馮雍 綜述 尚云曉 審校

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110004）

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、環(huán)境變化和疾病譜變遷，兒童哮喘的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)［1］。為了避免過(guò)度診斷［2］，多個(gè)哮喘指南［3-6］明確指出，應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能或呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF）檢查，以確定是否存在可變的呼氣氣流受限，為哮喘診斷提供客觀依據(jù)。PEF是指從肺總量位開(kāi)始用力呼氣過(guò)程中的最大流量，通常出現(xiàn)在呼氣開(kāi)始后的200 ms內(nèi)，在流量-容積曲線中位于高容積部分，是一種簡(jiǎn)單、可靠、低成本的肺功能檢查方法。PEF用于哮喘診斷及管理已獲得廣泛認(rèn)可，但其臨床應(yīng)用仍存在很多問(wèn)題。我國(guó)哮喘患者PEF使用率偏低。一項(xiàng)調(diào)查顯示僅10.1%的哮喘患者使用過(guò)PEF，而每日規(guī)律使用者僅占4.3%［7］。因此應(yīng)提高醫(yī)生對(duì)PEF檢查的認(rèn)識(shí)，以改善我國(guó)兒童哮喘自我管理水平和控制水平［8］。隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，PEF檢查儀器的種類越來(lái)越多，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變得更為便捷，但不同儀器之間缺乏一致性也帶來(lái)了新的問(wèn)題［9］。在兒童哮喘診斷中PEF變異率的界值不同于成人，且并非所有的哮喘患兒均需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)PEF，應(yīng)有針對(duì)性地應(yīng)用。本文總結(jié)兒童PEF檢查及質(zhì)量控制方法，以及PEF在兒童哮喘評(píng)估和管理中的應(yīng)用價(jià)值和局限性，旨在為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 PEF的檢查儀器及方法

1.1 PEF的檢查儀器

PEF檢查主要采用微型呼氣峰值流量計(jì)（peak flow meter，PEM），包括機(jī)械式和電子式兩種，其結(jié)果單位均為L(zhǎng)/min。早在1956年，英國(guó)生物工程師Martin Wright發(fā)明了第一臺(tái)機(jī)械式PEM，其后又有學(xué)者設(shè)計(jì)出其他類型的PEM，但原理基本相同，均利用呼氣氣流推動(dòng)儀器上的滑竿游標(biāo)，通過(guò)游標(biāo)在流量刻度表上的位置標(biāo)識(shí)出測(cè)量值［10］。兒童型PEM的量程為50～400 L/min，刻度可呈均勻或非均勻性分布。機(jī)械式PEM因其便攜、價(jià)格低，成為了家中PEF自我監(jiān)測(cè)的首選形式。隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，電子式PEM面世，主要采用壓差式、渦輪式、超聲式等流量傳感器，并具有電子存儲(chǔ)和數(shù)據(jù)共享功能，使得記錄和監(jiān)測(cè)變得更為便捷，但其價(jià)格相對(duì)昂貴，且其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性仍需反復(fù)驗(yàn)證［10］。此外，肺量計(jì)也可檢測(cè)PEF，結(jié)果單位為L(zhǎng)/s，但由于儀器復(fù)雜，常用于醫(yī)院，不適合家用。

1.2 PEF的檢查方法

以機(jī)械式PEM為例，其檢查方法如下［11-13］：（1）準(zhǔn)備：正確安裝咬口，將游標(biāo)箭頭放在“零位”處，水平位手持PEM；（2）站立或坐直，深吸氣至肺總量位，迅速含住咬口，頸部保持中立位、頭稍后仰［12］，立即以最大力、最快速度呼氣；過(guò)程中確?？诖桨∫Э诓宦猓囝^不要堵住咬口，呼氣開(kāi)始前的屏氣時(shí)間不超過(guò)2 s，無(wú)需夾鼻夾；（3）讀數(shù)：繼續(xù)保持水平位，讀取游標(biāo)箭頭所指刻度；（4）可重復(fù)性檢查：至少檢查3次，最佳3次之間差異＜5%，或最佳2次實(shí)測(cè)值差異＜40 L/min，最終結(jié)果取最高值［5］。5歲及以上兒童經(jīng)過(guò)適當(dāng)訓(xùn)練，可很好地完成PEF檢查，而5歲以下、體弱、協(xié)調(diào)能力不佳、肌力不足患兒則相對(duì)困難。嚴(yán)格按照上述方法進(jìn)行檢查是保證結(jié)果準(zhǔn)確性的前提。常見(jiàn)的錯(cuò)誤包括吸氣不完全、未盡最大努力呼氣、用舌頭和頰部肌肉短促呼氣，以及未進(jìn)行3次可重復(fù)性檢查等［14］。

2 PEF的影響因素

除檢查方法因素外，PEF還受檢查儀器、檢查體位、呼氣方式等因素影響，但這種影響往往較小，對(duì)哮喘患兒在治療中的臨床決策影響不大，但在臨床中也應(yīng)盡量避免。

2.1 PEF的檢查儀器

不同PEF檢查儀器的原理、刻度或性能的不同，可導(dǎo)致測(cè)得的PEF有一定差異。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示電子式PEM測(cè)得哮喘患兒的PEF和一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）均低于肺量計(jì)，PEF最大個(gè)體差異可達(dá)100 L/min，故家中自行監(jiān)測(cè)的PEF不應(yīng)與醫(yī)用肺量計(jì)測(cè)得的PEF進(jìn)行對(duì)比分析［9］。此外，近年來(lái)電子式PEM發(fā)展迅速，不同品牌及型號(hào)的電子式PEM相繼推出，仍需驗(yàn)證是否符合相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［15］。國(guó)外的一項(xiàng)研究檢測(cè)了9種PEM是否符合ISO 23747-2015標(biāo)準(zhǔn)，其中僅有機(jī)械式的Mini Wright?和電子式的Smart Peak Flow?完全通過(guò)了測(cè)試［10］。因此，在PEF的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，建議使用同一PEM，且監(jiān)測(cè)PEF不能替代定期的醫(yī)院?？品喂δ軝z查。

2.2 PEF的檢查體位

PEF也受檢查時(shí)的體位和頭部位置影響。站立位下檢查的PEF結(jié)果略高于坐位，坐位時(shí)PEF高于俯臥位和仰臥位，可能因站立位時(shí)身體各部位更容易協(xié)調(diào)用力呼氣，且膈肌下移使胸腔容積增大［16］。另外，呼氣時(shí)頭部的位置也影響PEF，一項(xiàng)研究中以眼耳連線與人體中軸線夾角來(lái)衡量頭部后仰的程度，分為80°、65°和50°3種位置，依次逐漸后仰，結(jié)果顯示50°時(shí)氣道開(kāi)放程度最好，PEF最高［12］。但在哮喘人群中，該差異不足以影響臨床決策，因此在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中并不需要記錄每次檢查時(shí)的體位，但是仍建議盡量保持一致。

2.3 PEF的呼氣方式

PEF檢查有兩種呼氣方式，即PEF法和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）法。不同方法對(duì)PEF結(jié)果有一定影響。PEF出現(xiàn)在用力呼氣的起始200 ms內(nèi)，因此PEF檢查可在1 s內(nèi)完成，并不要求呼盡所有肺內(nèi)氣體，稱為PEF法。而在部分電子式PEM或肺量計(jì)檢查PEF時(shí)，同時(shí)還檢測(cè)FVC、FEV1等參數(shù)，因此除了用力、快速呼氣外，還需要呼氣足夠長(zhǎng)的時(shí)間，直至殘氣位，以呼盡肺內(nèi)氣體，這稱為FVC法。在一項(xiàng)研究中，38名哮喘和42名健康的7～16歲兒童分別先后采用PEF法和FVC法檢查PEF，結(jié)果顯示通過(guò)前者檢查的PEF結(jié)果高于后者，但僅3%的差異不足以影響臨床決策［17］。

3 PEF的結(jié)果判讀

PEF的正常預(yù)計(jì)值不僅取決于年齡、性別、身高、體重等個(gè)體因素，還受種族、環(huán)境、地勢(shì)等因素影響，故應(yīng)選取同人種、同地區(qū)、同生活環(huán)境健康人群的大樣本調(diào)查研究結(jié)果。另外，自我監(jiān)測(cè)PEF的正常預(yù)計(jì)值不應(yīng)選取使用肺量計(jì)的調(diào)查研究結(jié)果，而應(yīng)參考同種PEM的研究結(jié)果［18］。雖然我國(guó)對(duì)兒童肺功能正常預(yù)計(jì)值的研究很多，但關(guān)于兒童PEF正常預(yù)計(jì)值的大樣本研究相對(duì)較少。早在1985年，我國(guó)鐘南山等［19］首次進(jìn)行了兒童PEF的大樣本調(diào)查，其結(jié)果顯示兒童PEF結(jié)果與身高密切相關(guān)：男孩PEF=5.29×身高（cm）-427.1（r=0.875），女孩PEF=4.94×身高 （cm）-399.8（r=0.854）。該結(jié)果被沿用了30余年。2010～2012年，Lu等［20］對(duì)來(lái)自廣州、蘇州、成都、西安、北京5個(gè)城市的3 169名5～14歲健康兒童進(jìn)行PEF調(diào)查，結(jié)果顯示兒童PEF結(jié)果與年齡、身高、體重均有相關(guān)性，其中身高的相關(guān)性最強(qiáng)：男孩PEF=4.39×身高 （cm）-300.48（R2=0.76），女孩PEF=4.13×身高 （cm）-278.04（R2=0.72）。該研究［20］中的PEF高于鐘南山等［19］的結(jié)果，男孩的PEF平均絕對(duì)誤差為37.45 L/min，平均絕對(duì)百分比誤差為12.6%。推測(cè)兩者的結(jié)果差異可能與環(huán)境變化及兒童營(yíng)養(yǎng)狀況變化有關(guān)。

根據(jù)受試者的性別和身高按照上述公式計(jì)算出正常預(yù)計(jì)值，PEF結(jié)果以實(shí)際檢查獲得的最高值（實(shí)測(cè)值）占預(yù)計(jì)值百分比（PEF%）來(lái)表示。一般認(rèn)為PEF%≥80%為正常，60%～79%為輕度下降，40%～59%為中度下降，≤39%為重度下降［21］。但此判定方法存在一定局限性，因正常預(yù)計(jì)值來(lái)源于大樣本調(diào)查，對(duì)于某一個(gè)體可能不適用。部分患兒的PEF占預(yù)計(jì)值百分比≥80%，但患兒仍有哮喘癥狀，且經(jīng)過(guò)治療PEF可以進(jìn)一步改善，此時(shí)用80%作為正常切點(diǎn)并不合適，而是應(yīng)以個(gè)人最佳值作為正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)［3-5］。

4 PEF與兒童哮喘的診斷

健康兒童的PEF在一天內(nèi)會(huì)有一定的生理性波動(dòng)，一般清晨最低而下午最高，但變化幅度較小。哮喘患者的PEF則會(huì)出現(xiàn)較大的波動(dòng)，與臨床癥狀具有良好相關(guān)性，通過(guò)計(jì)算PEF變異率可判別生理性和病理性波動(dòng)。一般每天早晚各檢查1次PEF，在出現(xiàn)癥狀時(shí)、運(yùn)動(dòng)或過(guò)敏原暴露等刺激前后可隨時(shí)檢查PEF。通過(guò)1 d內(nèi)獲得的至少2次PEF結(jié)果，可計(jì)算PEF日變異率，即其中PEF和PEFmaxmin分別為一天內(nèi)PEF的最大值和最小值。連續(xù)監(jiān)測(cè)至少7 d，一般2周為宜，將每天的PEF日變異率之和除以天數(shù)可得到PEF平均日變異率，即兒 童PEF平均日變異率＞13%，則可認(rèn)為存在可變的呼氣氣流受限，支持兒童哮喘的診斷［3］。若非每日連續(xù)監(jiān)測(cè)，而是兩次隨訪時(shí)分別檢查PEF，變異率＞15%亦支持兒童哮喘診斷［3］。此外，PEF也可作為運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)的一個(gè)指標(biāo)，按照標(biāo)準(zhǔn)方案運(yùn)動(dòng)后，PEF下降＞15%也提示存在可變的呼氣氣流受限，從而支持哮喘診斷［3］。

肺量計(jì)或PEM均可檢查是否存在氣流受限，前者的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性更佳，對(duì)肺功能的評(píng)價(jià)更為全面。但哮喘的癥狀具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，可能在就診時(shí)癥狀已緩解，在醫(yī)院的單次肺通氣功能檢查中表現(xiàn)正常，而PEF動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更容易識(shí)別氣流受限的存在。需要注意的是，PEF變異率在無(wú)癥狀期間可能正常，有研究表明PEF變異率診斷哮喘的敏感性約為3%～46%，因此陰性結(jié)果不能除外哮喘［5］。陽(yáng)性結(jié)果也要注意有無(wú)影響PEF的相關(guān)因素，比如每日僅2次PEF檢查會(huì)增加誤差發(fā)生概率，適當(dāng)增加檢查次數(shù)可提高準(zhǔn)確性。

5 PEF監(jiān)測(cè)與兒童哮喘管理

5.1 PEF監(jiān)測(cè)在兒童哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用

PEF檢查有助于識(shí)別兒童哮喘急性發(fā)作和評(píng)價(jià)急性發(fā)作嚴(yán)重程度。哮喘急性發(fā)作病情緊急，需要及時(shí)判斷病情，而PEF檢查相對(duì)方便快捷，更適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在急診室快速評(píng)估。初診哮喘患兒常以實(shí)測(cè)PEF占預(yù)計(jì)值的百分比（PEF%）來(lái)評(píng)價(jià)，而既往診斷者則應(yīng)以實(shí)測(cè)PEF占個(gè)人最佳PEF值的百分比（PEF%）來(lái)評(píng)價(jià)。哮喘急性發(fā)作時(shí)，除了癥狀的加重，PEF也可減低。在中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃中，PEF%＞80%為綠區(qū)，提示正常，60%～80%為黃區(qū)，提示有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而＜60%則提示應(yīng)及時(shí)就醫(yī)［22-23］。

全球哮喘防治創(chuàng)議方案［3］指出，當(dāng)患兒就診于門(mén)急診時(shí)，在使用支氣管舒張劑（如速效β2受

體激動(dòng)劑）治療前，若PEF%＞50%提示輕中度發(fā)作，≤50%則提示重度發(fā)作；而英國(guó)胸科學(xué)會(huì)哮喘指南［5］則進(jìn)一步將PEF%＜33%定義為危及生命發(fā)作。若PEF%≤25%需要直接住院治療，＞25%可嘗試門(mén)診治療，治療后對(duì)臨床表現(xiàn)及PEF進(jìn)行再評(píng)估。治療后，PEF%＞60%可回家繼續(xù)治療，并密切隨訪；PEF%處于40%～60%時(shí)，可繼續(xù)門(mén)診治療并反復(fù)評(píng)估，如無(wú)致死性哮喘的相關(guān)危險(xiǎn)因素，也可以回家治療并密切隨訪；PEF%＜40%提示該急性發(fā)作時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，需要住院進(jìn)一步治療。然而PEF并非急性發(fā)作期管理的唯一指標(biāo)，亦不能取代FEV1［24］，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)等綜合評(píng)估。并且有研究顯示，在急診室就診的哮喘患兒中，僅有半數(shù)可完成PEF檢查，未能完成PEF檢查一方面與部分患兒年齡小有關(guān)，另一方面可能是哮喘發(fā)作時(shí)患兒疲乏不愿進(jìn)行檢查或呼吸肌肉力量不足，提示哮喘發(fā)作較重［25］。

5.2 PEF監(jiān)測(cè)在兒童哮喘長(zhǎng)期管理中的應(yīng)用

5.2.1 短期監(jiān)測(cè)PEF短期監(jiān)測(cè)PEF是指每日進(jìn)行2次PEF檢查，持續(xù)2～4周，可用于確定個(gè)人PEF最佳值、評(píng)估療效、尋找誘發(fā)因素等［3］。短期監(jiān)測(cè)PEF可協(xié)助確定哮喘患兒個(gè)人PEF最佳值，作為長(zhǎng)期管理的基線。對(duì)于初診哮喘的患兒，經(jīng)過(guò)吸入糖皮質(zhì)激素和按需速效β2受體激動(dòng)劑治療后，PEF將逐漸改善，日平均值逐漸增加，日變異率逐漸下降。若每日監(jiān)測(cè)2次以上，2周內(nèi)PEF即可達(dá)到個(gè)人最佳值平臺(tái)，3個(gè)月內(nèi)日變異率穩(wěn)定。兒童處在不斷生長(zhǎng)發(fā)育中，PEF也隨之增高，應(yīng)定期評(píng)估個(gè)人最佳值。哮喘急性發(fā)作后，應(yīng)短期監(jiān)測(cè)PEF，以評(píng)估治療是否有效，急性發(fā)作是否完全緩解。升級(jí)或降級(jí)治療后，應(yīng)短期監(jiān)測(cè)PEF，以判斷新的治療級(jí)別是否合適。另外，可在運(yùn)動(dòng)、環(huán)境因素暴露等刺激前后分別檢查PEF，以查找哮喘控制不佳的誘發(fā)因素［26］。

5.2.2 長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)PEF在兒童哮喘的長(zhǎng)期管理中，每日PEF監(jiān)測(cè)并不能改善輕中度哮喘患兒的控制水平。當(dāng)哮喘控制不佳時(shí)，癥狀往往先出現(xiàn)，其后才能檢測(cè)到PEF改變，故癥狀監(jiān)測(cè)即可滿足哮喘控制評(píng)估。Wensley等［27］研究結(jié)果顯示，與單純基于癥狀的哮喘自我管理相比，基于癥狀聯(lián)合PEF的哮喘自我管理并未能改善哮喘患兒未來(lái)3個(gè)月內(nèi)的癥狀評(píng)分、哮喘急性發(fā)作次數(shù)和緩解藥物的使用。PEF主要反映大氣道通暢情況，而對(duì)小氣道阻塞不敏感，尤其是小氣道陷閉所致的氣體潴留。一項(xiàng)研究對(duì)244名4～18歲哮喘患兒在3年期間無(wú)癥狀時(shí)的肺功能結(jié)果進(jìn)行分析，30%的肺功能中PEF、FEV1和呼氣中期平均流量均正常，但隨著殘總比增加，PEF仍然正常，而FEV1和呼氣中期平均流量下降［28］。

每日PEF監(jiān)測(cè)適用于對(duì)氣流受限不敏感、有突發(fā)重度發(fā)作病史和難治性或重度哮喘的患兒，這些患者會(huì)受益于PEF對(duì)氣流受限的客觀評(píng)價(jià)。一些重度哮喘患兒反復(fù)急性發(fā)作，導(dǎo)致對(duì)氣流受限耐受、不敏感，有時(shí)盡管肺功能明顯下降，但患兒仍無(wú)癥狀，導(dǎo)致治療延誤，甚至危及生命。有研究顯示，在重度哮喘患者PEF的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)中，PEF減低或變異率增加可提示哮喘控制不佳，急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增高［29］。速效β2受體激動(dòng)劑使用前后PEF變化＞15%，或7 d內(nèi)超過(guò)3 d的每日變異率＞20%，均提示哮喘控制不佳。基于PEF的哮喘行動(dòng)計(jì)劃，能夠增加患兒對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀的警惕性，從而提高用藥依從性，但同時(shí)也要警惕速效β2受體激動(dòng)劑使用的增加［30］。另外，在長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)中應(yīng)該使用PEF個(gè)人最佳值而非正常預(yù)計(jì)值。有研究顯示，與基于PEF正常預(yù)計(jì)值的哮喘行動(dòng)計(jì)劃相比，基于PEF個(gè)人最佳的哮喘行動(dòng)計(jì)劃才能顯著改善氣流受限情況，減少哮喘急性發(fā)作［31］。

6 總結(jié)與展望

PEF檢查是一項(xiàng)實(shí)用、便捷、可靠的肺功能檢查手段，與?？品喂δ茉u(píng)估互補(bǔ)，但不可互相替代，各具優(yōu)勢(shì)。在PEF結(jié)果評(píng)估時(shí)，要注意可能的影響因素，定期隨訪并檢查PEF操作的規(guī)范性。PEF在哮喘診斷及管理中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)積極尋找個(gè)人PEF最佳值，并以其作為基線。電子式PEM為PEF監(jiān)測(cè)帶來(lái)便利，也有利于提高我國(guó)兒童PEF監(jiān)測(cè)的使用率，在推廣應(yīng)用的同時(shí)，需要進(jìn)一步驗(yàn)證不同品牌和型號(hào)PEM的可靠性、穩(wěn)定性和一致性。應(yīng)利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將電子式PEM更有效地與兒童哮喘管理相結(jié)合。