辛雨軒，賀業(yè)騰*，閆新峰，付金浩

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東濟(jì)南271009）

肩袖損傷是造成肩關(guān)節(jié)病痛的主要原因之一［1］，其中肩袖分層損傷是肩袖損傷的一種常見類型，多見于較早或較輕的損傷，根據(jù)相關(guān)研究，分層損傷發(fā)病率為全層損傷的2倍［2］，損傷會引起周圍炎性滲出及粘連，因此癥狀以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛為主。Walz［3］通過影像學(xué)分析認(rèn)為，肩袖分層損傷是指關(guān)節(jié)面?zhèn)然蚧覍影l(fā)生撕裂并伴有回縮邊緣增厚，或是肌腱內(nèi)水平撕裂的肩袖損傷；現(xiàn)在普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為肩袖分層損傷定義為需要治療的肌腱內(nèi)的水平撕裂，可伴有撕裂緣回縮［4］。

1 肩袖分層損傷病因

肩袖分層損傷是肩關(guān)節(jié)損傷的常見類型，主要由內(nèi)、外在兩種因素造成。

1.1 內(nèi)在因素

衰老導(dǎo)致的組織學(xué)退變和血管變化引起的組織退變。Codman［5］指出距岡上肌止點(diǎn)1 cm處存在一片乏血管區(qū)域，Moseley等［6］也認(rèn)為此區(qū)域血供相對較少，這是導(dǎo)致肩袖退化并發(fā)生撕裂的主要原因。岡上肌關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)著力不統(tǒng)一也是重要的內(nèi)在因素之一，Luo等［7］認(rèn)為岡上肌關(guān)節(jié)側(cè)存在應(yīng)力集中區(qū)，Wak?abayashi［8］認(rèn)為在進(jìn)行外展活動時(shí)，關(guān)節(jié)側(cè)應(yīng)力均高于滑囊側(cè)，關(guān)節(jié)面內(nèi)存在應(yīng)力集中點(diǎn)，Seki［9］在之后的研究中也證實(shí)這一觀點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)部分損傷多發(fā)于關(guān)節(jié)側(cè)。

1.2 外在因素

主要包括外傷及肩關(guān)節(jié)撞擊。Neer與Poppen［10］對400例肩袖撕裂患者進(jìn)行手術(shù)后首次提出肩峰撞擊是肩袖損傷的一大病因，他們認(rèn)為肩峰前三分之一的撞擊是95%肩袖損傷的主要病因；Schneeberger等［11］在大鼠模型中對肩關(guān)節(jié)撞擊進(jìn)行了模擬，進(jìn)一步證實(shí)撞擊的觀點(diǎn)；Soslowsky等［12］進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)，增加了過度使用這一外界因素，證明撞擊與過度使用均可造成肩袖肌腱的退變；Gartsman［13］通過研究認(rèn)為肱骨頭移位增加從而導(dǎo)致肌腱伸長超過生理極限也會造成肩袖發(fā)生撕裂。肩袖分層損傷有多種分類方法，其中被最為廣泛接受的為Ellman［14］根據(jù)損傷部位不同進(jìn)行的分類，分為：滑囊層損傷，肌腱內(nèi)損傷及關(guān)節(jié)面?zhèn)葥p傷。岡上肌腱平均厚度為10～12 mm，因此Ellman根據(jù)損傷深度不同將損傷分為I度（＜3 mm）、II度（3～6 mm）、III度（＞6 mm）。

2 臨床診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

肩袖分層損傷同全層肩袖損傷特點(diǎn)相似，主要為夜間痛，靜息痛及有疼痛弧，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道肩袖分層損傷較全層撕裂病人的疼痛評分更高，尤其是關(guān)節(jié)囊側(cè)損傷。隨著病情加重，也可能造成肢體功能喪失。

2.2 體格查體

肩關(guān)節(jié)周圍壓痛可伴有肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)外展活動受限伴有肌力下降，撞擊試驗(yàn)（+），針對肩袖的不同部位也有不同的檢查方法，岡上肌損傷多出現(xiàn)：Jobe試驗(yàn)（+），Hugup 試驗(yàn)（+）等［15］，肩胛下肌損傷多出現(xiàn)：熊抱試驗(yàn)（+）、壓腹試驗(yàn)（+）等，岡下肌、小圓肌損傷可見吹號手征（+）等。

2.3 影像檢查

對于肩袖損傷MRI與超聲檢查是無創(chuàng)診斷的首選［16］。MRI主要特點(diǎn)在于包含信息量大，在診斷肩關(guān)節(jié)損傷范圍方面占有優(yōu)勢，同時(shí)通過影像中部位的信號高低，可以對損傷肩袖的質(zhì)量做出評估［17］。

核磁造影具有更高準(zhǔn)確性，Choo HJ［18］認(rèn)為核磁造影診斷肩袖分層撕裂敏感度為92%，特異性為94%，對關(guān)節(jié)側(cè)的損傷診斷更為準(zhǔn)確，但因?yàn)槭乔秩胄詸z查，一般不作為首選。

超聲檢查相比于MRI，可以提供肩關(guān)節(jié)的動態(tài)評估，允許患者進(jìn)行實(shí)時(shí)互動反饋［19］；但相比于MRI檢查操作，超聲檢查診斷極大程度的依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)［20］。因此臨床診斷方面運(yùn)用MRI較多。

2.4 關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷肩袖分層損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［21］，可通過觀察肌腱是否毛糙及肌紋理是否紊亂對損傷進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

3 治療

3.1 保守治療

保守治療包括：改變活動方式，服用非甾體抗炎藥，肩關(guān)節(jié)注射激素，神經(jīng)阻滯，針對性康復(fù)治療等。在治療開始，需要患者相對制動，并在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行活動，針對肩關(guān)節(jié)明顯疼痛患者，可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射，并聯(lián)合其他保守治療措施以減少疼痛，待肩關(guān)節(jié)癥狀逐漸消失后，再加強(qiáng)肩袖的康復(fù)訓(xùn)練，更大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動范圍，避免周圍組織黏連。

相關(guān)研究表示大多數(shù)患者在6個(gè)月以上的保守治療過程中功能逐漸恢復(fù)，有些患者在18個(gè)月內(nèi)功能持續(xù)改善［24］。

根據(jù)已有的研究推斷，目前大多數(shù)的肩袖分層損傷程度不會大于肩袖厚度的50%，因此不會引起損傷肌腱的回縮，所以治療大多由保守方法開始。

3.2 手術(shù)治療

保守治療3～6個(gè)月效果不佳或活動要求較高的患者推薦手術(shù)治療。現(xiàn)階段主張對損傷厚度小于岡上肌腱厚度50%時(shí)可采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷清理術(shù)，若損傷＞50%時(shí)，常采用肩關(guān)節(jié)鏡下肌腱縫合術(shù)［29］。

3.2.1 肩關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)+肩峰成型

肩關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以清理周圍黏連及去除已經(jīng)變性的肩袖組織，更加清楚的觀察到損傷的程度，部分清理也相當(dāng)于新鮮化的一個(gè)過程，有利于部分損傷的恢復(fù)，其主要目的為緩解患者疼痛。Liu［30］對84例肩袖受傷的職業(yè)運(yùn)動員行肩關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后患者雖未能完全恢復(fù)至受傷之前的狀態(tài)，但是肩關(guān)節(jié)功能也有明顯的好轉(zhuǎn)。雖然通過研究證實(shí)肩關(guān)節(jié)清理術(shù)+肩峰成型的確效果明顯，但對于大多數(shù)損傷而言，并不能促進(jìn)愈合，還可能導(dǎo)致全層損傷的發(fā)生。目前認(rèn)為，對于肩袖損傷厚度＜50%或Ellman分型為I及II型的患者可以采用清理術(shù)［4，31］。

3.2.2 肩關(guān)節(jié)鏡下肌腱縫合術(shù)

全層縫合：現(xiàn)對于肩袖分層損傷縫合方法多種多樣，但仍以全層縫合為主［4］，并且有不錯(cuò)的療效［32］，對于關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊膿p傷或滑囊側(cè)損傷累及部分關(guān)節(jié)面?zhèn)葥p傷的患者，研究者認(rèn)為可以將損傷轉(zhuǎn)化為全層損傷，去除多余損傷部分，行肩峰成型，然后進(jìn)行縫合固定，并且臨床效果也證實(shí)全層縫合可以明顯提高損傷愈合率［33］。Iyengar［34］在對 22 名肩袖分層撕裂關(guān)節(jié)側(cè)損傷患者進(jìn)行改全層縫合后進(jìn)行為期2年的隨訪，其中18例（82%）在術(shù)后兩年的時(shí)間里MRI檢查肌腱完好，Gereli［35］在其動物實(shí)驗(yàn)里也證實(shí)了全層縫合是治療肩袖分層損傷的首選方法。但改為全層損傷會破壞未損傷肩袖的正常結(jié)構(gòu)，延長愈合時(shí)間，影響患者肩關(guān)節(jié)早期活動；此外，改為全層縫合存在肩袖正常生物力學(xué)改變的風(fēng)險(xiǎn)，隨著時(shí)間的推移可能會導(dǎo)致功能減退［36］。

對于大多數(shù)肩袖分層損傷厚度＞50%甚至損傷更大的患者都建議使用改全層縫合進(jìn)行處理，全層縫合可以更加牢固的固定受損傷肩袖組織，此種方法多適用于老年患者或要求日后肩關(guān)節(jié)功能可滿足日常生活的患者。

肩關(guān)節(jié)鏡下分層縫合：隨著對肩袖研究的逐漸細(xì)致，Clark［37］在對30具尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖后提出肩袖結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)可分為5層，第1層由喙肱韌帶的纖維組成，并伴有較大血管穿行；第2層由緊密平行排列的肌腱纖維組成，并有穿過第1層的血管繼續(xù)延續(xù)；第3層組織相比于第2層較為稀疏，并且穿行此處的血管變得更細(xì)，穿過第1、2層的較大血管在第2層與第3層之間走形；第4層由疏松結(jié)締組織伴毛細(xì)血管共同構(gòu)成，位于肩關(guān)節(jié)囊外表面附近；第5層由很薄的膠原纖維交織而成并直接長入肱骨，肩袖的分層損傷最容易出現(xiàn)在第2、3層之間。與改全層縫合相比，分層縫合更容易達(dá)到肩袖的解剖固定，通過已經(jīng)證實(shí)的觀點(diǎn)可以得知肩袖內(nèi)外兩層在活動中不同層次之間的張力是不同的，因此分層縫合可以使其獲得更好的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)［9］。Kim［38］在其研究中就指出建議肩袖分層必須逐層單獨(dú)修復(fù)，因?yàn)榛覍优c關(guān)節(jié)囊層受力不均，因此單獨(dú)修復(fù)才能抵抗修復(fù)后的生物力學(xué)變化。

滑囊層損傷的患者多是由肩峰撞擊所引起，在關(guān)節(jié)鏡下探查損傷位置后，可行肩峰成型術(shù)并清理滑囊層損傷邊緣，使周圍新鮮化，于肱骨大結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)（足印區(qū)外緣）置入鉚釘，用尾線將滑囊層縫合回原處，此種方法較為簡單，容易操作。

針對關(guān)節(jié)囊層完好，滑囊層足印區(qū)止點(diǎn)內(nèi)側(cè)分離的患者，也就是層間損傷，可用硬膜外穿刺針新鮮化后自外向內(nèi)穿線，外排鉚釘于足印區(qū)外緣收緊固定，然后用等離子刀緊縮。此種方法簡單易操作，不過在探查判斷損傷時(shí)，需要仔細(xì)觀察損傷情況，避免遺漏有肩袖破裂的地方。

針對關(guān)節(jié)囊層損傷的患者則可采用穿肌腱縫合雙排固定的技術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下探查到損傷區(qū)域后經(jīng)肌腱置入鉚釘，并將其壓配到足印區(qū)軟骨邊緣處，極大程度的保留了滑囊層的正常組織結(jié)構(gòu)，并有利于關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊碾旃怯?，此種縫合方式適用于關(guān)節(jié)面?zhèn)葥p傷的患者，既可以固定損傷側(cè)肌腱，又不會過多破壞滑囊側(cè)組織，Osti［39］通過回顧性研究認(rèn)為原位修復(fù)技術(shù)在治療肩袖分層損傷中是有效的，Castagna等［40］認(rèn)為穿肌腱修復(fù)可以減少肌腱的回縮，其他相關(guān)研究也表明，保留完整的肩袖肌腱可以保存肩袖更好的生物力學(xué)性能，因此穿肌腱縫合可以更好恢復(fù)原本的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，增加腱骨接觸面積，有利于損傷的恢復(fù)，也可以幫助患者在術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘乐辜珀P(guān)節(jié)出現(xiàn)黏連。根據(jù)相關(guān)研究顯示穿肌腱技術(shù)肩關(guān)節(jié)分層損傷可以提高肩袖的愈合率，并且治療效果優(yōu)于轉(zhuǎn)化為全層損傷進(jìn)行縫合［41］，因此，對于較為年輕的且術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動要求較高的患者，推薦使用穿肌腱縫合技術(shù)修復(fù)肩袖分層損傷。

3.3 生物治療

富血小板血漿是一種修復(fù)損傷的制劑，因制備簡單，療效顯著，現(xiàn)被廣泛使用。根據(jù)相關(guān)研究顯示富血小板血漿可以減輕損傷處炎癥反應(yīng)，加快修復(fù)。肩袖損傷修復(fù)分為炎癥期、修復(fù)期、重塑期三個(gè)過程，是通過自分泌和旁分泌釋放許多生長因子促進(jìn)細(xì)胞增殖修復(fù)，富血小板血漿可以釋放修復(fù)所需的因子，從而影響整個(gè)過程，可作為預(yù)防用藥。

干細(xì)胞是一類具有極強(qiáng)分化能力的細(xì)胞，在不同情況下可以分化成為各種細(xì)胞并且其來源廣泛。Joch［42］通過兩年的隨訪研究，證實(shí)了患者在運(yùn)用干細(xì)胞前后關(guān)節(jié)的疼痛程度，活動范圍以及各種功能評分方面都得到了顯著改善，因此干細(xì)胞可以運(yùn)用于肩關(guān)節(jié)部分損傷的患者中。

雖然在理論上生長因子可促進(jìn)損傷愈合，但其中很多因子作用并未明確，目前生長因子的運(yùn)用僅存在于動物實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，缺乏人體研究，因此臨床上并不推薦使用。

目前有許多關(guān)于生物治療的臨床研究仍在進(jìn)行中，但基本上都未達(dá)到預(yù)期的臨床效果，離生物治療運(yùn)用到臨床還有一定距離，需要大量臨床研究的驗(yàn)證和支持。

4 小 結(jié)

總體而言，現(xiàn)臨床對于肩袖損傷厚度＜50%或Ellman分型為I、II型的患者可以首先采用保守治療的方式，在恢復(fù)期內(nèi)如果患者癥狀未緩解或明顯加重則可選擇肩關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)進(jìn)行處理，而對于肩袖關(guān)節(jié)囊側(cè)或滑囊側(cè)損傷厚度大于50%的患者，依照各自疾病特征，可分別采用不同的肩關(guān)節(jié)鏡下縫合方式進(jìn)行治療?，F(xiàn)階段生物治療方式因?yàn)槿鄙俅罅繉?shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持并未被廣泛運(yùn)用，但隨著相關(guān)實(shí)驗(yàn)探索，生物治療也會逐漸成為治療肩袖分層損傷的重要方式。