠結難解，迅速形成癌瘤。血瘀久郁化火，加之下焦?jié)駸?，損傷精室，血瘀痰濕郁滯下焦，蘊于膀胱，水道不通，故前列腺癌患者可見小便艱澀或癃閉等臨床表現(xiàn)；持續(xù)日久脾腎虛衰，氣不攝血，則可見血溢脈外而成血尿[10]。前列腺癌瘤一朝成形，癌毒深入，隨男胞絡入血入經(jīng)，通過周身經(jīng)脈迅速蔓延，爭搶正常器官組織的氣血精微供己所用，使本已衰弱之體更為虛弱，邪正力量對比發(fā)生變化，各類病理因素與癌毒互為因果，終致惡性循環(huán)，漸至元氣衰微，陰陽離決。

益腎通癃方針對前列腺癌的中醫(yī)治療原則

益腎通癃方[11-14]是全國名中醫(yī)、湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師及中醫(yī)外科學術帶頭人陳其華教授經(jīng)過數(shù)10年的臨床實踐基礎上創(chuàng)立的驗方。在前列腺癌“絡病”病機的指導下，陳其華教授提出前列腺癌治療應以抗癌解毒、溫腎助陽、化瘀通絡止痛為基本治則，同時應基于病程階段以及兼夾痰、濕、瘀、虛等情況辨明主次，在疾病早期注重顧護正氣、驅邪出絡，及至中后期正氣已虛，則應以扶正為要，輔以化痰、祛濕、逐瘀等法，形成了治療前列腺癌瘀毒久積、邪郁下焦的有效驗方——“益腎通癃方”（主要藥物組成為補骨脂、黃芪、淫羊藿、三棱、莪術、地龍、桃仁、金櫻子、水蛭等）。益腎通癃方具有以下功效：其一為抗癌解毒，從根本上祛毒外出；其二為溫腎助陽，復其溫煦之職，以消陰翳；其三為化瘀通絡止痛，使絡通氣血得行，從而構建了前列腺癌治療的基本治則。

前列腺癌腫瘤微血管生成與“絡病”

腫瘤微血管生成理論是現(xiàn)代醫(yī)學研究惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)的重要理論，具體為惡性腫瘤在其發(fā)生發(fā)展過程中其瘤體周圍組織血管內(nèi)皮細胞進行分化、構建，在瘤體周圍產(chǎn)生大量的微小血管網(wǎng)絡。目前針對前列腺癌的腫瘤微小血管生成機制研究較多，是前列腺癌防治相關研究的熱點之一。針對前列腺癌腫瘤微血管生成治療的理論基礎為前列腺癌在初發(fā)階段即表現(xiàn)出對微小血管所運輸?shù)难鯕狻I養(yǎng)成分等的依賴，借助抗腫瘤微血管生成治療，減少惡性腫瘤的血液供給，使通過降低微血管輸送的氧氣、營養(yǎng)成分等使癌細胞處于“饑餓”狀態(tài)最終抑制其增殖、促進其凋亡，從而達到控制前列腺癌細胞進一步侵襲的目的，是現(xiàn)階段針對前列腺癌較好的治療手段之一。張碩等[15]認為惡性腫瘤微血管生成理論和“絡病”學說存在高度一致性，因此中醫(yī)學治療惡性腫瘤可從“絡病”角度著手。惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中生成的微小血管網(wǎng)，可視為癌瘤毒成絡損生成的病理性絡脈。因此，從“絡病”學說出發(fā)，前列腺癌腫瘤微血管生成過程可歸納為：痰、濕、瘀、虛等相互作用，互為因果，搏結于絡脈成毒，癌毒又隨絡脈傳送至他處，如“播撒之谷苗”，頑固難消，肆虐妄行，生長無制，終致癌瘤形成。

益腎通癃方的通絡治療機制與腫瘤抗血管生成機制的一致性

“絡病”產(chǎn)生的病因機制涵蓋了從氣分到血分、瘀毒久積邪郁下焦絡脈，由表及里的整個過程。在《傷寒雜病論》中著重論述了黃疸、肝著、虛勞等絡脈病證的發(fā)病和絡脈瘀阻密切相關，再次基礎上首先創(chuàng)制化瘀通絡及蟲類藥物搜風通絡法，極大地推動了“絡病”學說的發(fā)展。前列腺癌的發(fā)病、進展及預后終不離絡脈，因此通絡法應貫串前列腺癌治療的整個過程。吳以嶺等在其編著的《絡病學》中按照藥物功效將具有“通絡”功用的中藥區(qū)分為理氣通絡藥、榮養(yǎng)絡脈藥化痰通絡藥、驅風通絡藥、活血通絡藥、解毒通絡藥、散結通絡藥等類別。在益腎通癃方的藥物組成中，除了補骨脂、淫羊藿等溫腎助陽、補益精血，黃芪益氣升陽外，采用了多種具有通絡功效的藥物，如其中采用地龍、水蛭等蟲類藥物進行通絡治療是益腎通癃方治療前列腺癌“絡病”的獨特之處。清代溫病大家葉桂提出“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅”、“蟲藥靈動迅速”，可奏“追拔沉混氣血之邪”、“搜剔絡中混處之邪”之功。地龍具有走竄通絡的特性，能夠化瘀通絡、軟堅散結，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)其具有的蚯蚓素、琥珀酸等有效成分能夠顯著降低腫瘤細胞的增值率，促進腫瘤細胞凋亡并將其生長周期阻滯于G0-G1期[16]。水蛭可破血通經(jīng)、搜風通絡、逐瘀消堅，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》謂其：“存瘀血而不傷新血 于氣分絲毫無損，而血瘀默然于無形，真良藥也”。現(xiàn)代藥理學研究亦顯示指出水蛭能夠誘導HIA-α的表達，組織血管生成相關因子的活化，抑制微小血管網(wǎng)的形成；同時水蛭水提物能夠有效抑制腫瘤細胞增殖，并提升內(nèi)環(huán)境免疫因子水平[17]。益腎通癃方中還重用桃仁，桃仁味苦性辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其主治：“瘀血血閉，癥瘕邪氣”。葉桂提出治療“絡病”應以“絡以辛為泄”，“攻堅壘，佐以辛香，乃絡病大旨”也。三棱、莪術為治療“絡病”的經(jīng)典通絡藥對，癌毒留戀絡脈，血瘀、痰濁、寒凝等膠結積聚，三棱、莪術均為具有化瘀散結通絡功效的重要中藥。

針對“絡病”形成的病理因素進行治療，能使絡脈得通，經(jīng)氣得暢；而針對“絡病”導致的繼發(fā)性病理改變進行治療，則能夠暢通絡脈，使臟腑氣機及氣血獲得恢復，重歸于“通”?！敖j病”遷延，營衛(wèi)失和，肌腠皮毛及絡脈難以滋養(yǎng)，臟腑陽氣虛則“陰成形”，故在通絡藥物的基礎上以補氣之黃芪，溫陽之淫羊藿、補骨脂等絡虛通補藥物以溫陽抑陰，促陽化氣。陽氣既已升發(fā)，若晨曦之陽光消融冰雪，祛除陰翳，使陰寒、痰濁、瘀毒更無滯停之處，則“陰靜而凝”之癌瘤自消，此即為“陽化氣”。正如《素問·調經(jīng)論》有云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”。在前列腺癌中晚期，癥候多屬邪盛正衰、脾腎兩虛，因此在治療“絡病”及其病理產(chǎn)物的同時，更需強調正氣的重要作用，“養(yǎng)正積自除”，依據(jù)疾病階段、變證兼證、癥候虛實，辨證選藥、隨證治之，以期效若桴鼓。

我們的前期研究[11]表明，益腎通癃方具補益脾腎、填精益髓、溫陽化氣之功，又有抗癌解毒之效。方中的三棱、莪術、地龍、桃仁、水蛭等通絡藥物能夠通過重塑表觀遺傳以及相關免疫細胞表型抑制腫瘤微血管生成，腫瘤免疫機制在前列腺癌微小血管網(wǎng)及微循環(huán)的形成過程中扮演著重要角色。針對益腎通癃方的前期研究[11-13]顯示其能夠阻斷Bax、Bcl-2等促腫瘤細胞增殖及細胞周期相關蛋白的表達，同時能夠抑制細胞凋亡、TNF、VEGF及P53通路相關蛋白表達，介由調控前列腺癌發(fā)生的相關信號通路從而抑制前列腺癌細胞的增殖，促進其凋亡，同時抑制腫瘤周邊微小循環(huán)的建立，并提升內(nèi)環(huán)境中的免疫因子水平。益腎通癃方的通絡治療觀念和現(xiàn)代醫(yī)學治療惡性腫瘤的抗血管生成治療理念存在一致性。根據(jù)“絡病”病機，針對前列腺癌的治療應顧護正氣，維持絡脈自身穩(wěn)態(tài)，提升抗邪能力，此外還應進行“通絡”治療，強調抑制異常絡脈即微小血管網(wǎng)絡的產(chǎn)生，使標本 兼治。

小 結

對“絡病”學說進行進一步研究及發(fā)展對現(xiàn)階段認識前列腺癌及其血管生成過程提供了重要的理論依據(jù)。結合男科“男胞絡”的生理病理特點，以“絡病”和前列腺癌微血管生成關聯(lián)性為切入點，不僅能夠在臨床實踐上指導前列腺癌的診斷及防治，對治療前列腺癌的有效中藥復方尤其是中藥抗腫瘤位血管生成藥物的研究亦具有重大意義。從中醫(yī)藥著手抑制病理性絡脈產(chǎn)生是治療“絡病”的重要手段，亦是諸多惡性治療治療獲效的全新途徑。隨著前列腺癌腫瘤微血管生成相關機制的進一步深入探索，“絡病”學說應用于前列腺癌的防治將為完善中醫(yī)藥腫瘤治療理論添磚加瓦。