王翔 石印玉△

石氏傷科是滬上百年傳承的傷科之一，石印玉教授是石氏傷科第四代傳承人，石印玉教授在繼承前輩理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)現(xiàn)代骨傷疾病的認(rèn)識(shí)，形成自己一套治傷理念。退行性脊柱骨關(guān)節(jié)病是一種退化性病變，多由于增齡、肥胖、勞損等諸多因素引起的全身關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)浗M織退化性損傷，關(guān)節(jié)邊緣與軟骨下骨的增生硬化。本病多見(jiàn)于中老年人群，膝、髖、肩、脊柱(頸椎、腰椎)受累較多，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、僵硬和活動(dòng)受限，而疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)為靜息痛，活動(dòng)后緩解，久站久立后疼痛反復(fù)。因?yàn)椴∏檫w延，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。此類(lèi)病證在石印玉教授日常臨證中占有一定比例，本文就石印玉教授診治退行性骨關(guān)節(jié)病臨床思路及方法進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 證癥同治，以痛為先

1.1 肝腎陰虛，筋骨失養(yǎng)為其證

《巢氏諸病源候論》曰“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”[1-2]，因此此類(lèi)疾病患者肝腎虧虛為其本，又清代葉桂有“平息操持，有勞無(wú)逸……陽(yáng)氣大瀉”之語(yǔ)，且“勞者溫之”“氣不足便是寒”，多數(shù)醫(yī)家組方偏以溫，多用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物如鹿角、仙靈脾、巴戟天等。而石印玉教授認(rèn)為現(xiàn)今患者多以久坐伏案工作等腦力勞動(dòng)者居多，四體不勤缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，這是與以往患者不同的，四診又可及諸如口渴欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)等陰虛證表現(xiàn)，因此石印玉教授臨床多以補(bǔ)腎偏養(yǎng)陰為主，常用熟地、女貞子、龜板、肉蓯蓉等益腎育陰之品，必要時(shí)加用鹿角，取其陽(yáng)中求陰。

1.2 本虛標(biāo)痹，痹痛之治

隨著現(xiàn)代工作生活方式的改變和西醫(yī)骨科手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)傷科門(mén)診以退化性的疾病為多，骨折脫位的患者越來(lái)越少，這與石印玉教授早年行醫(yī)有明顯的區(qū)別。退化性疾病的主要癥狀是疼痛，也是患者尋醫(yī)就診的“原因”，因此疼痛是首要解決的“問(wèn)題”。石印玉教授言風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等兼可為致痛之因，善用朱丹溪上中下通用痛風(fēng)方治療，《丹溪心法》中盡管有風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等的不同，但其所用的上中下通用痛風(fēng)方均可兼顧?，F(xiàn)代人群高強(qiáng)度的工作和種種壓力，日久而郁，郁而化熱，其疼痛的特點(diǎn)是多發(fā)于臥床休息后，晨起疼痛明顯，活動(dòng)后減輕，臨床查體壓痛廣泛，位置淺表，患者多因瘀熱致痛，石印玉教授創(chuàng)用“清熱活血法”治療該類(lèi)患者[3]，在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上加清熱涼血藥物如金銀花，連翹、丹皮，蒲公英、忍冬藤、黃柏等，往往效如桴鼓。而久痛或頑固性疼痛，則考慮久病入絡(luò)，加用蟲(chóng)類(lèi)藥物搜風(fēng)剔絡(luò)[4]，如全蝎3 g，蜈蚣2 g，水蛭6 g等，近年由于中藥價(jià)格的上漲，石印玉教授往往建議患者將蟲(chóng)類(lèi)藥物研粉吞服，在保證臨床療效的同時(shí)，節(jié)約藥物、減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2 重視外治，尤重手法

2.1 骨錯(cuò)縫、筋出槽是病理狀態(tài)

外治一直是中醫(yī)骨傷科的主要治療方法，包括手法、外用藥物(貼敷、外洗等)、針灸、熱敷等非內(nèi)服藥物的治療手段，現(xiàn)代手法因診治疾病的不同，也與先前整復(fù)骨折脫位手法不同，發(fā)生了明顯的變化。石印玉教授認(rèn)為退行性骨關(guān)節(jié)病的臨床病理狀態(tài)是“骨錯(cuò)縫、筋出槽、筋骨失和”[1-2]，骨錯(cuò)縫、筋出槽是中醫(yī)對(duì)筋骨疾患經(jīng)典的病理描述，中醫(yī)古籍中關(guān)于骨錯(cuò)縫的描述，包括“骨縫”“骨縫開(kāi)錯(cuò)”“骨縫裂開(kāi)”等，這里的骨縫可以理解為骨與骨之間的正常關(guān)系，關(guān)節(jié)正常的間隙。骨錯(cuò)縫是指骨與骨之間的正常關(guān)系，關(guān)節(jié)正常的間隙發(fā)生改變。筋在《素問(wèn)·五藏生成論》中”諸筋者，皆屬于節(jié)?！?筋附著在骨上，起到收縮肌肉、活動(dòng)關(guān)節(jié)和固定的作用，從功能上理解包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、腱鞘、滑囊、關(guān)節(jié)囊等解剖結(jié)構(gòu)。筋出槽是中醫(yī)傷科的習(xí)慣性用語(yǔ)，并不直接見(jiàn)于中醫(yī)古籍中，但對(duì)于筋出槽的病理狀態(tài)，在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中有“用手細(xì)細(xì)摸其所傷之處，或骨斷、骨碎、骨歪、骨整、骨軟、骨硬、筋強(qiáng)、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱，以及表里虛實(shí)，并所患之新舊也?！钡拿枋?，可以間接看出筋的多種病理狀態(tài)中“筋歪”“筋走”“筋翻”等屬于筋出槽的范疇。

2.2 手摸心會(huì)，按揉提扳

石印玉教授臨證時(shí)，在重視全身臟腑氣血的同時(shí)，更加注重局部筋骨病變的診治，畢竟骨傷科疾病首先是有局部定位的病損，不論這種病損是急性損傷還是慢性勞損，究其根本是筋骨失和的不同表現(xiàn)，“骨錯(cuò)縫，筋出槽”是中醫(yī)骨傷科理論對(duì)筋骨失和狀態(tài)的高度概括，手法是最直接的治療方法。石印玉教授曾言：“觸診既是一種檢查方法也是一種治療手法，作為骨傷科醫(yī)生尤其重要，手摸心會(huì)從診斷一直應(yīng)用到治療，從以前的骨折脫位傷筋到現(xiàn)在的退行性損傷，外治尤其手法治療，雖有手法的不同，但始終是治療疾病的主要手段之一。”因此但凡患者就診，石印玉教授必定予以詳細(xì)的觸診和體格檢查，并在排除手法禁忌證的情況下施以手法治療，邊檢查邊治療，根據(jù)筋骨的關(guān)系選擇相應(yīng)的手法，手法同樣需要辨證論治，筋出槽予以按揉彈撥，骨錯(cuò)縫施以端提旋扳，患者診治后如鼓應(yīng)桴，癥狀明顯緩解，再結(jié)合內(nèi)服藥物，療效事半功倍。

3 顧及他病，兼治他癥

如今骨傷科門(mén)診中老年患者所占比例較大，這類(lèi)患者或多或少都存在其他內(nèi)科疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、胃病等，石印玉教授曾對(duì)前來(lái)骨傷科就診患者做過(guò)一個(gè)不完全的調(diào)查，其中80.15%的患者都有一種或一種以上的其他科疾病，兼雜癥狀也多種多樣，失眠、便秘、納差等，因此石印玉教授在石氏傷科傳統(tǒng)理論“顧及兼邪，風(fēng)寒痰濕”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出“顧及他病，兼治他癥”，石氏傷科歷來(lái)推崇明代醫(yī)家薛己的“十三科一理貫之”的思想，利用整體觀念把握骨傷科疾病。石印玉教授認(rèn)為退行性骨關(guān)節(jié)病就是人體衰老退化在骨骼、肌肉上的表現(xiàn)，同其他老年病一樣，只是表現(xiàn)在機(jī)體衰老退化于不同的臟器上，因此在論治此類(lèi)疾病時(shí)，應(yīng)立足于全身整體辨證，分清陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)，患者身患數(shù)種疾病，但是整體辯證應(yīng)是一致的，只是不同專(zhuān)科用藥會(huì)有些許差別，歷代名家都是全科醫(yī)師，只是在某些專(zhuān)科專(zhuān)病有更加深刻的認(rèn)識(shí)，石印玉教授廣讀多思，每每臨證針對(duì)本專(zhuān)科疾病的同時(shí)，共施他科專(zhuān)藥，既解決了骨傷疾患，又改善患者的他病(他癥)。

石印玉教授臨證中如辯證屬于肝腎虧虛證而患者兼有冠心病時(shí)，常選用鹿角、附片，蟲(chóng)類(lèi)藥地鱉蟲(chóng)、蜈蚣、水蛭通絡(luò)透剔，亦通心絡(luò)，水蛭單味即是治療心臟疾患的上市中成藥活血通脈膠囊；生白術(shù)和枳殼的配伍對(duì)老年大便秘結(jié)療效顯著；改善全身狀況可用黃芪、紅棗、玫瑰花等代茶飲，兼有脾虛的陳皮、麥芽和山藥暢中土，石印玉教授始終以整體觀念臨證處方同時(shí)加入其他專(zhuān)科用藥。

4 治傷識(shí)人，身心兼顧

退行性骨關(guān)節(jié)病患者診治周期較長(zhǎng)，疼痛表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重，多數(shù)來(lái)就診時(shí)病程超過(guò)3個(gè)月，也輾轉(zhuǎn)過(guò)多家醫(yī)院或數(shù)位醫(yī)生，一般定義疼痛超過(guò)3個(gè)月以上可以被認(rèn)定為慢性疼痛，以軀體疼痛不適為主訴，常見(jiàn)有頭痛、頸痛、背痛、肌肉疼痛、胃部燒灼感、腹痛及排尿疼痛等[5]。作為一種復(fù)雜的主觀感受，疼痛不可避免地會(huì)引起個(gè)體的情緒障礙反應(yīng)，其中以抑郁和焦慮最具代表性[6-7]，疼痛與情緒障礙是互為因果、相互促進(jìn)的關(guān)系。石印玉教授臨證中非常注重患者精神心理因素方面的治療，診治的態(tài)度就是一種心理治療，包括耐心地聆聽(tīng)，全面地問(wèn)診，仔細(xì)地觸診體檢，針對(duì)病情的解釋、服藥方法的叮囑以及疾病的預(yù)后和功能鍛煉，再結(jié)合藥物的干預(yù)，患者再診收效顯著。目前認(rèn)為焦慮的主要病機(jī)在火[8]，朱丹溪有“實(shí)火可瀉，虛火可補(bǔ)，郁火可發(fā)”之說(shuō)，針對(duì)這類(lèi)患者石印玉教授遣方選用桂枝芍藥知母湯合柴胡龍骨牡蠣湯，其中柴胡龍骨牡蠣湯現(xiàn)在多用來(lái)和解清熱，疏肝解郁，鎮(zhèn)靜安神，臨床上常用來(lái)治療焦慮，神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥等[9-13]；針對(duì)郁而化火，亦推崇李東垣“升陽(yáng)散火湯”。如今患者往往有生活等種種壓力，不只是單純軀體上的癥狀，也有很多精神因素?fù)诫s其中，從而放大了軀體癥狀，現(xiàn)代醫(yī)生不僅僅是治“病”，有時(shí)還要治“人”。

本人有幸于2000年開(kāi)始跟師學(xué)習(xí)，經(jīng)歷了碩士研究生階段、博士研究生階段的學(xué)習(xí)，以及全國(guó)第六批繼承人的師帶徒，斷斷續(xù)續(xù)跟師臨證十余年，即使在不跟師期間，由于工作原因也能得到石印玉教授的耳提面命，隨著自身臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸加深了對(duì)石印玉教授診病思路和遣方用藥的理解，石印玉教授不僅在醫(yī)術(shù)上為筆者指點(diǎn)迷津，同時(shí)在醫(yī)道方面也是筆者的楷模。