廖心歆，李廷玉

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒童營養(yǎng)與健康重慶市重點實驗室，重慶 400014)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是冠狀病毒家族中的一種新毒株，其引起的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)已蔓延至全球[1]，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并被評估為大流行病[2]。各國均采取了積極的措施，除感染者、密切接觸者需進行隔離外，在疫情未得到控制時，尤其是中國，整個國家實際上都處于大規(guī)模隔離，大多數(shù)群眾被要求在家中進行自我隔離，限制社交行為從而降低病毒傳播的風險。

隔離是將患有檢疫傳染病的病人與沒有患病的人分開。檢疫是指將曾經(jīng)暴露于傳染病的人與其他人員分開或者限制其流動，以觀察其是否發(fā)病，從而降低他們感染他人的風險[3]。現(xiàn)在這兩個術(shù)語經(jīng)?；Q使用，特別是在與公眾的交流中[4]。結(jié)合既往類似的疫情，如2003重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、埃博拉病毒、2009年和2010年H1N1流感大流行、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等都進行了不同范圍的隔離，而且對處于隔離狀態(tài)的人產(chǎn)生了諸多影響，包括生活方式的改變、心理問題、睡眠障礙等。既往有關(guān)疫情隔離的文獻大都關(guān)注成人，較少涉及兒童，但此次COVID-19涉及廣、隔離時間長，同時大范圍關(guān)閉學校，讓兒童在家中進行網(wǎng)絡(luò)課程學習，這對兒童全天的生活方式產(chǎn)生了重大的影響。

兒童的全天活動基本是由身體活動、久坐行為、睡眠時間所構(gòu)成，來自WHO以及許多國家的指南均建議兒童應多動、少坐、限制屏幕接觸時間，并每天保持良好的睡眠[5-11]。遵循這些準則有助于兒童的健康成長，對兒童心血管及代謝健康、運動發(fā)育、認知發(fā)展、情緒調(diào)節(jié)等方面有利[12-13]。但此次疫情對于兒童保持健康的24小時生活方式是一個巨大的挑戰(zhàn)[14]，在家隔離及限制外出導致兒童的身體活動減少、久坐行為增加、睡眠模式改變及睡眠問題的增多[15-16]，這對兒童的身心健康產(chǎn)生了諸多負面影響[17-18]。本文就COVID-19疫情導致的隔離對兒童全天活動中的身體活動、久坐行為和睡眠的影響進行綜述，從而在疫情常態(tài)化的未來，為促進兒童的健康提供有效的建議。

1 隔離與身體活動

1.1 隔離導致身體活動減少

身體活動通常是指消耗能量超過休息的身體運動，可分為輕度身體活動、中等到劇烈強度的身體活動(noderate to vigorous intensity physical activity，MVPA)。一般建議不同年齡段的兒童采取多種形式進行適宜強度的身體活動，盡可能用來代替受束縛的或屏幕前久坐時間[5]。WHO在有關(guān)身體活動和久坐行為的指南[19]中指出，平均每天60 min的中度到劇烈強度的有氧體育鍛煉有利于兒童的健康，包括心血管代謝、運動技能發(fā)展、骨密度、情緒調(diào)節(jié)或心理健康等[20]。

由于疫情影響，中國政府為降低病毒的擴散范圍，組織群眾在家中自我隔離，雖然現(xiàn)在控制較前好轉(zhuǎn)，但局部地區(qū)仍有疫情的反復，需要再次進行隔離。這限制了兒童的戶外活動，與同齡兒童玩耍游戲的時間減少，居家時間增多，從而進行身體活動的機會及范圍減少。

國內(nèi)的一項問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，965例15～17歲的青少年有49.9%的參與者的身體活動被歸為低水平[17]。劉瑛等[21]發(fā)現(xiàn)，隔離期間學齡前兒童普遍存在運動時間和運動頻率的減少，其中體質(zhì)量超標/肥胖兒童各指標變化幅度更大。一項對韓國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，94%(46/49)的父母報告，在COVID-19疫情期間他們的孩子參加體育運動或玩耍的次數(shù)減少[22]。

智利[16]、美國[23]、西班牙[24-25]、加拿大[26]、克羅地亞[27]等在疫情期間的調(diào)查，均發(fā)現(xiàn)兒童的身體活動時間減少，不能達到建議的運動行為指南中的要求。Moore S A等[28]最近的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有不到3%的加拿大兒童和青少年在COVID-19疫情隔離期間達到推薦的每天60 min MVPA，而在疫情前的調(diào)查發(fā)現(xiàn)可達到該準則的有15%[26]。Dunton G F等[23]對美國兒童的研究發(fā)現(xiàn)受疫情隔離影響，兒童參與身體活動的方式較既往明顯有所改變，更多的使用遠程或媒體服務參加身體活動(如武術(shù)、舞蹈、瑜伽等)，且年齡較大的兒童(9～13歲)與年齡較小的兒童(5～8歲)比較，身體活動下降的程度更多，這可能表明未來針對不同年齡兒童的身體活動的建議有所不同。另外， Aguilar-Farias N等[16]對智利幼兒和學齡前兒童進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)疫情隔離對在家里有活動空間并且生活在農(nóng)村地區(qū)的兒童的身體活動水平的影響較小，而對居住在公寓的兒童影響更大；同樣對克羅地亞兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，那些生活在城市環(huán)境中的兒童較生活在農(nóng)村環(huán)境的兒童身體活動減少得更多[27]。這說明足夠的活動空間與運動行為的健康水平密切相關(guān)。

1.2 身體活動減少的不利影響及建議

國內(nèi)外研究[17，21-28]均表明，由于疫情隔離的影響，兒童身體活動的時間普遍減少，尤其是戶外活動。有研究表明缺乏運動是人類死亡的主要危險因素，也是導致體質(zhì)量超標和肥胖增加的原因[5]。同時疫情期間缺乏戶外活動，較少的日光照射，可能會導致兒童容易發(fā)生維生素D的缺乏[16]，這需要臨床醫(yī)師提醒家長對兒童補充維生素D。另外在COVID-19疫情這類全球性公共衛(wèi)生突發(fā)事件中，身體活動對兒童心理健康、睡眠有保護性作用[17，29]。Lu C P等[17]在2020年5月對中國965例中學生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，身體活動時間與失眠、抑郁癥狀發(fā)生率有關(guān)。

為促進兒童的身體活動增加，Bates L C等[15]建議疫情期間采用社會生態(tài)模式進行干預，比如在個人層面，兒童可以通過社交媒體中記錄的步數(shù)比賽，在家中進行跳舞毯游戲，通過遠程教學視頻學習武術(shù)、舞蹈、瑜伽等。根據(jù)Rhodes R E等[30]制定的有關(guān)家庭在兒童和青少年運動行為的作用的共識聲明，從家庭層面建議父母可在家中鼓勵兒童進行室內(nèi)的游戲活動，與之進行互動；同時自身也要向兒童灌輸體育鍛煉的相應知識，并作為榜樣進行身體活動。在政策層面上，社區(qū)提供更多的體育活動設(shè)施和活動區(qū)域范圍；學校也可于網(wǎng)絡(luò)課程學習項目中增加體育活動的遠程教學；政府可在評估各個地區(qū)的風險等級后，予以開放不同的活動范圍，目前中國政府正是對不同的風險區(qū)域進行不同程度的隔離，盡量保證兒童在安全的前提下有更多的活動空間。

2 隔離與久坐行為

2.1 隔離導致久坐行為增加

久坐行為是指坐著，斜躺或躺著時，任何能量消耗≤1.5代謝當量(metabolic equivalent，MET)的清醒行為?？煞譃榉瞧聊坏木米鴷r間和屏幕前久坐時間。WHO指南建議，應限制兒童的久坐時間，尤其是娛樂性的屏幕前久坐行為。屏幕前久坐時間可能會影響兒童的認知、語言等發(fā)展，尤其小年齡兒童是認知、語言發(fā)育的關(guān)鍵時期，對其影響更大。故一般建議兒童越小，屏幕前久坐時間限制越多：對于1歲以內(nèi)兒童建議避免屏幕時間；1～4歲兒童每天不超過1 h；5～17歲兒童每天不超過2 h[5，10]。

全球多個國家在疫情期間的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)兒童不僅身體活動時間減少，同時也伴隨有久坐時間的增加，其中大部分時間來源于屏幕前久坐，這包括電子游戲、視頻、網(wǎng)絡(luò)課程學習，但據(jù)統(tǒng)計的網(wǎng)絡(luò)課程學習時間與總的屏幕時間相比較，網(wǎng)絡(luò)課程學習可能并不是兒童久坐行為的最重要的因素[23]。另外兒童的屏幕時間與父母在家中的屏幕時間相關(guān)[30]。

亞洲國家，國內(nèi)對965例15～17歲的青少年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有54.0%的參與者被認為是屬于有較多的久坐行為的人群[17]。一項針對2 427例中國兒童和青少年(6～17歲)的調(diào)查報告稱，在新冠肺炎大流行封鎖之前(2020年1月)和之后(2020年3月)評估，娛樂性的屏幕時間大幅增加，每周總屏幕接觸時間增加約30 h，長時間(每天≥2 h)總屏幕接觸時間增加約23.6%[31]。Sama B K等[32]在印度全國隔離期間對400名父母進行在線調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兒童在隔離期間電視、移動電話和筆記本電腦之類的電子設(shè)備的使用時間增加。

在西方國家，發(fā)現(xiàn)兒童在隔離時期久坐時間也明顯增加，尤其是屏幕前久坐時間。Dunton G F等[23]發(fā)現(xiàn)在COVID-19初期，兒童每天有約90 min的與學校相關(guān)的久坐行為，8 h以上的與娛樂相關(guān)性的久坐行為。一方面說明兒童在隔離期間久坐時間明顯過多，另一方面發(fā)現(xiàn)了學校網(wǎng)絡(luò)課程學習相關(guān)的久坐時間，并沒有想象的多。同時發(fā)現(xiàn)女孩和較大的孩子在這種久坐行為上所花費的時間比男孩和較小的孩子多，這表明在久坐行為有著性別和年齡的差異[33-34]。類似于身體活動的情況， Aguilar-Farias N等[16]同樣發(fā)現(xiàn)對于居住區(qū)域活動空間更小的兒童，隔離對其屏幕接觸時間增加的影響較大。

2.2 久坐的不利影響及建議

屏幕前久坐時間的增加，不僅對兒童的視力造成影響，還與肥胖、運動和認知發(fā)展以及社會心理健康之間存在著不利關(guān)聯(lián)[35]。尤其是幼兒、學齡前兒童是處于語言、社會交往、認知等快速發(fā)育時期，因在隔離期間在家中屏幕接觸時間較多，缺乏與家屬的溝通交流以及學習語言、交往的機會，可能會導致其語言、社會交往發(fā)展遲滯甚至倒退[36]，故家長需限制兒童的屏幕接觸時間。

為減少兒童的久坐時間，從個人層面，建議用更多的身體活動替代久坐時間[5]。從家庭層面，建議父母對兒童的屏幕接觸時間進行限制，同時也需要限制自己的屏幕接觸時間，增加與孩子的互動，且盡量一起參與孩子的屏幕接觸時間，而不是讓兒童單獨自己看視頻或玩電子游戲，盡量給予有身體活動的電子游戲[30]。從政策層面，即使網(wǎng)絡(luò)課程學習相關(guān)的屏幕久坐時間在總體久坐時間的比例中不多，但學校層面提供的網(wǎng)絡(luò)課程學習，也建議在課程中間增加提醒兒童進行身體活動的課余時間；政府則需要提供更多關(guān)于隔離期間如何進行健康的生活方式的指導與宣傳。

3 隔離與睡眠

3.1 隔離導致睡眠模式改變及睡眠問題增加

睡眠是個體與外界環(huán)境互動及反應水平降低，表現(xiàn)為身體活動度降低、閉眼、臥位等特征，并可恢復清醒的一種生理和行為狀態(tài)[37]。良好的睡眠需要充足的時間，適當?shù)木蛯嫊r間，良好的質(zhì)量、規(guī)律，避免睡眠障礙和睡眠紊亂[38]。這對于兒童認知、身體和心理發(fā)育必不可少[39]。但在外界的影響下，兒童可能會出現(xiàn)睡眠問題，在睡眠啟動、睡眠過程、睡眠時間和睡眠質(zhì)量等出現(xiàn)異常表現(xiàn)，如入睡困難、夜醒等情況。

大多數(shù)文獻表明隔離導致兒童的睡眠模式較疫情前有所改變，表現(xiàn)為就寢時間、起床時間更晚，睡眠時間更長[15，18，28，40-44]，睡眠問題增加[43，45]。

在中國貴州的一項對1 619例4～6歲學齡前兒童進行的睡眠問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疫情期間兒童相較疫情前，睡眠模式發(fā)生了變化，特點是就寢時間和晨起時間更晚，夜間睡眠時間更長，午睡時間更短，24小時的睡眠時間相當[42]。另一項研究報告發(fā)現(xiàn)，大約40%的中國青少年有入睡困難、失眠或睡眠過多的情況[46]。

加拿大[28]、以色列[43]、土耳其[44]在疫情隔離期間調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童的睡眠時間延長。Pietrobelli A等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與2019年初相比，意大利兒童在隔離期間每天的睡眠時間增加了0.65小時。有2項研究發(fā)現(xiàn)，有30.0%、42.7%報告疫情隔離期間兒童的睡眠質(zhì)量發(fā)生了負面變化[43，45]。此外，在新冠肺炎大流行期間，兒童和青少年中有計劃外睡眠的報告(即沒有確定的就寢時間或起床時間)[15]，但不規(guī)律的就寢時間比晚睡對兒童的影響更大[47]。故家屬需要盡可能幫助兒童保持規(guī)律的睡眠時間。

為什么隔離會導致兒童就寢時間、起床時間更晚，睡眠時間更長？這可能是疫情對人們的外出社會交往的限制，導致父母對兒童的入睡、起床時間、睡眠持續(xù)時間沒有嚴格的控制,這對兒童在解除隔離適應新的作息規(guī)律帶來了困難；而睡眠問題的增多，更多的是疫情所帶來的心理因素的影響，Brooks WRSL等[48]通過對文獻的回顧，發(fā)現(xiàn)隔離對人們的心理健康造成了諸多影響，包括情緒障礙、抑郁、壓力、情緒低落、易怒、失眠、創(chuàng)傷后應激癥狀、憤怒和情緒衰竭等情況，這些應激事件所帶來的負面心理問題與睡眠問題相互影響。

3.2 睡眠模式的改變、睡眠問題增加的不利影響及建議

兒童睡眠模式改變傾向于晚睡晚起，睡眠時間延長，大多數(shù)文獻說明的是睡眠時間過短對兒童健康的影響，但關(guān)于過度睡眠的相關(guān)文獻很少。一項[49]研究表明，女孩長時間睡眠超過9.5小時，患高血壓的風險會增加。另外，這種睡眠模式的長期改變，可能對兒童在恢復正常學習生活時適應新的作息時間是一個挑戰(zhàn)。睡眠問題的增加可能與體質(zhì)量超標、肥胖、心血管疾病、心理健康、認知與學業(yè)成績相關(guān)，對兒童的健康造成負面影響[50]。

為促進兒童的睡眠健康，從個人層面，建議多動少坐，避免睡前有屏幕接觸時間。從家庭層面，建議在家中給孩子建立一個規(guī)律的睡眠作息時間，提供輕松愉悅的家庭氛圍，減少造成兒童產(chǎn)生心理恐慌、焦慮、沮喪的負面情緒。從政策層面，學校的網(wǎng)絡(luò)課程教育可給兒童提供適當?shù)年P(guān)于COVID-19的知識，減少兒童對未知的焦慮；政府可對家長提供更多有關(guān)睡眠知識的公益視頻，以及提供健全的醫(yī)療體系，可通過線上對兒童的睡眠問題進行及時的干預，進行睡眠衛(wèi)生指導，改善兒童的睡眠情況。

4 隔離對身體活動、久坐時間和睡眠的整體影響

身體活動、久坐、睡眠構(gòu)成了兒童的一天，這三者緊密聯(lián)系又相互影響。既往研究表明屏幕時間過多(常表現(xiàn)為屏幕前久坐)與兒童運動能力差和缺乏運動有關(guān)，尤其是長時間接觸電子設(shè)備的兒童[51]。另外不運動、睡前屏幕接觸時間是睡眠障礙的常見危險因素[52]。隔離對其三者是一個綜合性的影響，其彼此間也有累積和協(xié)同作用。

例如此次疫情隔離期間，智利[16]、美國[23]、加拿大[26]、西班牙[26]等國家均對各自國內(nèi)兒童全天活動進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)隔離導致兒童身體活動減少，久坐時間增加，睡眠時間延長。其中發(fā)現(xiàn)女孩子、年齡較大的孩子在身體活動、久坐時間等發(fā)生健康問題的風險更大[23]。而兒童居住區(qū)域活動的范圍也與之相關(guān)，如Aguilar-Farias N等[16]發(fā)現(xiàn)對于在家里有玩?？臻g并且生活在農(nóng)村地區(qū)的學步兒童和學齡前兒童，大流行限制對他們的體育活動水平、屏幕接觸時間和睡眠質(zhì)量的影響較?。欢幼≡诠⒅械膬和淖兓^大?？刂撇《緜鞑r隔離是必要的，但我們需要警惕隔離所帶來的短期生活方式改變對兒童根深蒂固的生活習慣的影響。因為兒童時期的健康行為模式很可能會持續(xù)到成年時期，從而導致多種不良健康狀況(如體質(zhì)量超標/肥胖，Ⅱ型糖尿病、代謝綜合征等)的風險增加[53]。故在疫情常態(tài)化的未來，我們需要采取措施以增加兒童的身體活動，減少久坐行為，限制屏幕接觸時間，保障良好的睡眠。

COVID-19疫情所導致的隔離對兒童全天生活方式帶來重大影響，隔離期間兒童身體活動時間減少，久坐行為增多(尤其是屏幕前久坐時間)，睡眠模式改變及睡眠問題增加，這三者相互聯(lián)系和影響，并且這些短期行為改變可能持續(xù)到后期甚至成年，對兒童的健康產(chǎn)生負面影響。因此，在疫情常態(tài)化的時期，或是未來需要隔離的類似情況，我們需要從家庭層面、公共衛(wèi)生政策方面采取積極的措施，以維護兒童的健康。