白晶 陳黎明△ 郭盛君 李曉亮 董士宇 許根榮 趙萬寧 趙繼陽 王驍漢

踝關(guān)節(jié)骨折多是高能量損傷，臨床上比較常見，約占全身骨折的3.9%[1-2]。發(fā)生骨折后踝關(guān)節(jié)腫脹，常會累及神經(jīng)、血管及肌腱等[3-4]，暴力損傷加上術(shù)中對軟組織的剝離、斷端的牽拉，破壞了踝關(guān)節(jié)局部的血運，術(shù)后會出現(xiàn)軟組織腫脹、疼痛等，嚴重者會出現(xiàn)切口的感染、關(guān)節(jié)的僵硬、骨筋膜間室綜合征等[5]。目前臨床常用甘露醇脫水治療骨折后肢體腫脹，具有作用時間短，腎臟負擔(dān)重，易造成電解質(zhì)紊亂等局限性[6]。隨著對踝關(guān)節(jié)骨折及并發(fā)癥研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療踝關(guān)節(jié)術(shù)后腫脹及疼痛上具有獨特的療效。本科采用桃紅四物湯+五苓散口服治療25例患者，療效滿意，現(xiàn)回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月本科收治的25例踝關(guān)節(jié)骨折患者，男13 例，女12例。受傷原因：車禍傷16例，扭傷6例，高處墜落傷3例。全部為閉合性損傷，分型采用Lauge-hansen分型[7]：旋后外旋16例，旋后內(nèi)收4例，旋前外旋2例，旋前外展3例。術(shù)前等待時間最長為3 d，最短為1 d，平均等待1.5 d。因不確定術(shù)前口服活血化瘀中藥是否會加重術(shù)中出血，術(shù)前未給予中藥口服，受傷后給予注射用七葉皂苷鈉靜滴及冰袋間斷冰敷消腫、止痛。傷后最嚴重腫脹情況與健側(cè)腿踝關(guān)節(jié)周徑相差值為5 cm，并出現(xiàn)張力性水皰，用無菌注射器抽吸，碘伏換藥。術(shù)后切口均一期愈合，無切口感染、壞死等并發(fā)癥。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實用骨科學(xué)》[1]踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。1) 有明確外傷史。2) 查體：踝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、瘀斑，局部壓痛陽性，軸向叩擊痛陽性，功能障礙。3)X線、CT提示踝關(guān)節(jié)骨折。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[8]。有外傷史，踝部腫脹、疼痛、壓痛，皮下瘀斑，踝部可呈內(nèi)翻或外翻畸形，可捫及骨擦音，活動功能障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)全部為閉合性骨折，皮膚完好；2)均為傷后24 h內(nèi)就診入院；3)入院前未接受任何治療，住院后選擇手術(shù)治療，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)開放性踝關(guān)節(jié)骨折，皮膚有破損者；2)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)同時骨折者；3)病理性踝關(guān)節(jié)骨折者；4)不能耐受手術(shù)及口服湯藥治療者；5)不接受手術(shù)者。

2 方法

2.1 中醫(yī)辨證

踝關(guān)節(jié)骨折早期骨斷筋傷，瘀血停滯，經(jīng)絡(luò)運行受阻，氣血運行不通，不通則痛。行手術(shù)治療，術(shù)中剝離韌帶、軟組織、骨膜，雖然骨折端復(fù)位，但是手術(shù)造成新的創(chuàng)傷，氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通的狀態(tài)仍然存在，停滯的氣機難于推動血液運行，則易形成瘀血。津血同源，瘀血阻滯，氣機失于通暢則水液不行，出現(xiàn)輸布障礙，故踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛[5]。辨證為氣滯血瘀，水液內(nèi)停，治宜活血化瘀、行氣利水。

2.2 治療方法

采用桃紅四物湯+五苓散為主方，具體方藥：桃仁8 g，紅花12 g，當(dāng)歸9 g，川芎15 g，赤芍15 g，生地15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，桂枝10 g加減。由中藥房代煎，1 劑/d，早晚溫服，每次200 mL。用藥1周后觀察評估療效。

2.3 觀察指標(biāo)

1)腫脹值，記錄術(shù)后第1，3，5，7天晚上6點雙踝周徑。測量方法：去除敷料，軟皮尺用75%酒精浸泡，操作者佩戴無菌手套，傷口周圍覆蓋一層無菌紗布，測量對側(cè)下肢也覆蓋一層無菌紗布，測量完成后常規(guī)消毒、包扎。測量點為內(nèi)踝尖上緣2 cm處[9]，繞踝1周，每組患者均由責(zé)任護士測量患肢踝關(guān)節(jié)周徑，并做好標(biāo)記、記錄，記為C健和C患，C患-C健即為腫脹值。2)VAS評分，記錄術(shù)后第1，3，5，7天VAS評分。3)腫脹療效評價標(biāo)準(zhǔn)，腫脹度=[(C患-C健)/C患]×100%，顯效為腫脹度減小>30%，有效為腫脹度減小10%～30%，無效為腫脹度減小<10%[10]。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,治療前后不同時間點的腫脹值及VAS評分采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

25例患者完成治療后，術(shù)后第1，3，5，7天腫脹值明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明經(jīng)過治療后患肢的腫脹程度明顯減輕。術(shù)后第1，3，5，7天患肢的VAS評分明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明經(jīng)過治療后患者的疼痛程度明顯減輕(見表1)，治療后總有效率為84.00%(見表2)。

表1 踝關(guān)節(jié)腫脹值及疼痛VAS評分的比較

表2 踝關(guān)節(jié)腫脹療效評價[例(%)]

4 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對外傷后的肢體腫脹早有論述?！镀諠健ふ蹅T》云：“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也。”骨折早期骨斷筋傷，經(jīng)脈受阻，氣血運行不通，不通則痛。離經(jīng)之血，血溢脈外，即為瘀血。故傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為骨折術(shù)后腫痛，氣血運行不通，不通則痛，治療上應(yīng)以行氣活血祛瘀為原則[11]。

關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折腫脹很多研究者進行了深入的研究。雷曉麗[12]按照不同時間點冰敷踝關(guān)節(jié)，觀察消腫鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)盡早采取冰袋冷敷，能有效控制創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)，減少患者痛苦。羅毅文等[13]自擬創(chuàng)傷早期方配合手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，認為創(chuàng)傷早期方在改善患者腫脹程度、緩解疼痛、促進骨折愈合及預(yù)防并發(fā)癥等方面有確切臨床效果。肖紅云等[14]研究發(fā)現(xiàn)針灸熱敏治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腫脹療效確切。

本院根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折的病因病機特點為氣滯血瘀，水液內(nèi)停，治宜活血化瘀、行氣利水，自擬桃紅四物湯+五苓散口服治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后腫脹。桃紅四物湯是活血化瘀法治療骨折的代表方劑，集祛瘀、養(yǎng)血活血、行氣為一身，偏重祛瘀的方劑。方中以桃仁、紅花為君，力主活血化瘀；熟地、當(dāng)歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥養(yǎng)血和營，補養(yǎng)氣血；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功[15]。研究表明活血化瘀療法能夠促使 TGF-β1 的表達增強[16]，同時能刺激骨生長因子的分泌和合成[17]，從而促進骨折愈合。秦晴等[18]等研究表明加味桃紅四物湯在治療四肢骨折后早期的疼痛腫脹上療效顯著。五苓散出自醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》一書，原方主治溫陽化氣，行氣利水，方中五藥均參與水液代謝，具有利水作用?，F(xiàn)代研究表明豬苓、澤瀉等滲濕利水中藥可通過解除血管痙攣、增加血管通透性而改善組織及器官間微循環(huán)，并通過調(diào)節(jié)體液代謝及增加利尿功能，對骨折后腫脹發(fā)揮治療作用[19]。桃紅四物湯+五苓散合用，具有活血化瘀、行氣止痛、利水消腫的功效，能緩解骨折術(shù)后疼痛、腫脹。術(shù)后患肢腫脹消退，切口承受的張力小，可以避免因張力過大導(dǎo)致的患肢切口開裂和軟組織壞死，有利于切口愈合，并且有利于患者早期功能鍛煉。

口服桃紅四物湯+五苓散治療踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后第1，3，5，7天踝關(guān)節(jié)的腫脹程度及疼痛明顯減輕，腫脹療效總有效率達84.00%，說明桃紅四物湯+五苓散口服能夠減輕踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的腫脹及疼痛，療效確切，值得推廣應(yīng)用。