吳瑞 王博 周紀(jì)平△ 楊永軍 姚樹強(qiáng) 楊凱

骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不連最早報(bào)道于1895年[1-2]，主要指骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不連、椎體內(nèi)骨壞死。有統(tǒng)計(jì)約10%骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者存在椎體內(nèi)裂隙征表現(xiàn)[3-5]。常用分型為Li所提出[6]，其中3 期患者后方皮質(zhì)破裂，常伴有脊髓受壓。單純椎體成形術(shù)不適合3期患者，前路手術(shù)及傳統(tǒng)后路截骨手術(shù)則創(chuàng)傷相對(duì)較大，本科室采用有限截骨矯形手術(shù)，在減少創(chuàng)傷情況前提下有效糾正后凸畸形及解除壓迫。本文回顧分析2015年至2019年本科收治此類患者并評(píng)價(jià)該術(shù)式療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015年至2019年本科所收治骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不連3期患者。其中男4例，女26例；年齡46～79歲，平均(65.03±8.49)歲；病程5～24個(gè)月不等，平均(13.06±4.48)個(gè)月；隨訪1～2 a。其中T114例，T1210例，L112例，L24例。所有患者均有不同程度腰背部疼痛癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，27例出現(xiàn)下肢皮膚感覺肌力異常，其中3例出現(xiàn)大小便障礙。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)影像學(xué)檢查存在裂隙征，符合骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不連表現(xiàn)；2)椎體后緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，脊髓受壓；3)除外腫瘤、感染性疾病；4)可耐受全麻手術(shù)患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)腫瘤、感染性疾病引起脊柱骨折；2)不能耐受全麻手術(shù)患者；3)拒絕手術(shù)患者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

麻醉與體位：所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后俯臥位，軟枕墊高胸部和髂前。

操作步驟：1)以病椎為中心后正中縱向切口，顯露病椎及頭尾側(cè)各1或2個(gè)椎體，頭尾側(cè)椎體各植入2或4枚椎弓根螺釘。

2)椎體上終板破損伴有頭側(cè)椎間盤損傷時(shí)，首先切除椎板及頭側(cè)椎體部分椎板，切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露出硬膜囊及雙側(cè)椎弓根。在開始截骨前，將固定棒臨時(shí)固定于一側(cè)，防止截骨時(shí)不穩(wěn)定擠壓剪切損傷神經(jīng)，確定硬膜囊保護(hù)好后，切除病椎頭側(cè)椎間盤或椎間隙內(nèi)的肉芽組織，使用刮匙充分刮除頭側(cè)椎體的下終板，創(chuàng)造良好植骨床面。然后使用骨刀自病椎的椎弓根中部向前楔形截骨，截除硬膜囊外側(cè)椎體后上部分，此時(shí)使用超聲骨刀可顯著減少出血；硬膜囊腹側(cè)皮質(zhì)骨給予保留，然后由外向內(nèi)斜形鑿除椎體骨質(zhì)，使用刮匙和髓核鉗將鑿下的骨質(zhì)取出。之后將硬膜囊及神經(jīng)根與腹側(cè)骨塊的黏連部分小心分離，可使用特制的L嵌壓器，將腹側(cè)皮質(zhì)骨嵌除。安裝另外一側(cè)固定桿，取下之前安置的固定桿，將另外一側(cè)使用同樣方法截骨，使用骨刀鑿除椎體兩側(cè)皮質(zhì)骨，咬除骨塊，前縱韌帶給予保留，此時(shí)減壓完成。

3)椎體下終板破損伴有尾端椎間盤損傷時(shí)，此時(shí)應(yīng)切除病椎尾側(cè)椎間盤及下位椎體之上終板，截除椎體后下部分。為了避免截骨閉合之后椎間孔變窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，截骨時(shí)一并將截除病椎的椎弓根下緣，擴(kuò)大椎間孔容積。

4)選擇大小合適Cage，填滿松質(zhì)骨后置入椎體前柱，使用預(yù)彎好的固定桿取代臨時(shí)固定桿，然后以Cage為支點(diǎn)給予閉合矯正后凸畸形，截骨剩余空隙內(nèi)給予充分大量植骨，探查硬膜囊及神經(jīng)根周圍無明顯受壓，大量生理鹽水沖洗刀口，止血后閉合刀口，刀口內(nèi)留置引流管。

2.2 療效評(píng)定方法

統(tǒng)計(jì)記錄每臺(tái)手術(shù)手術(shù)時(shí)間、出血量。術(shù)后3 d、3個(gè)月及1 a、2 a復(fù)查DR及CT。記錄并評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后及隨訪VAS評(píng)分，ODI評(píng)分，Cobb角數(shù)據(jù)，見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，術(shù)前術(shù)后及隨訪數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間一般2～3 h，平均(2.65±0.39)h，手術(shù)中出血量為200～400 mL，平均(313.33±73.03)mL。2例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢疼痛，無肌力異常，應(yīng)用脫水藥物及非甾體類止痛藥后癥狀消失，隨訪無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷進(jìn)一步加重情況，無腦脊液漏，切口均一期愈合。術(shù)后3 d即復(fù)查DR及CT，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1 a、2 a復(fù)查DR及CT，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)即可見骨融合良好，遠(yuǎn)期隨訪未見明顯高度丟失，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。患者隨訪時(shí)疼痛感較術(shù)前明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提高。27例神經(jīng)損傷癥狀患者不同程度神經(jīng)功能恢復(fù)，3例大小便障礙患者亦得到不同程度改善。典型病例影像資料見圖1-3。

圖1 L1后凸畸形明顯，骨塊突入椎管內(nèi)脊髓受壓

圖2 T11椎體前上緣可見塌陷及裂隙征，后上緣骨塊突入椎管內(nèi)

圖3 T12椎體后下緣裂隙征，后凸畸形明顯

4 討論

隨著生活水平提高，老齡化人口社會(huì)，骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不連發(fā)病率明顯升高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命[7-8]。Kummell病發(fā)展至3期時(shí)，后凸畸形嚴(yán)重，神經(jīng)受壓，多伴有神經(jīng)損傷癥狀。此時(shí)單純PVP或PKP往往無法取得滿意療效，Kim等應(yīng)用椎體成形手術(shù)治療3期Kummell病，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)疼痛未得到顯著緩解，后凸畸形未得到糾正且隨訪時(shí)加重，最終行翻修開放手術(shù)[9]。筆者于臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，3期患者開合征往往不明顯，即過伸位較過屈位椎體高度改變不明顯，故此時(shí)應(yīng)用椎體成形手術(shù)往往很難糾正后凸畸形，而后凸畸形引起的脊柱力線改變、失穩(wěn)往往是引起腰痛的主要原因。單純通過骨水泥穩(wěn)定傷椎恐怕難以緩解疼痛，且不能預(yù)防因力線改變引起的整體退變，更遑論解除3期患者椎管內(nèi)的梗阻。因此，對(duì)于3期患者而言，開放性手術(shù)進(jìn)行減壓、矯形、融合，更適合其病情需要，糾正曲度，恢復(fù)穩(wěn)定性[10-11]。

開放性手術(shù)分前路手術(shù)和后路手術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為前路手術(shù)減壓徹底，且不損傷后柱結(jié)構(gòu)，有助于保持脊柱穩(wěn)定性，Kanayama等應(yīng)用前路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療31例此類患者，隨訪效果良好[12]。但更多研究者認(rèn)為前路手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長、內(nèi)臟牽拉損傷等，患者臥床時(shí)間長，并發(fā)癥相對(duì)更多[13-14]，椎體皮質(zhì)骨非常薄，患者前路手術(shù)存在有螺釘松動(dòng)、斷裂、分離等缺點(diǎn)，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[15]。此類患者往往年齡較大，幾乎都患有中重度骨質(zhì)疏松[16]，或多或少伴有基礎(chǔ)病，往往不能耐受前路手術(shù)。后路手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間短，有效減壓，矯形也較為理想，故而更適合此類患者病情[13-18]。

本院采用的后路有限截骨手術(shù)方式，不破壞前縱韌帶，于椎間隙偏前方置入Cage，使用釘棒系統(tǒng)通過后柱加壓杠桿作用可很好糾正后凸畸形，根據(jù)臨近椎間盤損傷位于頭側(cè)或尾側(cè)選擇不同截骨位置，滕彬彬等[3]統(tǒng)計(jì)93.1%的裂隙征位于終板下區(qū)，病理學(xué)資料顯示裂隙征區(qū)域即為死骨所在區(qū)域[19-20]，而有限截骨手術(shù)恰好可以在截骨過程中充分刮除死骨，創(chuàng)造良好植骨床面，有助于融合。切除已經(jīng)發(fā)生損傷退變的椎間盤，一方面可糾正更多的后凸成角，一方面增加植骨床面，矯形閉合后骨接觸面積大。本組30例病人復(fù)查時(shí)均顯示椎間融合良好，無一例發(fā)生不融合。本術(shù)式減壓充分，且術(shù)中無脊柱脊髓延長，截骨底邊高度不超過截骨椎體高度1/3，避免發(fā)生神經(jīng)堆積損傷。所有患者術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，提高了患者的生活質(zhì)量，故有限截骨矯形手術(shù)是一種值得在臨床當(dāng)中推廣并應(yīng)用于3期Kummell病的有效治療方式。

截骨手術(shù)中常存在的一大問題即是出血，本院在早期開展該手術(shù)時(shí)出血量亦較大，可達(dá)1 000 mL以上，但隨著超聲骨刀引入，出血量顯著減少，目前一般控制在300 mL左右，有效降低了出血量和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。前方置入Cage，后路加壓矯形后，在間隙充分大量植骨十分必要，可有效提高融合率，后路減壓時(shí)咬除的椎板及截骨所取骨質(zhì)一般足夠植骨所用，故無需取髂骨等植骨。此類患者一般都存在有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，椎弓根螺釘?shù)陌殉至Υ藭r(shí)尤為重要，單純傷椎上下椎體短節(jié)段固定在矯形時(shí)容易發(fā)生拔出，此時(shí)可選擇增加固定節(jié)段以減少拔出風(fēng)險(xiǎn)。通過螺釘自身加強(qiáng)也可提高把持力，目前常見有骨水泥強(qiáng)化螺釘應(yīng)用較多[14，21-23]，器械廠商推出的雙螺紋螺釘也可提高把持力，此外，近些年提出的椎弓根皮質(zhì)骨軌跡螺釘也提供了一種選擇，該置釘路徑經(jīng)過椎弓根下部的皮質(zhì)區(qū)域，最大化地接觸皮質(zhì)骨，從而增加螺釘?shù)陌殉至24-25]。