程東瑞，呂鏜烽，文吉秋，劉 斌，陳勁松

0 引 言

作為被人類新認(rèn)知的新型冠狀病毒，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)憑借超強的傳染性已經(jīng)造成全球范圍流行[1]。SARS-CoV-2的致病機理和易感因素目前尚未明確。免疫功能在傳染性疾病致病過程中具有重要作用，而腎移植患者術(shù)后需要長期服用免疫抑制劑，免疫力處于抑制狀態(tài)，該類患者感染SARS-CoV-2后臨床表現(xiàn)不同于其他人群。目前，對于腎移植患者感染SARS-CoV-2后的臨床表現(xiàn)及治療策略鮮有報道。自2020年2月2日運行以來，我院先后接診2例腎移植術(shù)后感染SARS-CoV-2患者?，F(xiàn)就其臨床表現(xiàn)及診治過程進行討論。

1 病例資料

病例1：男，48歲，主訴“間斷發(fā)熱伴乏力13 d”入院?；颊哂?020年1月28日無明顯誘因出現(xiàn)乏力及發(fā)熱，體溫約37.5 ℃，偶有胸悶，無寒戰(zhàn)、咳嗽、喘息、全身肌肉疼痛等不適?；颊叻謩e于1月29日和2月4日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT未見異常。2月6日胸部CT提示：左上葉后段及雙下肺磨玻璃樣密度影，考慮肺炎。鼻腔黏膜拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，遂停用免疫抑制劑，服用莫西沙星治療，2月10日收治入院。2009年患者因腎功能不全接受腎移植手術(shù)，術(shù)后長期服用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松抗排斥治療。同時高血壓服用氨氯地平5 mg/d，纈沙坦膠囊80 mg/d控制血壓。

入院檢查：體溫39 ℃、脈搏95次/min、呼吸20次/min，血壓140/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，不吸氧指脈氧監(jiān)測<93%。血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×109/L、中性粒細(xì)胞比例65.1%、淋巴細(xì)胞比例24.8%、中性粒細(xì)胞計數(shù)2.96×109/L、淋巴細(xì)胞計數(shù)1.12×109/L、血紅蛋白159 g/L、血小板計數(shù)128×109/L、CRP 49.68 mg/L↑、降鈣素原0.07 μg/L↑、血肌酐1.27 mg/dL↑、胱抑素C 1.48 mg/L↑、乳酸脫氫酶198.9 U/L。2月13日胸部CT示：兩肺見片絮狀密度增高影，呈磨玻璃樣改變，以兩下肺為著。入院診斷：①新型冠狀病毒肺炎(重癥)；②腎移植術(shù)后。

患者入院當(dāng)天即出現(xiàn)高熱，體溫39 ℃，伴有呼吸困難，給予消炎痛栓退熱處理。2020年2月11日患者體溫正常，次日患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫38.3 ℃。考慮患者持續(xù)高熱同時依然存在排斥風(fēng)險，即給予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，治療持續(xù)12 d(2月24日改為潑尼松20 mg/d口服，同時加用他克莫司)?；颊?月13日后體溫正常，停用激素后也無發(fā)熱癥狀。期間最高體溫37.3 ℃。2月20日、22日、29日先后3次新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果均為陰性。2月28日患者復(fù)查CT提示雙肺病變較前明顯吸收，同時CRP、降鈣素原均降為正常水平，出院前肌酐0.96 mg/dL，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，并于3月3日出院。出院后加用嗎替麥考酚酯?；颊唠S訪至今無發(fā)熱癥狀，復(fù)查核酸陰性，腎功能穩(wěn)定?；颊咧委熃?jīng)過及指標(biāo)變化見圖1。

圖 1 病例1治療經(jīng)過及指標(biāo)變化

病例2：女，65歲，主訴發(fā)熱9 d，咳嗽、咳痰胸悶4 d?；颊邿o誘因于2020年1月31日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃。2月3日接受鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測提示陽性；2月4日開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有胸悶、感乏力、肌肉酸痛，無明顯咽痛、頭痛不適。患者胸部CT提示雙肺感染，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予阿比多爾、莫西沙星等藥物治療。2月8日收治入本院。

患者于2011年2月8日因慢性腎功能不全行腎移植術(shù)，術(shù)后移植腎功能穩(wěn)定，長期服用他克莫司、嗎替麥考酚酯、強的松抗排斥治療。

入院檢查：體溫37.3 ℃、脈搏77次/min、呼吸22次/min、血壓 129/82 mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞4.7×109/L、中性粒細(xì)胞比例77.5%、淋巴細(xì)胞比例15.3%、中性粒細(xì)胞計數(shù)3.64×109/L、淋巴細(xì)胞計數(shù)0.72×109/L、血紅蛋白117g/L、血小板計數(shù)171×109/L、CRP40.14↑、血肌酐0.63mg/dL、胱抑素C 1.05、α羥丁酸脫氫酶222.1↑，乳酸脫氫酶256.3↑；不吸氧情況下指脈氧83%，鼻導(dǎo)管吸氧指脈氧>93%。入院診斷：①新型冠狀病毒肺炎(重癥)；②腎移植術(shù)后。患者于2月1日在其移植隨訪醫(yī)師的指導(dǎo)下停用免疫抑制，入院評估患者不吸氧情況下指脈氧83%，診斷為新型冠狀病毒肺炎(重型)。入院后給予氧療+藥物治療。氧療方面：2月8日至9日高流量給氧40 L/min，10日評估病情加重，活動后胸悶癥狀明顯，改為無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸(40 L/min、50%吸氧濃度)。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸下患者脈氧保持穩(wěn)定。18至23日開始改為經(jīng)鼻高流量吸氧(30 L/min、35%)，患者2月24日起鼻導(dǎo)管吸氧，脈氧維持在98%左右。藥物治療方面：患者2月1日住院前即停用免疫抑制劑，13至23日考慮患者病情進展快，呼吸困難，同時為防止排斥反應(yīng)給予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，1/d；2月14至22日給予人免疫球蛋白5 g/d靜脈滴注。2月24日開始停用甲潑尼龍，給予潑尼松25 mg/d。此后每4～5天潑尼松減量5 mg。2月24日后患者開始加用他克莫司?；颊呷朐汉笞?月29日起因病情好轉(zhuǎn),CRP、降鈣素原均降至正常水平，核酸檢測共8次，其中3次陽性、5次陰性，患者3月16日、18日連續(xù)2次陰性后于3月20日出院?；颊咧委熃?jīng)過及指標(biāo)變化見圖2。

圖 2 病例2治療經(jīng)過及指標(biāo)變化

2 討 論

SARS-CoV-2為RNA病毒屬于冠狀病毒的一種，目前已知的可以造成人類疾病的冠狀病毒共7種。除致病力弱的4種外，其余3種冠狀病毒SARS-CoV、EMRS和SARS-CoV-2本世紀(jì)以來已經(jīng)造成了3次大型傳播[2]。這3種冠狀病毒均可造成急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory dysfunction syndrome，ARDS)，而SARS-CoV-2和SARS-CoV基因序列相似度更高。SARS-CoV在2003年的流行導(dǎo)致8000余例感染，近800例死亡；MERS雖然病死率達到30%，但主要在中東地區(qū)爆發(fā)為主[3]。SARS-CoV和MERS有關(guān)腎移植患者感染的報道極少，僅2003年香港的報道提及1例高齡腎移植患者感染SARS后死亡[4]。

呼吸內(nèi)科呂鏜烽主任醫(yī)師：研究表明，感染SARS-CoV-2臨床表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主，如發(fā)熱(82.0%～98.6%)、干咳(59.4%～83.0%)、呼吸困難(31%～55%)、肌肉酸痛(11%～44%)，其中發(fā)熱是最為常見的癥狀，且至少超過1/3的患者發(fā)熱體溫超過39 ℃，且體溫超過39 ℃的患者轉(zhuǎn)為重癥的概率更高[5-7]。本文報道的2例腎移植患者均有發(fā)熱、干咳、乏力的臨床表現(xiàn)，且發(fā)熱體溫超過39 ℃，最終臨床符合重癥標(biāo)準(zhǔn)。男性患者在起病后13 d出現(xiàn)呼吸困難癥狀；而女性患者進展更為迅速，起病5 d即出現(xiàn)呼吸困難癥狀。女性患者肺部病變也更為嚴(yán)重，一度需要無創(chuàng)呼吸機維持脈氧。有研究表明，SARS-CoV-2感染患者平均起病后5 d即可出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，而發(fā)展到ARDS僅需平均8 d時間[6]。同時發(fā)展到呼吸困難的時間越短，臨床病情越重。這些特點在移植患者都得到體現(xiàn)。

腎臟科程東瑞主任醫(yī)師：SARS-CoV-2感染患者胸部CT呈現(xiàn)明顯的病毒性肺炎改變，以雙下肺為主。這些特點在本文涉及2例腎移植患者中均有體現(xiàn)。前期研究表明，SARS-CoV-2感染患者血常規(guī)呈現(xiàn)典型病毒感染特征，入院時平均白細(xì)胞4.5×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)隨著病程進展逐漸減低，死亡患者淋巴細(xì)胞計數(shù)下降更為明顯[6]。這2例患者入院時白細(xì)胞水平偏低，病程中白細(xì)胞呈現(xiàn)上升趨勢，可能與激素的使用有關(guān)。這2例患者淋巴細(xì)胞計數(shù)隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)而明顯升高，出院時淋巴細(xì)胞計數(shù)分別是入院時2.16倍和3.76倍。提示免疫力恢復(fù)在SARS-CoV-2感染治療過程中的重要作用。這2例腎移植感染患者在疾病診療整個過程中并未觀察到明顯移植腎損害。病例1在發(fā)熱39 ℃時尿蛋白1+，肌酐偏高，體溫控制良好復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血肌酐也恢復(fù)正常水平。在SARS-CoV-2感染患者中，腎并不是主要的受累器官。既往研究也表明AKI的發(fā)生率約3%[5-6]。

目前尚無針對SARS-CoV-2的特效藥物。雖然感染患者中大部分癥狀輕微，可自愈，但仍有部分會轉(zhuǎn)為重癥和危重癥。對于SARS-CoV-2危重癥患者而言，病死率最高可高達61%[8]。預(yù)防SARS-CoV-2感染患者進入到危重癥成為治療的關(guān)鍵，故早期干預(yù)非常重要。腎移植患者長期服用免疫抑制劑，處于免疫抑制狀態(tài)，感染初期及時停用免疫抑制劑對于恢復(fù)患者免疫力，降低轉(zhuǎn)為危重癥風(fēng)險起到積極作用。2003年SARS感染患者中曾大量使用激素；但彼時激素用量偏大，療程很長，也帶來副作用引起爭議[9]。在SARS-CoV-2治療中激素也被廣泛使用。有研究表明，約1/3的SARS-CoV-2感染患者救治過程中使用激素[10]。這2例移植患者治療中均給予小劑量激素(40 mg)沖擊治療。我們認(rèn)為小劑量激素沖擊治療對于減輕炎癥反應(yīng)、促進肺部病變吸收都很有益處。對于SARS-CoV-2感染患者出現(xiàn)呼吸困難贏及早給予氧療。由于SARS-CoV-2感染肺部病變進展迅速，氧療須要及早進行。