郭彥俊 肖宗宇 劉 凱 張正平 李坤正

1 病例資料

17 歲女性，足月順產(chǎn)分娩一健康嬰兒后9 d 突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴麻木，進(jìn)行性加重，隨后出現(xiàn)肢體抽搐，約2 min后自行緩解，期間間斷發(fā)作。入院頭顱CT 示左側(cè)頂葉低密度影并腦溝混雜高密度影，矢狀竇高密度影。體格檢查：神志淺昏迷，GCS評(píng)分11分；雙側(cè)瞳孔直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏；左上肢肌力0級(jí)，其余肢體肌力正常；病理征陰性。血小板計(jì)數(shù)示287×109/L，纖維蛋白原為3.927 g/L，D-二聚體為5.7 mg/l。頭顱CTV 示上矢狀竇后部腔內(nèi)充盈缺損影，呈“空三角征”，考慮上矢狀竇栓塞。急診介入溶栓治療，予尿激酶40萬U，溶栓后造影見上矢狀竇通暢。術(shù)后予以普通肝素全身肝素化，維持活化部分凝血活酶時(shí)間在60～70 s；持續(xù)尿激酶溶栓治療（25 萬U，1 次/6 h）。溶栓治療5 d、抗凝治療15 d，病人意識(shí)清醒。出院隨訪3個(gè)月，四肢肢體肌力正常，病人正常生活。

2 討論

產(chǎn)后上矢狀竇血栓形成的發(fā)病率極低，與血液高凝狀態(tài)有關(guān)。本文病例居住在高海拔地區(qū)，低壓、低氧、低溫、低濕、強(qiáng)風(fēng)、強(qiáng)太陽光照等氣候，使機(jī)體脫水、紅細(xì)胞增多、凝血功能變化，可能與發(fā)病有關(guān)。

矢狀竇靜脈血栓形成后影響靜脈回流，使血液淤滯，并發(fā)腦梗死、腦出血及癲癇等，壓迫周圍神經(jīng)組織和血管，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。產(chǎn)后上矢狀竇靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高癥為主，可有局灶性功能障礙、癲癇、意識(shí)障礙、肢體無力等。本文病例主要表現(xiàn)為肢體無力，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。影像學(xué)檢查對(duì)診斷有很大價(jià)值。CT可作為常規(guī)篩查方法，特征為條索佂、高密度三角佂、Delta 佂或空三角佂，可有彌漫性腦水腫、出血性梗死、腦膜強(qiáng)化等表現(xiàn)。CTV 可出現(xiàn)充盈缺損，為MRV 禁忌癥的替代檢查。本文病例顱腦CT表現(xiàn)為高密度三角征。MRI表現(xiàn)為靜脈竇流空影消失，高于CT平掃的敏感性。本文病例表現(xiàn)為出血性腦梗死、靜脈性梗死、皮層水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。MRV 表現(xiàn)靜脈竇流信號(hào)缺失，血流信號(hào)變細(xì)且粗細(xì)不均，晚期可見代償性側(cè)支循環(huán)成等，對(duì)確診意義重大。DSA 表現(xiàn)為靜脈竇不顯影，間接征象為靜脈竇狹窄、側(cè)支引流增多、動(dòng)靜脈時(shí)間延長(zhǎng)、靜脈排空延遲、皮層靜脈迂曲擴(kuò)張等。DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

確診后，抗凝治療是最關(guān)鍵的措施，包括藥物抗凝、介入溶栓治療和機(jī)械碎栓等。若無抗凝禁忌癥，應(yīng)盡早抗凝治療，繼發(fā)性腦出血不是肝素治療的絕對(duì)禁忌癥。對(duì)重癥、病情進(jìn)行性惡化及抗凝治療無效者，考慮血管內(nèi)溶栓治療。機(jī)械碎栓治療的優(yōu)點(diǎn)是：①直接取出栓子并判斷血管是否通暢，對(duì)有抗凝禁忌癥、顱內(nèi)出血量大的病人更有優(yōu)勢(shì)；②對(duì)血栓形成時(shí)間長(zhǎng)、質(zhì)地硬、不易被尿激酶所溶解的栓子，效果更好；③對(duì)直徑較大、需要更長(zhǎng)時(shí)間使用尿激酶溶解的栓子，可使血管快速通暢，減少對(duì)靜脈壁的破壞；對(duì)抗凝藥物治療效果差的病人，機(jī)械碎栓治療后再介入溶栓治療效果會(huì)更好。