伍金鳳， 秦亞萍， 陳靈鳳， 陳姿含， 陶海群， 唐 娟

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是起源于Cajal間隙細胞(interstitial cell of Cajal，ICC)的非上皮源性腫瘤，是消化道最常見的間葉性腫瘤，約占消化道腫瘤的3%。GISTs可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，但大部分發(fā)生于胃和小腸[1-2]。GISTs患者年齡分布廣泛，其中以40～80歲為高發(fā)年齡階段，且男性發(fā)病率略高于女性。GISTs的生物學行為極其復雜，是一種良惡性較難界定的腫瘤。已有研究發(fā)現(xiàn)，間葉源性腫瘤包括GISTs、平滑肌肉瘤等都表現(xiàn)出肌分化的特點[3]，且高分子量鈣調(diào)結(jié)合蛋白(H-caldesmon)、結(jié)蛋白(desmin)或平滑肌肌球蛋白重鏈(smooth muscle myosin heavy chain,SMMHC)[4]呈不同程度的陽性表達。本研究將通過分析平滑肌源性標志物H-caldesmon、desmin及SMMHC在GISTs中的表達情況來評估GISTs伴平滑肌方向分化的情況，總結(jié)伴有平滑肌方向分化GISTs的臨床病理特征，為GISTs的診治提供新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集2016年4月至2019年11月桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的65例GISTs患者的病歷資料。年齡35～85(55.83±6.52)歲；男34例，女31例；病史(1.21±0.26)年?；颊呔ㄟ^手術方法切除病灶，65例GISTs發(fā)生在胃部27例(41.54%)，小腸部18例(27.69%)，結(jié)腸部5例(7.69%)，十二指腸部6例(9.23%)，直腸部9例(13.85%)。根據(jù)美國國立衛(wèi)生署(National Institutes of Health，NIH)2008改良版的原發(fā)GISTs切除術后危險度評估分級標準[5]：極低-低危44例(67.69%)，中危15例(23.08%)，高危6例(9.23%)。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)病歷資料完整；(2)符合GISTs的診斷標準[6]，組織學形態(tài)符合典型的GISTs：CD117和Dog1免疫組化表達陽性。排除標準：(1)病理診斷不明確；(2)已行化療、放療等治療手段。

1.3免疫組化檢測方法 采用鏈霉親和素-生物素復合物(streptavidin-biotin complex,SABC)法對組織芯片進行處理，60 ℃烤片1 h，將芯片脫蠟，蒸餾水清洗3次，再使用磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline，PBS)浸泡5 min，后將芯片浸入檸檬酸緩沖液并置于高壓鍋內(nèi)加熱修復抗原(其中SMMHC使用胰酶+檸檬酸修復，H-caldesmon及desmin使用乙二胺四乙酸二鈉緩沖液修復)，冷卻以PBS進行沖洗。3%雙氧水室溫孵育10 min，PBS重復沖洗3次，滴加一抗，4 ℃孵育過夜后使用PBS沖洗，再滴加生物素標記后的二抗，室溫孵育30 min以PBS進行沖洗，滴加二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzidine,DAB)顯色液孵育15 min后以自來水沖洗，最后使用蘇木精復染，酒精脫水后使用二甲苯進行透明，封片并進行觀察。以上所用試劑均購自福州邁新生物技術開發(fā)有限公司。

1.4觀察指標及評判標準

1.4.1 免疫組化陽性評判標準 H-caldesmon、desmin和SMMHC陽性信號均著色于細胞質(zhì)內(nèi)，呈明顯的棕褐色或棕黃色。每例芯片均選擇10個以上高倍鏡視野(high power field，HPF)進行分析后取平均值。以陽性細胞數(shù)大于總觀察細胞數(shù)的25%判定為陽性，否則為陰性[7]。以3個標志物中任一指標呈陽性判定為伴有平滑肌方向分化。

1.4.2 核分裂象計數(shù)[8-9]評估系統(tǒng)均采用50 HPF[根據(jù)美國病理學家協(xié)會(College of American Pathologists，CAP)和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的定義，50 HPF相當于5 mm2]，使用萊卡DM1000顯微鏡在熱點區(qū)域連續(xù)計數(shù)50個視野，最終統(tǒng)計核分裂總數(shù)，核碎裂或凋亡不計入核分裂象。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，采用χ2檢驗進行比較。等級資料采用秩和檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.165例GISTs平滑肌源性標志物H-caldesmon、desmin、SMMHC的表達情況 在65例GISTs中，有43例(66.15%)伴有平滑肌方向分化，其中H-caldesmon陽性30例(46.15%)，desmin陽性7例(10.77%)，SMMHC陽性6例(9.23%)。免疫組化結(jié)果見圖1。

圖1 GISTs免疫組化結(jié)果圖

2.2平滑肌源性標志物H-caldesmon、desmin、SMMHC與患者臨床病理特征的關聯(lián)性分析結(jié)果 H-caldesmon與腫瘤直徑、危險分級情況存在顯著關聯(lián)性(P<0.05)。而desmin和SMMHC與性別、年齡、腫瘤直徑、核分裂數(shù)、危險分級等情況均無顯著關聯(lián)(P>0.05)。見表1。

表1 平滑肌源性標志物H-caldesmon、desmin、SMMHC與患者臨床病理特征的關聯(lián)性分析結(jié)果(n)

2.3GISTs伴平滑肌分化方向情況與臨床病理特征的關聯(lián)性分析結(jié)果 GISTs伴平滑肌方向分化情況與腫瘤直徑、核分裂數(shù)和危險分級情況存在顯著關聯(lián)性(P<0.05)，而與年齡、性別無顯著關聯(lián)(P>0.05)。見表2。

表2 GISTs伴平滑肌分化方向情況與臨床病理特征的關聯(lián)性分析結(jié)果(n)

3 討論

3.1GISTs是消化道常見的間葉組織源性腫瘤[10-11]，其主要分型有以下4類：(1)平滑肌分化型；(2)神經(jīng)分化型；(3)平滑肌和神經(jīng)雙向分化型；(4)未分化型。有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，間葉源性腫瘤包括GISTs、平滑肌肉瘤等都表現(xiàn)出肌分化的特點。對于ICC起源的研究[14]表明，平滑肌細胞和C-kit表達陽性的ICC起源于共同的祖細胞。上述研究結(jié)果提示伴有平滑肌方向分化的GISTs具有分化成熟的特點，其腫瘤惡性程度較低。

3.2大部分的GISTs都具有無法確定的惡性潛能，因此，疾病復發(fā)風險的評估顯得尤為重要。常用的風險評估方法是基于原發(fā)腫瘤的部位、腫瘤大小和核分裂指數(shù)來進行評估[15]，其在臨床應用中的可行性在一些大型的回顧性研究[15-16]中也得到了驗證。根據(jù)預后分級標準，本研究中65例GISTs患者中，極低-低危44例(67.69%)，中危15例(23.08%)，高危6例(9.23%)。

3.3GISTs可以向平滑肌方向分化。據(jù)文獻[17]報道，在電鏡下觀察到ICC具有向平滑肌分化的超微結(jié)構(gòu)，如豐富的線粒體、高爾基復合體、光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和中間絲。約18%～40%的GISTs可不同程度地表達H-caldesmon和α-SMA等平滑肌源性標志物，提示GISTs具有向平滑肌分化的潛能[18-20]。本研究選取了3個特異性較高的平滑肌源性標志物H-caldesmon、desmin及SMMHC。結(jié)果顯示，在65例GIST中，有43例(66.15%)伴有平滑肌方向分化，其中H-caldesmon陽性30例(46.15%)，desmin陽性7例(10.77%)，SMMHC陽性6例(9.23%)。有研究[21]指出，H-caldesmon與血管內(nèi)膜平滑肌的成熟有關，并與急性冠脈綜合征的疾病進展具有關聯(lián)性。另外，也有研究報道[22]顯示，H-caldesmon可作為乳腺癌細胞遷移和上皮細胞間質(zhì)化轉(zhuǎn)型的標志物，并與患者的預后具有關聯(lián)性。本研究結(jié)果顯示，H-caldesmon與GISTs腫瘤直徑和危險分級具有關聯(lián)性，腫瘤直徑越大，危險分級越高，H-caldesmon的陽性表達率越低，提示H-caldesmon對GISTs患者預后的預測具有指導意義。另外，本研究結(jié)果顯示，desmin和SMMHC與性別、年齡、腫瘤直徑、核分裂數(shù)、危險分級等情況均無顯著關聯(lián)，分析原因可能與本研究例數(shù)較少有關。聯(lián)合H-caldesmon、desmin和SMMHC這3個標志物時可提高GISTs平滑肌方向分化的檢出率，并顯示出與腫瘤直徑、核分裂數(shù)和危險分級情況的關聯(lián)性。

綜上所述，部分GISTs伴有平滑肌方向分化，平滑肌源性標志物H-caldesmon、desmin、SMMHC與腫瘤直徑、核分裂數(shù)和危險分級情況具有關聯(lián)性，對患者的預后判斷具有指導意義。