藍光華， 沈智勇， 葛憲民， 朱秋映， 周月姣， 梁淑家， 陳歡歡， 孟 琴， 周信娟

廣西1986年開始艾滋病疫情監(jiān)測，1989年發(fā)現(xiàn)首例境外輸入人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染病例，1996年首次發(fā)現(xiàn)本土病例[1-2]。此后，艾滋病在吸毒人群中傳播，在2005年以前，注射吸毒傳播為艾滋病的主要途徑；2006年后，性傳播逐步成為主要傳播途徑，疫情逐步蔓延至所有市縣，并從吸毒者、賣淫嫖娼人群等高危人群向一般人群擴散[3]。廣西艾滋病流行的嚴峻形勢引起國家衛(wèi)生健康委和廣西黨委、政府的高度重視并積極應(yīng)對，2010年起在全區(qū)范圍開展防治艾滋病攻堅工程，各地區(qū)、各有關(guān)部門認真貫徹有關(guān)部署和要求，積極落實各項防控措施，從而使快速上升的疫情勢頭有所減緩，病死率有所下降，吸毒人群、單陽家庭配偶等高危人群的感染率得到有效控制，但防控形勢依然嚴峻。現(xiàn)對廣西艾滋病綜合防控和管理工作回顧和展望如下。

1 廣西艾滋病流行變化趨勢和特征

1.1廣西艾滋病疫情流行經(jīng)歷 (1)傳入散發(fā)期(1989—1995年)：從1989年至1995年廣西共報告10例艾滋病病例，主要為外國到廣西的留學(xué)生或來廣西經(jīng)商的外省籍人員[2]。(2)局部流行期(1996—2002年)：1996年5月，在靠近越南邊境的憑祥市吸毒人群中發(fā)現(xiàn)了廣西籍HIV感染者，此外，在廣西一些流動到外省的有償供血者中也發(fā)現(xiàn)了HIV感染者，表明廣西本土艾滋病開始流行。在局部流行期，艾滋病疫情在廣西半數(shù)以上的市縣被發(fā)現(xiàn)，其中部分市縣通過重點監(jiān)測吸毒人群，短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)了大批感染病例，呈局部暴發(fā)流行。(3)廣泛流行期(2003年至今)：據(jù)疫情報告，2003年廣西有80多個市縣報告艾滋病疫情，進入廣泛流行期，到2005年已蔓延至全區(qū)所有市縣。通過異性傳播所占的比例也逐年快速上升，2006年超過注射吸毒成為廣西艾滋病的主要傳播途徑。此外，男男性行為傳播病例于2005年開始報告，也呈現(xiàn)逐年上升趨勢。廣泛流行期內(nèi)，廣西艾滋病疫情已從吸毒、賣淫、嫖娼等高危人群向一般人群擴散。

1.2廣西艾滋病疫情流行特征 (1)疫情仍在高位運行。2010—2020年每年新報告病例約1萬例，報告死亡約5 000例，目前累計存活病例數(shù)、報告死亡例數(shù)均居全國前列。(2)病例分布廣，地區(qū)差異大，部分地區(qū)較集中。所有市、縣(區(qū))及98%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有病例報告，截至2020年底，廣西報告存活病例數(shù)居前5位的城市依次為南寧、柳州、欽州、桂林、貴港。(3)異性傳播比例大，農(nóng)村中老年人、男男性行為人群、學(xué)生疫情上升。2010年開始，每年新報告病例中性傳播所占比例超過90%[4]。50歲及以上中老年人構(gòu)成比逐年增加，從2010年的37.27%升至2020年的60.65%[5]；男男性行為人群疫情出現(xiàn)明顯上升，構(gòu)成比從2010年的0.93%升至2020年的7.01%[6]；青年學(xué)生疫情也明顯上升，主要以同性傳播為主[7]。(4)部分病例發(fā)現(xiàn)較晚，病死問題突出。大眾人群缺乏主動檢測意識，以被動監(jiān)測為主，全區(qū)新報告病例主要來源于醫(yī)療機構(gòu)，占50%以上[8]；近年新報告病例中，首次檢測CD4細胞計數(shù)<200個/mm3者約占50%，免疫功能低下，已處于發(fā)病狀態(tài)[9-10]。每年死亡病例數(shù)仍居高，死亡與發(fā)現(xiàn)晚、未能及時接受艾滋病抗病毒治療以及年齡大等因素有關(guān)[11]。

2 廣西艾滋病綜合防控工作現(xiàn)狀

2.1HIV抗體篩查檢測工作情況 廣西接受HIV抗體篩查主要來源于醫(yī)療機構(gòu)、術(shù)前檢測、婚前檢查(含涉外婚檢)、孕產(chǎn)期檢查、有償供血(漿)人員檢測、無償獻血人員檢測等人群[8]。篩查檢測人次數(shù)從2010年的491萬增至2020年的1 109萬，HIV初篩陽性率從23.46/萬降至9.49/萬。其中，其他就診者檢測HIV初篩陽性率從2010年的53.43/萬降至2020年的14.28/萬；術(shù)前檢測從11.71/萬降至4.66/萬；婚前檢查(含涉外婚檢)從8.12/萬降至3.26/萬；孕產(chǎn)期檢查從3.90/萬降至0.62/萬；有償供血(漿)人員檢測從0.50/萬降至0.19/萬；無償獻血人員檢測從4.03/萬降至1.21/萬。

2.2哨點監(jiān)測工作情況 目前廣西共有艾滋病和丙肝監(jiān)測哨點265個，覆蓋廣西所有市縣，艾滋病哨點共監(jiān)測吸毒者、男男性行為者、暗娼、男性性病門診就診者、孕產(chǎn)婦等10類人群[12]。丙肝哨點監(jiān)測腎透析人群、醫(yī)院侵入性診療人群等5類人群，年均完成監(jiān)測約8萬人。監(jiān)測結(jié)果顯示，吸毒人群HIV陽性率從2010年(10.59%)持續(xù)下降[13]，近5年一直維持在6%以下；男男性行為人群HIV陽性率明顯上升[14]，從2010年的3.95%上升到2015年的11.85%，之后稍有下降，2020年為9.53%；暗娼、嫖客、性病門診男性就診者3類人群HIV陽性率均維持在1%左右，結(jié)核病患者在2%左右，其他人群均低于0.5%。

2.3警示性宣傳教育工作情況 2010年以來，防艾宣傳策略以“艾滋病危害”及“四免一關(guān)懷”宣傳并重，積極推進“進村入戶”“進課堂、進考場”“入公廁、入車站”等宣傳方式，開展“千堂講座下基層，萬場圖展進社區(qū)”宣傳講座。2015年以來，不斷創(chuàng)新宣傳教育工作模式，提高宣傳警示性、針對性和覆蓋面[15]。一是創(chuàng)新“警示性教育”方案和“六類人群”課件，每年開展講座及活動覆蓋數(shù)百萬人；二是創(chuàng)建“廣西防艾宣傳管理平臺”(微信公眾平臺)，覆蓋受教育群眾近500萬人[16]；三是開展高校職校辯論賽等系列活動，104萬大專院校學(xué)生積極參與了防艾宣傳；四是不斷加強流動人口宣傳，在14個市動車站點和快巴站點設(shè)置廣告宣傳牌，開展車載電視宣傳等。截至2020年，廣西居民、流動人口、青少年、吸毒人群、暗娼人群和男男性行為人群的防艾知曉率均超過90%。

2.4高危人群綜合干預(yù)工作情況 (1)積極開展暗娼人群干預(yù)工作。組建了由疾控中心等多部門組成的高危人群干預(yù)隊伍，建立了“縱向到底、橫向到邊”的縣鄉(xiāng)村三級暗娼干預(yù)網(wǎng)絡(luò)[17]。從2016年起，統(tǒng)一使用HIV檢測卡，執(zhí)行“一人一卡”，檢測陽性者不發(fā)卡。建立了信息共享制度，與公安部門協(xié)同作戰(zhàn)。近年來全區(qū)共處理傳播艾滋病案件270多起。(2)積極開展男男性行為人群干預(yù)工作。充分發(fā)揮社會組織力量，提高干預(yù)檢測覆蓋率和暴露前后預(yù)防服務(wù)[18]。全區(qū)男男性行為人群干預(yù)覆蓋率在2015—2020年保持在90%以上。在南寧、柳州、桂林和北海市開展自我HIV檢測，2013—2020年男男性行為人群檢測比例均達80%以上。2017—2019年，南寧、柳州市開展為男男性行為人群提供暴露后預(yù)防用藥工作。(3)積極開展吸毒人群干預(yù)工作，毒品危害顯著下降?，F(xiàn)全區(qū)共有65家美沙酮治療門診，累計入組治療患者4萬余人，2010—2020年年均在治人數(shù)為1萬多人，年新發(fā)感染率在0.01%～0.29%之間，呈逐年下降趨勢。加強針具交換管理，共用針具比例顯著降低。吸毒人群最近1個月共用注射器的比例由2010年的6.52%下降至2020年的1.19%。

2.5傳染源隨訪管理工作情況 建立了以疾控機構(gòu)為技術(shù)指導(dǎo)中心，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及抗病毒治療點等各隨訪管理執(zhí)行單位組成工作網(wǎng)絡(luò)的隨訪管理工作模式。自2010年啟動攻堅工程以來，落實“重心下沉、關(guān)口前移”，不斷加大傳染源的分類和規(guī)范化隨訪管理，隨訪干預(yù)比例得到提高[19]。全區(qū)艾滋病患者隨訪和CD4檢測比例從2011年的64.50%提高至2020年的93.07%，配偶檢測比例從2011年的62.60%提高至2020年的90.82%，單陽家庭抗病毒治療覆蓋率從2011年的61.71%提高至2020年的95.87%。全區(qū)HIV新發(fā)感染率從2011年的5.83/百人年降至2020年的0.38/百人年。

2.6抗病毒治療情況 根據(jù)國家及廣西防治艾滋病攻堅工程的工作要求和目標(biāo)，全區(qū)建立了“區(qū)-市-縣”的艾滋病治療體系，全面推廣“一站式”服務(wù)，實施精細化管理，合理設(shè)置定點醫(yī)院結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療及時性和服務(wù)質(zhì)量。截至2020年底，共有108家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展免費抗病毒治療，在治病死率從2011年的4.90/百人年降至2020年的2.19/百人年。

2.7母嬰傳播阻斷工作情況 據(jù)婦幼系統(tǒng)報告，全區(qū)婚檢人群HIV陽性率2010—2020年呈現(xiàn)下降趨勢，但近兩年有所上升，整體維持在0.1%水平，婚檢HIV陽性率男性高于女性；產(chǎn)婦HIV陽性率較平穩(wěn)，約為0.07%。隨著孕產(chǎn)婦艾滋病檢測力度加大，及時發(fā)現(xiàn)陽性孕產(chǎn)婦并及時進行母嬰阻斷[20]，母嬰傳播率由2010年的6.97%降至2020年的1.42%。

2.8實驗室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況 全區(qū)HIV檢測實驗室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不斷完善和健全。目前共設(shè)立確證中心實驗室1個，確證實驗室23個，篩查實驗室424個，檢測點1 264個，艾滋病CD4計數(shù)實驗室52個，HIV病毒載量檢測實驗室26個，HIV新生兒早期診斷實驗室1個，HIV耐藥檢測實驗室3個。

2.9科學(xué)研究開展情況 加大技術(shù)攻關(guān)投入強度，促進高質(zhì)量成果產(chǎn)出。2015—2020年，實施國家科技重大專項2項，獲中央財政資金支持4 037萬元；立項艾滋病相關(guān)自治區(qū)級項目38項，支持經(jīng)費1 818萬元；市縣級累計設(shè)立科研項目160項，支持經(jīng)費854萬元。2015—2020年，自治區(qū)級項目累計登記防艾相關(guān)科技成果149項，市縣級累計登記成果50項，其中7項成果獲廣西科學(xué)技術(shù)進步獎。在廣西艾滋病新發(fā)感染率和主要影響因素、耐藥株監(jiān)測、分子流行病學(xué)等領(lǐng)域取得重大突破，為廣西艾滋病精準(zhǔn)防控提供科學(xué)依據(jù)。

2.10國內(nèi)外合作情況 為推廣前3輪示范區(qū)工作經(jīng)驗，解決防治工作重點和難點問題，推動艾滋病防治工作全面深入開展，國務(wù)院防艾委辦公室于2019年啟動第四輪示范區(qū)工作，工作周期為4年(2019—2022年)。廣西目前有南寧市、柳州市、欽州市、平南縣和東興市5個示范區(qū)。廣西自2015年首次申報國家社會組織參與艾滋病防治基金項目以來，至2020年共獲得資助141項，項目分布全區(qū)14個市，資助總經(jīng)費達1 160萬余元，推動高危人群綜合干預(yù)和病例的隨訪管理。為了建立健全雙邊艾滋病聯(lián)防聯(lián)控機制，遏制艾滋病跨境傳播，2008年起廣西開始實施瀾滄江-湄公河跨境傳染病聯(lián)防聯(lián)控廣西中越邊境地區(qū)艾滋病項目，項目覆蓋廣西中越邊境8個縣(市、區(qū))，實現(xiàn)廣西中越邊境地區(qū)項目全覆蓋。多年來，廣西與越南邊境城市通過定期會晤、學(xué)術(shù)交流等方式在艾滋病跨境聯(lián)防聯(lián)控工作中取得了階段性成果。

3 未來疫情趨勢研判

3.1疫情估算 使用中國疾控中心推薦各省統(tǒng)一使用的Workbook模型及Spectrum模型兩種方法估計[21]，2020年底全區(qū)艾滋病估計存活病例發(fā)現(xiàn)比例約為80%。

3.2未來5年疫情趨勢研判 (1)艾滋病疫情將維持高位運行。一是廣西艾滋病疫情流行時間長，隨著檢測發(fā)現(xiàn)和治療比例的逐漸提高，存活病例數(shù)會越來越大，已發(fā)現(xiàn)的病例因部分拒絕治療、長期失訪等原因，未能及時進行抗病毒治療[22]；二是艾滋病是一個慢性的、潛伏期較長的傳染病，有高危行為者主動咨詢檢測意識不足，未能及時檢測[23]，這些已發(fā)現(xiàn)未成功治療病例和未發(fā)現(xiàn)病例成為艾滋病進一步擴散蔓延的重要傳染源；三是高危人群、高危行為客觀上廣泛存在，流行因素復(fù)雜[24-25]，新發(fā)感染遏制難度仍很大。(2)病死問題將持續(xù)凸顯。一是廣西報告病例中中老年人所占比例較高，呈逐年增長趨勢[9]，中老年人的自然死亡率高于中青年人群，同時相當(dāng)數(shù)量中老年患者的求醫(yī)主動性較差，治療意愿低、治療后容易脫失[22，26]，治療效果不佳，導(dǎo)致死亡報告數(shù)增多；二是廣西新報告病例中首次檢測CD4細胞計數(shù)<200個/mm3者約占50%，大部分患者咨詢檢測意識不足，在臨床癥狀較嚴重時才就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)時免疫功能低下，錯過了有效治療時機。

4 存在的問題與挑戰(zhàn)

4.1暗娼、男男性行為人群等高危人群規(guī)模大，且陽性暗娼繼續(xù)賣淫，傳染源發(fā)現(xiàn)和管控難度大 廣西艾滋病以性傳播為主，占98%以上，包括異性和男男同性性傳播，其傳播方式隱蔽，干預(yù)難度大。廣西每年仍有30%左右的陽性暗娼繼續(xù)賣淫，活動隱蔽，流動性強，管控和干預(yù)難度大，交易價格低廉，且農(nóng)村地區(qū)未婚男性比例高，自我防范意識差，這使得暗娼人群成為農(nóng)村艾滋病傳播擴散的橋梁人群。男男性行為人群感染率較高。青年學(xué)生以男男同性傳播為主，疫情呈持續(xù)上升趨勢[27]。交通進一步便利、新型毒品濫用、交友軟件增多、智能手機的普及等因素使得男男性行為人群的艾滋病流行更加錯綜復(fù)雜，干預(yù)難度更大。

4.2抗病毒治療覆蓋和質(zhì)量有待加強 目前廣西抗病毒治療比例為88.85%，14個市中有9個市抗病毒治療比例與90%目標(biāo)尚存在一定差距。因既往報告尚未治療的患者追蹤納入治療困難，衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)對失訪病例追蹤能力有限，公安等多部門參與病例追蹤的機制和制度尚未健全；特殊人群(如老年人、吸毒人群及外出務(wù)工人群等)管理比較困難；監(jiān)管場所的患者出監(jiān)后的轉(zhuǎn)介到位低，羈押人員離所時無聯(lián)系電話，其未到轉(zhuǎn)介的治療機構(gòu)繼續(xù)治療；醫(yī)療系統(tǒng)無法進行追蹤，在轉(zhuǎn)介動員治療及脫失患者的追回治療方面，缺乏明確有效的機制等諸多原因，造成失訪率高，患者的治療依從性和治療質(zhì)量有待提高。

4.3艾滋病防治隊伍不穩(wěn)定，能力有待提升 由于工作壓力大，待遇較低，激勵機制不夠完善，一線防治隊伍不穩(wěn)定，各級疾控中心人才流失嚴重。基層疾控中心的艾防科人員普遍偏少，防治技術(shù)手段有限，防治能力與不斷增長的防治服務(wù)需求不相適應(yīng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防艾專干多為編外聘用且職稱較低(或無稱職)人員，部分工作人員業(yè)務(wù)水平低，或身兼多職，出現(xiàn)“專干”不專的情況，使防控工作措施難以完全落實到位。

5 工作建議

5.1進一步加大檢測與治療力度，最大限度地發(fā)現(xiàn)治療感染者 在原有擴大檢測基礎(chǔ)上進一步加大主動檢測力度，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)和老年人體檢等工作開展艾滋病篩查。在醫(yī)療機構(gòu)開展“知情不拒絕”的針對性檢測，在皮膚性病科、呼吸科、婦產(chǎn)科和感染性疾病科等重點科室為就診者提供艾滋病和性病檢測咨詢服務(wù)。對直接為顧客服務(wù)的工作人員進行包括艾滋病檢測項目的健康檢查。進一步發(fā)揮咨詢檢測機構(gòu)作用，動員有高危行為者及早進行檢測，創(chuàng)新開展互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約檢測咨詢服務(wù)，推動自我檢測。通過擴大檢測及早發(fā)現(xiàn)感染人群，并及時轉(zhuǎn)介抗病毒治療，減少已感染人群進一步傳播的風(fēng)險。進一步推廣檢測咨詢、診斷治療“一站式”服務(wù)，不斷提高初篩到確證的及時性，縮短從檢測到治療時間，最大限度地治療感染者，做到應(yīng)檢盡檢，應(yīng)治盡治，最大限度地降低病死率，減少二代傳播。

5.2聯(lián)防聯(lián)控，強化防艾社會綜合治理，強化綜合干預(yù)，促進源頭治理 加強部門間協(xié)作和信息互通，政法部門組織協(xié)調(diào)、推動和督促有關(guān)部門開展艾滋病相關(guān)社會治安綜合治理工作，妥善應(yīng)對艾滋病相關(guān)重大突發(fā)事件，協(xié)調(diào)推動全區(qū)建立艾滋病患者特殊人群社會幫扶體系。公安等部門加強對娛樂服務(wù)場所監(jiān)督管理，嚴厲打擊涉黃等違法犯罪活動，依法從重打擊處理涉及艾滋病傳播危險的相關(guān)違法犯罪行為，依法責(zé)令相關(guān)經(jīng)營場所停業(yè)整頓直至吊銷證照，加大對故意傳播艾滋病行為的懲處案例宣傳。衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、公安等部門密切監(jiān)測藥物濫用情況，依法查處非法催情劑等。宣傳、網(wǎng)信、公安等部門加強對社交媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺和社交軟件的監(jiān)管，配合衛(wèi)生健康部門發(fā)布艾滋病風(fēng)險提示和健康教育信息。結(jié)合“凈網(wǎng)”等專項行動，依法清理和打擊傳播色情信息、從事色情和毒品交易的社交媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺和個人，維護網(wǎng)絡(luò)傳播秩序。

5.3建立激勵機制，加強人才隊伍建設(shè)，提升防治隊伍素質(zhì) 加強艾滋病防治工作隊伍的穩(wěn)定性和專業(yè)性建設(shè)，適當(dāng)提高防治工作人員的薪酬待遇，建立激勵保障和人才培養(yǎng)機制，穩(wěn)定隊伍。強化對基層艾滋病防治人員的技術(shù)指導(dǎo)和專業(yè)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，促進艾滋病防治各項工作健康發(fā)展。