陳元川 龐堅 詹紅生△

石氏傷科是我國骨傷重要流派之一，對于多種骨傷相關(guān)疾病和臨床癥狀都有其獨到的診療經(jīng)驗，運用通絡(luò)法治療慢性腰腿痛也是其中之一。

腰腿痛是骨傷科臨床常見之癥，多見于腰椎退行性疾病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰肌勞損、腰椎管腫瘤及骨質(zhì)疏松癥等。

通絡(luò)一法在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里有著十分重要的地位，通常認為其源于“久病入絡(luò)”之說，而其理論基礎(chǔ)起于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，具體治法萌于《傷寒》，經(jīng)過長期實踐積累，至清代葉天士，絡(luò)病學(xué)說及通絡(luò)法基本定型。近年來通絡(luò)法的應(yīng)用有了新的發(fā)展，更有研究者在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上提出了絡(luò)病理論“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”框架，從多層次多角度為絡(luò)病學(xué)學(xué)科的建立奠定了理論基礎(chǔ)[1-5]。石氏傷科對通絡(luò)之法的運用則源于其對兼邪(通常定義為非損傷因素而引起的一切癥狀)的重視。臨床運用上以辨證求因為基礎(chǔ)，同時施以通絡(luò)之法，每每取得良效。

1 活血祛風(fēng)通絡(luò)

《內(nèi)經(jīng)》曰：諸暴強直，支痛軟戾，里急筋縮，皆屬于風(fēng)。是故，腰腿痛與風(fēng)密不可分。痛乃風(fēng)象，而治風(fēng)先治血，血行絡(luò)通則風(fēng)散。

石氏傷科稱腰椎間盤突出癥為“坐臀風(fēng)”，將其分為急性發(fā)作期和慢性緩解期，并將其急性期的治則定為活血祛風(fēng)通絡(luò)?；钛幙梢允柰ㄑ}，變不通為通，而通則不痛，佐以祛風(fēng)通絡(luò)，活血的同時還有祛風(fēng)之效果，正合“血行風(fēng)自滅”之意。兩者相合，在增加鎮(zhèn)痛作用的同時還能減少祛風(fēng)藥辛燥之弊端。而慢性期則在活血益氣的基礎(chǔ)上佐以祛風(fēng)通絡(luò)和補益肝腎。在用藥上，活血藥首推丹參、當(dāng)歸，次之以紅花、澤蘭之品，并且強調(diào)溫經(jīng)以及祛風(fēng)通絡(luò)藥物的使用，以川烏、草烏和地龍為首選，其次為威靈仙和絡(luò)石藤等[6-7]。

通絡(luò)為石氏傷科診治腰腿痛的重要原則，活血祛風(fēng)通絡(luò)則為常用之通絡(luò)法。

2 整體辨證，重用蟲類及藤類藥物以通絡(luò)

2.1 整體辨證

石氏傷科認為絡(luò)脈不通的關(guān)鍵在于急性損傷失治誤治或慢性筋骨病損，久病入絡(luò)，而通絡(luò)則應(yīng)該在整體辨證的前提下進行。石氏傷科將慢性腰腿痛的病機大致歸為肝腎虧虛，腰府失充；寒濕痹阻，腰脈凝冱；瘀血阻滯，腰痛纏綿以及陰虛火旺，灼傷脈絡(luò)等四類。臨床治療則在此基礎(chǔ)上分而治之，其常用的治療方案多在前期辨證的基礎(chǔ)上加以通絡(luò)之法[7-8]。

2.2 重用蟲類及藤類藥物以通絡(luò)

2.2.1重用蟲類藥物通絡(luò) 石氏傷科善用蟲類藥物通絡(luò)，常用的有蜈蚣、全蝎、地鱉蟲、穿山甲、水蛭、僵蠶、地龍及烏梢蛇等。取此類藥物性潤喜竄，走而不守，具有搜風(fēng)通絡(luò)之功，此類藥物專入血分，能破瘀血而不傷新血，故而可導(dǎo)引諸藥直趨病之所在，還可作引經(jīng)之使[7，9]。以蜈蚣為例，其味微辛，性微溫，走竄之力最速，內(nèi)而五臟，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。著名醫(yī)家張錫純非常善于應(yīng)用蜈蚣，對此藥也十分推崇。不僅用本品息風(fēng)止痙，更側(cè)重發(fā)揮其搜逐外風(fēng)、開瘀散結(jié)、通絡(luò)除痹、止痛鎮(zhèn)痛、解毒療瘡等作用。他提出的蜈蚣調(diào)理神經(jīng)說、蜈蚣微毒說、蜈蚣效價高于全蝎說更是在臨床上有相當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)意義[10]。石氏傷科更是創(chuàng)立了以蜈蚣、全蝎及地鱉蟲等蟲類藥物為主的中成藥處方參蝎止痛膠囊，該藥為曙光醫(yī)院院內(nèi)制劑，在腰腿痛的臨床治療上取得了確切的療效。

2.2.2重用藤類藥物通絡(luò) 另外，忍冬藤、絲瓜絡(luò)及絡(luò)石藤等植物類通絡(luò)藥在臨床上也是石氏傷科常用之藥?！侗静荼阕x》提到：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”根據(jù)中醫(yī)取象比類之法，藤類藥因其外表像絡(luò)脈一樣縱橫交錯，無所不至，通常被認為有通絡(luò)之功效。石氏傷科運用藤類藥物通絡(luò)主要取其兩方面之功效：其一，發(fā)揮其驅(qū)除經(jīng)絡(luò)病邪的藥性；其二，發(fā)揮其走行通利，引諸藥而直達病所之功。關(guān)于藤類藥的通絡(luò)作用有研究者將其細分為以雷公藤、丁公藤為代表的溫通散寒，祛風(fēng)通絡(luò)；以絡(luò)石藤、忍冬藤等為代表的清熱除濕，祛瘀通絡(luò)；以青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等為代表的祛風(fēng)止痛，除濕通絡(luò)；以絡(luò)石藤、伸筋藤等為代表的柔筋舒筋通絡(luò)；以雞矢藤、天仙藤為代表的活血通絡(luò)，利水消腫；以及以雞血藤、首烏藤為代表的養(yǎng)血安神，祛風(fēng)通絡(luò)等六類[11]?！侗静菥V目》云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達四肢?！闭驗樘兕愃幬锏闹T多通絡(luò)作用，其在骨傷相關(guān)腰腿痛的治療中運用甚廣[12]。

3 理筋通絡(luò)

石氏傷科同樣重視理筋通絡(luò)之法，認為包括腰腿痛在內(nèi)的筋骨損傷治則當(dāng)以“筋骨并重，從筋論治”為要，而筋傷絡(luò)損又以舒筋通絡(luò)為先。在其定義中，筋是一種布滿于全身的力量，其特點是剛勁而富有彈力，并且具有連屬的作用?！秲?nèi)經(jīng)》有云“筋為剛”，而依據(jù)《難經(jīng)》，形體層次依次為皮毛、血脈、肌肉、筋骨，筋的位置在肌肉與骨之間，在肌肉是隱于肉中，在骨是連屬諸骨。同時，石氏傷科又將傷筋分為不顯著的、不甚顯著的及顯著的三類，并明確提出“筋出窼”的概念，強調(diào)手法治療的重要性[13]。而手法聯(lián)合針刺治療又被認為是石氏傷科理筋通絡(luò)之核心，手法的優(yōu)點在于應(yīng)用范圍較大，并且是一種一邊檢查一邊治療的方法。臨床診療時，醫(yī)者往往在體格檢查之際，在患者不知不覺間就完成了部分的治療，使患者有較好的就醫(yī)體驗。石氏傷科將手法理筋要訣歸納為“按撥揉推，手摸心會，結(jié)節(jié)脹痛，動靜比對”十六個字。而關(guān)于針刺理筋，石氏傷科認為在局部的“損”比較突出時，相比較于手法，針刺更為適用，而其中透刺針法更是其最為常用之法。當(dāng)然，臨床診療時手法理筋與針刺理筋兩者并不排斥，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實際情況，考慮同時或者先后使用。

3.1 手法理筋通絡(luò)

在石氏手法理筋的要訣中，“按撥揉推”講的其實是四個基本手法。在慢性筋骨病的診療中無論是檢查手法還是治療手法，按撥揉推最為關(guān)鍵，雖各有講究，但按法卻是其中的重點。按法講究力要達到一定的深度，不能只是停留在身體表面，而且按壓后還要有一定的維持時間，輕按即止是此中忌諱。在正確的按法下，有些患者可能會覺得醫(yī)生施加的力氣很大，而其實不然。仔細分析一下，這往往是施力的深度和持久度相結(jié)合的結(jié)果。至于撥法、揉法及推法這些都是在按法的基礎(chǔ)上進行的。

“手摸心會”講的是對手法的技術(shù)要求?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》手法總論中關(guān)于手法的要求為“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，特別強調(diào)了手法與心法之間的內(nèi)在關(guān)系?？梢哉f“手摸心會”這一概念體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷手法治療的精髓。

“結(jié)節(jié)脹痛”講的則是慢性筋骨病的幾大主要表現(xiàn)和在診療中醫(yī)者應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重點。在查體的過程中，要注意運用檢查手法重點感受病變部位的筋結(jié)、筋脹和筋痛，在治療的時候也是如此。檢查手法同時也是治療手法。

“動靜比對”講的則是如何探查和治療慢性筋骨損傷。這里要強調(diào)的有兩點：其一，靜態(tài)觸診和動態(tài)觸診必須相互結(jié)合；其二，檢查必須要上、下、左、右全方位比較。只有這樣才能更容易、更有效地發(fā)現(xiàn)病變的部位，而治療時若遵循這一原則，則可以使治療更有目的性和方向性，療效也會更好。

此外，在手法理筋通絡(luò)的基礎(chǔ)上，石氏傷科進一步提出了強筋健骨通絡(luò)法治療老年腰腿痛，并且創(chuàng)立了兩節(jié)強筋功法：雙手攀足以及仰臥抬腿。臨床診療時囑咐患者循序漸進地鍛煉，在依從性好的患者身上常常能看到明顯的效果。

3.2 針刺理筋通絡(luò)

針刺理筋也是石氏傷科的一大特色。石氏傷科的醫(yī)者對于腰腿痛患者常常選擇病損嚴重的部位進行針刺治療，結(jié)果往往能收到立竿見影的效果[14]。經(jīng)常在手法診療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病損集中與否而有選擇地使用針刺之法，而透刺法又是其中最為多用的一種。透刺法作為針灸臨床常用的特殊刺法之一，具有直達病之所在、針感明顯、療效確切的治療優(yōu)勢[15]。

石氏腰腿痛針刺之特點可概括為四點：緩慢捻轉(zhuǎn)，用針提插，出針封穴，不留針[14]。

4 扶正通絡(luò)

在相當(dāng)長的一段時間里石氏傷科所診治的腰腿痛患者其病因大多與損傷及積勞相關(guān)。而近年來因為生活條件的改善，人們的起居飲食習(xí)慣明顯改變，壽命也顯著延長，其腰腿痛的主要原因也發(fā)生了改變，故石氏傷科運用通絡(luò)法之重心也相應(yīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。根據(jù)經(jīng)驗以及筆者之前的研究[8]，如今中老年人腰腿痛的病因以肝腎虧虛為主。補肝腎通絡(luò)是目前臨床上石氏傷科治療中老年人腰腿痛的常用之法，強調(diào)補肝腎而扶正通絡(luò)。其中補腎益精方(密骨膠囊)及 “新腎四味”(枸杞子、菟絲子、巴戟天及淫羊藿)的使用最具代表性。

除此以外，顧護脾胃也是扶正通絡(luò)之重點。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，古人更是有“留得一分胃氣，便有一分生機”之論述。況且藥物的吸收也多依賴脾胃之功，故臨證遣方用藥時石氏傷科的醫(yī)者們也多加用生(炒)雞內(nèi)金、焦三仙等健脾護胃之品。

綜上所述，石氏傷科運用于慢性腰腿痛的通絡(luò)法當(dāng)是在整體辨證的前提下選用的一種方法，是活血祛風(fēng)通絡(luò)、補腎通絡(luò)、溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕通絡(luò)、祛瘀活血通絡(luò)、清熱化瘀通絡(luò)、理筋通絡(luò)及扶正通絡(luò)的有機結(jié)合。

石氏通絡(luò)之法當(dāng)是局部與整體的結(jié)合，內(nèi)治法和外治法的統(tǒng)一。局部以手法、針灸等外治之法，整體以中藥辨證施治?！皟?nèi)外并重、整體調(diào)治”以及“以手法針灸理療施于外，以藥物飲食調(diào)治達于內(nèi)”都是筆者強調(diào)的臨床診療原則。明代薛己所著的傷科專著《正體類要》序中所說：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和?！边@說明局部外傷會導(dǎo)致機體的臟腑功能失調(diào)，明確了外傷與內(nèi)傷、局部與整體的相互作用、相互影響。因此，對傷病的診治應(yīng)從整體出發(fā)，對皮肉、筋骨、氣血、津液、臟腑之間的生理病理關(guān)系加以綜合分析，才能認識損傷的本質(zhì)及與病理現(xiàn)象間的因果關(guān)系，這種局部與整體、內(nèi)治與外治的統(tǒng)一觀，是中醫(yī)骨傷科治療損傷疾患的原則之一，也是石氏傷科通絡(luò)之法的精髓。而筆者臨床運用通絡(luò)法診治慢性腰腿痛或其它相關(guān)疾病和癥狀時，其重心也宜因時代及病因之不同而有一定的變化。

石印玉教授(上海市名中醫(yī))是石筱山、石幼山先生代表性傳承人，為石氏傷科第四代傳承人。詹紅生教授為第五代學(xué)術(shù)傳承人(上海市名中醫(yī))。