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        枕骨髁骨折二例

        2021-12-02 00:29:46劉孟軍庾勁松
        中國臨床新醫(yī)學(xué) 2021年10期

        劉孟軍, 庾勁松

        1 病例介紹

        病例1 患者,男,58歲,入院前4 h駕三輪摩托車與對向行駛小汽車相撞后出現(xiàn)頭頸部、胸背部、顏面部、雙上肢疼痛,并出現(xiàn)顏面部、頭部、雙上肢活動性出血。雙上肢乏力及麻木。頸后部軟組織腫脹,頸部多椎體棘突壓痛及叩擊痛,頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動受限,雙上肢感覺減退及肌力降低。薄層CT顯示右枕骨髁骨折(occipital condylar fracture,OCF),寰樞關(guān)節(jié)雙側(cè)間隙不等寬。其他損傷:頸6椎體骨折,頸5、6棘突骨折,胸椎骨折伴附件骨折(胸6、7、9、10、11),多發(fā)肋骨骨折,上頜竇骨折,鼻骨骨折,上頜骨骨折,皮膚裂傷多處,胸腔積液。另外合并頸椎間盤突出(頸6/7)?;颊呱现槟炯半p上肢肌力降低,通過查體、頸椎CT及MRI檢查后,在全麻下行頸6/7頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)。術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)可,上肢感覺異常及肌力降低情況緩解,予以顱骨牽引3周,平臥硬板床制動,頭頸胸支具固定3個月。傷后4個月患者來院復(fù)查枕頸部疼痛及活動受限消失,行頸部CT示骨折已愈合。見圖1。

        ??傷后3 d CT圖像;??傷后4個月冠狀面CT圖像圖1 病例1 CT檢查所見

        病例2 患者,女,45歲,入院前4 h跌倒后出現(xiàn)頸部疼痛伴頭部活動性出血。患者傷后無昏迷,感頸部疼痛,主被動活動時疼痛加劇。四肢肌力可,感覺無異常,行頭頸部CT檢查后提示左側(cè)OCF。其他損傷:頭皮裂傷。入院后予以頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù),顱骨牽引治療3周后予以Halo-vest架固定8周,取得良好療效,3個月后復(fù)查CT見骨折愈合。見圖2。但患者存留長期失眠及頭昏情況。

        ??傷后當(dāng)天CT圖像;??傷后3個月CT圖像圖2 病例2 CT檢查所見

        2 討論

        2.1OCF的研究現(xiàn)狀 OCF在臨床中作為少見病,目前研究多局限于病例報告及綜述,缺乏前瞻性研究。OCF多發(fā)生于交通事故,尤其是減速傷[1],常合并頭部損傷、頸椎骨折,部分患者合并顱神經(jīng)損傷,在嚴(yán)重顱腦損傷中常見[2-3]。本病例報告患者均合并頭部外傷。OCF缺乏特異的臨床表現(xiàn),其診斷主要依賴影像學(xué)檢查[4],其發(fā)病率低和漏診率高易導(dǎo)致早期不能及時處理[5]。多數(shù)患者僅有頸枕部疼痛,后四組顱神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀在OCF中也比較常見[6-7],部分患者在救治前或轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院過程中死亡,甚至有患者最初神經(jīng)系統(tǒng)完好,繼發(fā)性惡化甚至死亡[8]。有報道OCF骨碎片壓迫脊髓,彌漫性血管痙攣,急性腦積水,并死于繼發(fā)于椎動脈損傷的彌漫性血管痙攣[9-11]。

        2.2OCF的分型 1988年Anderson和Montesano[12]根據(jù)骨折的損傷機(jī)制和影像學(xué)形態(tài)將OCF分為3型:Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折,為枕骨髁粉碎性骨折,骨折塊無移位或輕度移位,受傷機(jī)制通常為軸向載荷所致;Ⅱ型損傷機(jī)制與Ⅰ型骨折類似,多由直接外力所致,最為常見,OCF作為顱底骨折的一部分,骨折線延伸至枕骨大孔,翼狀韌帶保持完整,為穩(wěn)定性骨折;Ⅲ型為翼狀韌帶附著部撕脫性骨折,由側(cè)屈或軸向旋轉(zhuǎn)暴力所致,由于在骨折穩(wěn)定性中起重要作用的頂蓋膜和翼狀韌帶受到損傷,導(dǎo)致寰枕關(guān)節(jié)或寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn),為潛在不穩(wěn)定性骨折。

        2.3OCF的臨床表現(xiàn)及診斷 OCF目前缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn),由于其診斷率較低,OCF常合并其他部位損傷,因重視常見疾病的觀察及治療,而對OCF的輕視導(dǎo)致患者后期遺留不同程度的后遺癥,甚至危及生命。在臨床過程中應(yīng)重視患者受傷情況,尤其是合并顱腦損傷患者,具有頭頸部著地、減速性損傷狀況的患者應(yīng)行頭部及頸椎CT檢查,薄層CT可以指導(dǎo)OCF的診斷和分型[13-15]。隨著薄層CT的廣泛應(yīng)用,使本病的診斷率提高。在癥狀方面,若患者出現(xiàn)頸部疼痛、活動受限均應(yīng)行薄層CT明確診斷[16-17]。MRI對韌帶損傷情況有診斷價值,可作為CT的補(bǔ)充[18]。X片上由于正側(cè)位片上均存在重疊,且頭頸部損傷患者多數(shù)病情較重,不能配合張口位檢查,故診斷率極低。

        2.4OCF的治療 目前主要根據(jù)骨折類型決定OCF的治療,絕大多數(shù)OCF可行保守治療[19]。對于穩(wěn)定型骨折(Ⅰ型、Ⅱ型),由于頂蓋膜和對側(cè)翼韌帶沒有斷裂,建議予以半應(yīng)變的頸椎矯形器[12]。伴韌帶部分或完全破壞的Ⅲ型OCF可采用僵硬的頸部矯形器[12]。除非患者合并血管及顱神經(jīng)損傷需要行血管神經(jīng)減壓手術(shù)[2,9,12],多數(shù)患者經(jīng)過8~12周的保守治療可取得良好療效[17,20],患者在6周后頭頸部疼痛消失,因此,有研究建議6周的保守治療[21]。Burke等[22]予以硬頸圈固定10周,通過連續(xù)CT監(jiān)測,在4個月的隨訪中,患者的OCF幾乎完全消失,疼痛消失。僅有少數(shù)病例需行枕骨至C2的融合手術(shù),Schnake等[23]對OCF從后方行C0~C3復(fù)位并暫時穩(wěn)定,待術(shù)后6個月骨性愈合,取出內(nèi)固定器,保持上頸椎活動度,取得良好療效。但仍需指出的是手術(shù)治療并不是為了修復(fù)損傷的顱神經(jīng)[7]。本文2例患者經(jīng)過顱骨牽引并予以外固定治療取得良好療效。在臨床過程中,需關(guān)注頭頸部疼痛情況及外傷情況以提高檢出率,降低漏診率。

        總之,由于現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的提高,OCF的漏診、誤診率較既往明顯降低。對于頭頸部外傷的患者均應(yīng)行CT檢查,根據(jù)CT檢查結(jié)果決定是否需行MRI檢查。多數(shù)患者保守治療有效,部分不穩(wěn)定型骨折需行手術(shù)治療。

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