許永春，許毓靈，余 濤，歐陽(yáng)曉春，唐 敏，王 霄，洪原城

0 引 言

新型冠狀病毒肺炎患者大多數(shù)預(yù)后良好，但有部分患者發(fā)病后短期出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)等。早期識(shí)別此類患者并盡早干預(yù)，對(duì)降低患者病死率有重要意義[1-2]。血清清蛋白、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)均由肝合成，是反映全身炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。重癥感染患者易發(fā)生低蛋白血癥，同時(shí)CRP會(huì)持續(xù)升高。本研究回顧性分析火神山醫(yī)院收治的新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征，血清清蛋白、CRP的變化與相關(guān)性，以及與臨床分型的關(guān)系，探討兩者聯(lián)合檢測(cè)用于評(píng)估新型冠狀病毒肺炎患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后，指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析武漢火神山醫(yī)院2020年2月3日-2020年3月10日收治的139例新型冠狀病毒肺炎住院病例。其中，男74例(53.2%)、女65例(46.8%)，年齡 11～89歲，平均(57.3±12.7)歲。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》確定納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；②血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽(yáng)性；③血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍以上升高。排除慢性肝病、惡性腫瘤等消耗性基礎(chǔ)疾病患者。

1.2臨床分型納入患者根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》進(jìn)行分類。輕型，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；重型，成人符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);危重型，符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。139例患者按照臨床分型標(biāo)準(zhǔn)普通型組97例、重型組35例、危重型組7例。

2 結(jié) 果

2.1 血清清蛋白與血清CRP水平的變化以及與臨床分型的關(guān)系危重及重型患者血清清蛋白水平顯著低于普通型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；危重型與重型患者相比，血清清蛋白水平顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。危重及重型患者CRP水平顯著高于普通型(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；危重型患者血清C反應(yīng)蛋白水平顯著高于重型患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2血清清蛋白與血清C反應(yīng)蛋白相關(guān)性分析對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者血清清蛋白水平和CRP水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.618，P<0.05)。

2.3血清清蛋白與CRP對(duì)重型、危重型的診斷效能血清清蛋白以35.4 mg/L為截點(diǎn)值，其判斷重型、危重型的AUC為0.923。CRP以18.8 mg/L為截點(diǎn)值，其判斷重型、危重型AUC為0.954，兩者均具有較高診斷效能。見(jiàn)圖1，表2。

表 1 新冠肺炎患者血清清蛋白、血清C反應(yīng)蛋白水平與臨床分型的關(guān)系

表 2 血清清蛋白、C反應(yīng)蛋白對(duì)重型、危重型患者的評(píng)估價(jià)值

圖 1 血清清蛋白、C反應(yīng)蛋白對(duì)重型、危重型患者預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討 論

本研究病例對(duì)象均為武漢地區(qū)居民，其中大于50歲的102例(73.4%)，多數(shù)患者患有高血壓、糖尿病、心腦血管等基礎(chǔ)疾病，這些年齡大和合并有基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)因素。進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療的患者年齡均大于60歲[4]。新型冠狀病毒肺炎感染主要為肺部，病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液性滲出，嚴(yán)重者出現(xiàn)的肺泡上皮脫落和肺透明膜形成?？梢l(fā)炎癥風(fēng)暴,進(jìn)一步進(jìn)展為呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡[3-5]。臨床救治實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)新冠肺炎患者起病初期為輕癥，但隨后進(jìn)展成重癥、危重癥甚至死亡。因此病情預(yù)判評(píng)估顯得尤為重要。早期識(shí)別這類患者，盡早給予呼吸機(jī)高流量給氧、機(jī)械通氣，加強(qiáng)綜合治療措施，對(duì)降低死亡率有很大的意義。由于目前暫無(wú)成熟的評(píng)分系統(tǒng)，未能動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)病情，常用淋巴細(xì)胞、IL-6、CRP、乳酸以及檢查肺部病變監(jiān)測(cè)病情，故仍需要尋找更多準(zhǔn)確預(yù)警監(jiān)測(cè)病情的血清學(xué)指標(biāo)。

重癥感染患者易發(fā)生低清蛋白血癥，且多在感染后期發(fā)生，與清蛋白合成減少，分解增加有關(guān)。血清清蛋白在感染急性期迅速減少，反映了全身炎癥反應(yīng)的程度，是預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)，在危重癥中應(yīng)用廣泛[6]。其發(fā)生的主要原因?yàn)椋哼M(jìn)食減少，應(yīng)激時(shí)肝臟合成清蛋白的氨基酸原料不足，合成減少；清蛋白半衰期明顯縮短，分解速率顯著增加。小分子蛋白從血管內(nèi)分布到血管外的速率也明顯增高。重癥新型冠狀病毒肺炎患者早期大多出現(xiàn)較嚴(yán)重的低清蛋白血癥。本研究發(fā)現(xiàn)普通型、重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者血清清蛋白水平依次明顯降低。危重型及重型患者血清清蛋白水平顯著低于普通型,而危重型與重型患者相比，血清清蛋白水平顯著減低。低清蛋白血癥的發(fā)生會(huì)加重感染，因此，重視重癥新型冠狀病毒肺炎患者低清蛋白血癥，對(duì)預(yù)測(cè)評(píng)估病情，降低病死率有重要意義。

細(xì)胞因子炎癥風(fēng)暴,是新型冠狀病毒肺炎病情進(jìn)一步進(jìn)展惡化的重要原因，臨床常通過(guò)用檢測(cè)血清CRP來(lái)判斷炎癥反應(yīng)程度[7]。CRP是一種由肝合成，能與肺炎雙球菌C多糖體起反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在各種炎癥、感染、組織損傷等疾病中反應(yīng)蛋白迅速升高，且升高程度與炎癥、組織損傷的程度呈正相關(guān)。有報(bào)道聯(lián)合檢測(cè)血清清蛋白和血清CRP，預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎住院患者28天死亡率；在臨床預(yù)測(cè)中東呼吸綜合征冠狀病毒感染死亡率隊(duì)列研究中，血清清蛋白也有很大運(yùn)用價(jià)值[8-9]。本研究對(duì)血清清蛋白和血清CRP的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者在評(píng)估新型冠狀病毒肺炎疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)病情進(jìn)展上，具有良好的一致性。炎癥風(fēng)暴的發(fā)生和嚴(yán)重的低清蛋白血癥預(yù)示著新型冠狀病毒性肺炎重癥化趨勢(shì)。

研究認(rèn)為新型冠狀病毒更易感染合并慢性基礎(chǔ)疾病的老年人，老齡患者和合并慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后更差[1-2，4]。老年器官功能、機(jī)體免疫力等明顯下降，肺組織彈性變?nèi)?，明顯降低了呼吸及咳嗽能力，免疫系統(tǒng)對(duì)病毒細(xì)菌的抵抗能力下降，并且老齡患者多并發(fā)心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病，會(huì)加重病情發(fā)展，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此在病情評(píng)估中還要考慮年齡、有無(wú)合并基礎(chǔ)疾病等因素綜合分析。

由于血清清蛋白、血清CRP水平與新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)重程度具有良好的關(guān)聯(lián)，兩者聯(lián)合檢測(cè)并結(jié)合患者綜合因素對(duì)新型冠狀病毒肺炎危重癥患者急性期的病情預(yù)估、治療效果觀察、疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)具有重要臨床意義。